Двигательная реабилитация средствами Бобат-терапии детей со спастической диплегией.

8).Рис. 8 Динамика среднего угла разгибания в коленном суставе у детей контрольной группы после применения программы двигательной реабилитацииСледовательно, полученные данные можно расценивать как свидетельство недостаточной эффективности стандартной программы реабилитации с точки зрения ее влияния на объем движений в суставах.Представляет интерес сравнительный анализ результатов реабилитации с использованием разных схем. При сопоставлении динамики среднего угла сгибания в голеностопном суставе было отмечено, что после проведения курса реабилитации в опытной группе он был достоверно больше, чем в контроле (154,38±5,18° и 148,75±4,13° соответственно, р<0,05). Средний угол разгибания в голеностопном суставе в опытной группе после завершения программы реабилитации был, напротив, достоверно меньше по сравнению с контролем (90,63±3,21° и 107,50±4,26° соответственно, р<0,05). Полученные данные наглядно представлены на рисунке 9. Из данных, представленных на диаграмме, следует, что после завершения курса двигательной реабилитации средствами Бобат-терапии средний объем движений в голеностопном суставе приблизился к норме, тогда как традиционная методика двигательной реабилитации не продемонстрировала подобного эффекта.Рис. 9 Сравнительный анализ объема движений в голеностопном суставе после завершения курса двигательной реабилитации в опытной и контрольной группахПри сравнительном анализе объема движений в коленном суставе в зависимости от использованной программы двигательной реабилитации было отмечено, что средний угол сгибания в опытной группе был достоверно меньше, чем в контроле (89,38±8,19° и 102,5±7,22° соответственно, р<0,05). Средний угол разгибания у детей опытной группы был, напротив, достоверно больше и составил 166,25±0,85°, тогда как в контроле – 158,13±1,55° (р<0,05). Более того, при сравнении полученных данных с нормой было отмечено, что в опытной группе средний угол разгибания приближается к нормативным значениям (рис. 10).Рис. 10 Сравнительный анализ объема движений в коленном суставе после завершения курса двигательной реабилитации в опытной и контрольной группахТаким образом, изучение динамики объема движений в коленном и голеностопном суставах в зависимости от использованной программы двигательной реабилитации позволило установить преимущества реабилитации средствами Бобат-терапии. Под ее влиянием у детей опытной группы объем движения в указанных суставах достоверно изменялся.приближаясь к нормальным значениям. В то же время, применение стандартного курса двигательной реабилитации вызывало лишь незначительные изменения объема движений в суставах, которые находились в пределах статистически колебаний. Сравнительный анализ полученных результатов в группах исследования и сопоставление их с нормой также позволило выявить преимущества программы с использованием средств Бобат-терапии перед традиционным курсом двигательной реабилитации.4.2 Влияние различных методик двигательной реабилитации на навыки самообслуживания у детей со спастической диплегиейПри изучении навыков самообслуживания у детей опытной группы было отмечено, чтоизначально средний балл по всем шкалам теста находился в пределах 3,4-5,0 (таблица 5, приложение 6). После проведения курса реабилитации средствами Бобат-терапии отмечалось увеличение среднего балла по каждому навыку, причем по некоторым из них различия достигали статистически достоверных величин. На рисунке 11 представлена динамика навыков самообслуживания, обобщенная по шкалам. Из данных диаграммы следует, что по шкалам «Одевание» и «Прием пищи» средний суммарный балл в результате проведенных мероприятий двигательной реабилитации достоверно увеличился. По остальным шкалам различия носили лишь характер тенденции, не достигая значимого уровня.Средний суммарный балл по тесту самообслуживания также достоверно увеличился после курса двигательной реабилитации – с 32,2 до 37,5 (р<0,05).Рис. 11 Динамика среднего суммарного балла по шкалам теста самообслуживания у детей опытной группы в результате проведенного курса реабилитацииПримечание: * - различия со значениями до начала реабилитации статистически достоверны (р<0,05).При изучении динамики навыков самообслуживания у детей контрольной группы было выявлено, что до начала мероприятий двигательной реабилитации средний балл по всем шкалам находился на довольно низком уровне и не превышал 4,9. После завершения курса реабилитации средний балл по каждой шкале увеличился, но различия с первоначальными значениями были статистически недостоверны (рис. 12).Рис. 12 Динамика среднего суммарного балла по шкалам теста самообслуживания у детей контрольной группы в результате проведенного курса реабилитацииТакже недостоверно было в контрольной группе и различие среднего суммарного балла по тесту в результате двигательной реабилитации – он возрос с 32,1 лишь до34,8 (р>0,05).При сравнительном анализе данных групп исследования было выявлено, что до начала двигательной реабилитации средние баллы по всем шкалам теста самообслуживания между группами достоверно не различались. Однако, в результате проведенных реабилитационных мероприятий появились значимые различия (рис. 13).Рис. 13 Сравнительный анализ динамики навыков самообслуживания у детей с ДЦП в зависимости от вида двигательной реабилитацииПримечание: * - различия со значениями до начала реабилитации статистически достоверны (р<0,05).Из данных, представленных на диаграмме, следует, что у детей опытной группы, по сравнению с контролем, в результате проведенной реабилитации были достоверно лучше развиты навыки одевания и умывания. Кроме того, средний суммарный балл по тесту в опытной группе был достоверно выше по сравнению с контролем. Полученные данные можно расценивать как свидетельство более высокой эффективности программы реабилитации детей со спастической диплегией средствами Бобат-терапии по сравнению с традиционной программой двигательной реабилитации.Таким образом, изучение динамики навыков самообслуживания у детей со спастической диплегией при использовании разных программ двигательной реабилитации позволило установить, что включение в программу средств Бобат-терапии позволяет достоверно улучшить развитие таких навыков самообслуживания как одевание и прием пищи. В то же время, применение традиционной программы реабилитации не привело к достоверному улучшению ни одного из анализируемых навыков. Сравнительный анализ полученных результатов в группах исследования позволил выявить преимущества программы с использованием средств Бобат-терапии перед традиционной программой по таким навыкам как одевание и умывание, а также по среднему суммарному баллу.ВЫВОДЫНа основании изучения современной научно-методической литературы можно сделать вывод, что в настоящее время в восстановлении двигательных возможностей детей дошкольного и младшего школьного возраста с диагнозом ДЦП используются многочисленные и разнообразные средства, методы и методики двигательной реабилитации. Однако, методический и исследовательский материал по применению Бобат-терапии у детей со спастической диплегией практически отсутствует.Двигательные возможности детей со спастической диплегией по результатам педагогического наблюдения характеризуются ограниченностью. Это обусловлено одновременным поражением нескольких суставов у большинства пациентов (как правило, коленного, голеностопного и тазобедренного), нарушением мышечного тонуса. В результате происходит нарушение движений, координации и равновесия, ограничивается способность к самостоятельной ходьбе, затруднено самообслуживание.Разработанная программа двигательной реабилитации детей со спастической диплегией включает средства Бобат-терапии, направленные на тренировку опоры на верхние и нижние конечности, укрепление мышц плечевого пояса и пояса нижних конечностей, а также мышц спины, совершенствование координации и равновесия, облегчение движения в суставах, разработку попеременного движения конечностей, преодоление патологических синергизмов и, в конечном итоге – формирование самостоятельной ходьбы.По результатам оценки в ходе педагогического эксперимента разработанной программы по сравнению с традиционной программой двигательной реабилитации было выявлено преимущество программы, включающей средства Бобат-терапии. Это проявилось в достоверном увеличении объема движения в голеностопном и коленном суставах а также улучшении навыков самообслуживания.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫАминова, З.М. Научное обоснование системы комплексной медико-психосоциальной реабилитации детей-инвалидов вследствии детского церебрального паралича: автореф. дисс…докт.мед.наук / З.М. Аминова. – М., 2009. – 43 с.Бадалян, Л.О, Детские церебральные параличи / Л.О. Бадалян, Л.Т. Журба, О.В. Тимонина. – Киев, 1988. – 328 с.Баранов, А.А. Профилактические основы развития приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в интересах детей / A.A. Баранов, В.Р. Кучма // Здравоохранение Российской Федерации. – 2008. – №1. – С. 10-11.Бобат, Б. Методы восстановительного лечения / Б. Бобат, К. Бобат. – Лондон, 1967. – 211 с.Бубнова, Е.В. Социальные проблемы семей, имеющих подростков-инвалидов / Е.В. Бубнова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2008. – №6. – С. 12-15.Детские церебральные параличи // Спортивная медицина: Учеб.для студ. высш. учеб. заведений / под общей ред. В.И. Дубровского. – М., 2002. – с. 425-426.Камаев, И.А. Ребёнок-инвалид: организация медико-социального обеспечения / И.А. Камаев., М.А. Позднякова. — Н. Новгород., 2004. — 247с.Качесов, В. А. Основы интенсивной реабилитации ДЦП / В.А. Качесов – М.: Медицина, 2001. – с. 147-159.Кириенко, Е.В. Актуальные вопросы формирования индивидуальной программы реабилитации для инвалидов в Москве / Е.В. Кириенко, М.А. Шкурко // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2007. – №2. -С. 12-15.Мартынюк, В.Ю. Бобат-терапия — это образ жизни / В.Ю. мартынюк, Л.П. Яковлева // Жизнь с ДП. Проблемы и решения. – 2012. – №13. – С. 8-10Никитина, М.Н. Детский церебральный паралич. / М.Н. Никитина. – М., 1999. – с. 246-251Осмоловский, С.В. Совершенствование организации и технологий реабилитации детей-инвалидов: Автореф. дисс…канд.мед.наук/ С.В. Осмоловский. – Владивосток, 2009. – 20 с.Семенова, К.А. Клиника и реабилитационная терапия ДЦП / К.А. Семенова, Е.М. Мастюкова, К.Н. Смуглин. – М., 1972. – 217 с.Стародубов, В.И. Концепция федерального атласа «Региональные факторы и особенности состояния здоровья детского населения Российской Федерации» / В.И. Стародубов, A.A. Баранов, В.Ю. Альбицкий // Педиатрия. – 2005. – №1. – С. 10-13Степаненкова, Э.Я. Теория и методика физического воспитания и развития ребенка / Э.Я. Степаненкова. – М., 2001. – 218 с.Физическая реабилитация: Учебник. / Под ред. проф. С.Н. Попова. – Ростов-на-Дону, 2005. – 603 с.Финни, Н.Р. Ребенок с церебральным параличом: Помощь, уход, развитие: Книга для родителей / Н.Р. Финни. — М., 2001. — 336 с.Ходос, Х.Г. Нервные болезни: Учеб.для студ. высш. учеб. заведений / Х.Г. Ходос. – М., 2001. – 178 с.Холодов, Ж.К. Теория и методика физического воспитания / Ж.К. Холодов. – М., 2000. – 149 с.Хольц, Р. Помощь детям с церебральным параличом / Р. Хольц. — М., 2006. — 336 с.Цукер, М.Б. Клиническая невропатология детского возраста / М.Б. Цукер. – М., 2006. – 315 с.Цыбульников, Н.Д. К вопросу этиологии эпилепсии и гиперкинезов у больных детским церебральным параличом / Н.Д. Цыбульников, А.С. Матвеев // Научн. труды Омского мед.института. – 2004. – №116. – с. 48-49.Частные методики адаптивной физической культуры: Учебное пособие /Под ред. Л.В. Шапковой. — М., 2003. — 464 с.ПРИЛОЖЕНИЯПриложение 1Программа двигательной реабилитации детей со спастической диплегией средствами Бобат-терапии1.Тренировкаопоры на верхние конечности. Поднимание туловища ребенка за плечи в положении, показанном на рисунке,а затем легкое «бросание» вертикально вниз в направлении выставленных рук ребенка. Упражнение провоцирует охранительный рефлекс выпрямления этих конечностей в локтевых суставах и выпрямления шеи как реакции, предохраняющей голову от столкновения с полом.2. Запечатление охранного выпрямления плеч.Качение ребенка вперед по.шару с завершением этого движения довольно внезапным «бросанием» в направлении опоры на руки, как показано на рисунке.Броски и подталкивания с целью вызвать рефлекторную опору на верхние конечности можно выполняются в любой петиции, в том числе на коленях, — с целью достижения положения на четвереньках, в дальнейшем – стоя (с целью достижения поддержки на наклонной, вертикальной или горизонтальной плоскости).3.После достижения опоры на руки, проводится манипулирование телом ребенка с удержанием его за область тазового пояса и с опорой; ладонями на шар, как показано на рисунке. Упражнение совершенствует поддержку и укрепляет мышцы спины, плечевого пояса, головы и рук (посредством реакции равновесия).4.Запечатление способности усаживаться боком (реакция выпрямления) с использованием, активной поддержки на верхних конечностях. Помощь прилагается плечевому поясу и придает правильное направление движению. При этом типе движения оси плечевого и тазового поясов непараллельны. В дальнейшем это создает важный навык, необходимый при всех попеременных движениях. Движение усаживания, следует осуществлять так, чтобы руки ребенка не теряли контакта с поверхностью и чтобы ребенок сдвигал их самостоятельно.5.Запечатление способностиприходить в положение сидя боком с активной опорой на руки и с подъемом головы и туловища до вертикального положения – достигается соответствующим манипулированием телом ребенка, лежащего на шаре на животе, как показано на рисунке. В этом случае, кроме реакции выпрямления, пользуются рефлексами равновесия.6.Приведение ребенка в положение на четвереньках путем качения шара с лежащим на нем в положении на животе ребенком вперед, с поддерживанием его голеней в неподвижном по отношении к шару положении.7. Достижение поворота туловища и опоры на предплечья из положения лежа на спине, с последующим переходом к опоре на ладонь и, наконец, в положение сидя без опоры. Установка ребенка производится в позиции, показанной на рисунке. В упражнениях объединяются элементы реакций выпрямления и равновесия.8.Совершенствования положения сидя и укрепления связанных с его поддержанием мышечных групп – достигается путем качение шара в разных направлениях с небольшим объемом движения при фиксации больного на нем с помощью бедренного ремня. Упражнение вызывает наклоны и выпрямления туловища в соответствии с реакциями равновесия.9.Облегчения движения отведения бедра путем воздействия на плечевой пояс. Наклон оси плеч путем подъема правого плеча и растяжения мышц правой стороны туловища высвобождает рефлекторное отведение правой ноги (в реакции выпрямления).10.Облегчение шага в сторону нижней конечности — из положения на обоих коленях в положение на одном колене. Производится поворот плечевого пояса, как изображено на рисунке, когда левое плечо выталкивается вперед и несколько вверх по отношению к правому. Выталкивание плечевого пояса вперед, производимое лицом, выполняющим упражнение с ребенком, таким образом, чтобы нагрузить шагнувшую ногу, облегчает переход больному из положения на одном колене в положение стоя (оба указанных действия основаны на реакции выпрямления).11.Запечатление навыка вставания через положение на корточках. При этом нужно следить за соответствующим наклоном туловища вперед и за нагрузкой на всю стопу. 12.Обеспечение позиции обратного выпрямительного синергизма нижних конечностей (распрямление коленных суставов с отведением и наружным вращением бедра и тыльным сгибанием стопы). Способствует формированию способности стоять с опорой на широкую базу. 13.Преодоление выпрямительного патологического синергизма, а также сгибательного с помощью позиции сидя с расставленными ногами.14.Самостоятельное удерживание ребенком конечности в положении отведения и наружного вращения при тыльном сгибании стоп.15.Разработка попеременного движения нижних конечностей. Производится с приложением помощи к плечевому поясу– поднятие и выдвижение вперед плеча. Блокирование локтевых суставов позволяет удерживать голову поднятой и оперировать плечевым поясом. 16. Хождение с шестами – сначала осуществляется с помощью методиста, который удерживает эти шесты и помогает ребенку попеременно двигать конечностями при перемещении.17. Хождение с опорой на шар —этап формирования самостоятельного хождения, поскольку нестабильная опора создает условия для совершенствования чувства равновесия у ребенка в положении стоя.Приложение 2Таблица 1Характеристика детей опытной группыФамилия, имявозрастДиагноз осн.Состояние суставов, мышц.Движения, координацияСамообслуживание Сопут.заб.НПРРоманенко Дина8 летДЦП, спастическая диплегия. Плоско-вальгусные стопы. Рекурвацияк/с, нарушены движения в г/сХодит самостоятельно (походка нарушена), нарушена координацияПолное Наруш-е осанки в 2 плоскостях, миопия легкой ст.По возрастуЮсупова Зухра8 летДЦП, спастическая диплегия.Ограничена ротацияя в т/б/с (10°). Повышен тонус в сгибателях, приводящих м-цахХодит самостоятельно (походка нарушена),Полное Сколиотическая деформация, косоглазиеПо возрастуИванов Арсений6 летДЦП, спастическая диплегия. Контрактуры суставов нижних конечностейСгибательные контрактуры в г/с, к/с под углом 155°, в т/б/с под углом 155°. Ограничение разведения в т/б/с, отведения до 20°. Незначительные ограничения в к/с до 160°Ходит с поддержкой, нарушение равновесия и координации. Плохо захватывает и удерживает предметыЧастичноеКифоз гр. отд. позвоночника. Гидроцефалия. Миопия легкой степениНебольшое отставаниеКотов Миша6 летДЦП, спастическая диплегия. Эквино-плосковальгусная деформация стопПоходка неуверенная, нарушение равновесия и координацииЧастичноеНарушение осанки в сагиттальной плоскостиЗПРПриложение 3Таблица 2Объем движений в суставах у детей опытной группыФамилия, имяМарт-2013 Май-2013 Сентябрь-2013сгибаниеразгибаниесгибаниеразгибаниесгибаниеразгибаниеКотов МишаSг/н 150°Sг/н 120°Sг/н 155°Sг/н 115°Sг/н 165°Sг/н 115°Dг/н 145°Dг/н 90°Dг/н 150°Dг/н 85°Dг/н 160°Dг/н 85°Sк/с 65°Sк/с 160°Sк/с 60°Sк/с 165°Sк/с 60°Sк/с 170°Dк/с 60°Dк/с 150°Dк/с 50°Dк/с 160°Dк/с 50°Dк/с 165°Юсупова ЗухраSг/н 130°Sг/н 105°Sг/н 140°Sг/н 100°Sг/н 150°Sг/н 90°Dг/н 130°Dг/н 100°Dг/н 135°Dг/н 95°Dг/н 140°Dг/н 95°Sк/с 130°Sк/с 160°Sк/с 120°Sк/с 165°Sк/с 100°Sк/с 165°Dк/с 150°Dк/с 165°Dк/с 140°Dк/с 165°Dк/с 125°Dк/с 170°Иванов АрсенийSг/н 155°Sг/н 90°Sг/н 160°Sг/н 85°Sг/н 160°Sг/н 85°Dг/н 150°Dг/н 100°Dг/н 150°Dг/н 90°Dг/н 155°Dг/н 90°Sк/с 155°Sк/с 150°Sк/с 145°Sк/с 155°Sк/с 130°Sк/с 165°Dк/с 140°Dк/с 145°Dк/с 130°Dк/с 150°Dк/с 125°Dк/с 160°Романенко ДинаSг/н 145°Sг/н 90°Sг/н 155°Sг/н 80°Sг/н 160°Sг/н 80°Dг/н 130°Dг/н 100°Dг/н 140°Dг/н 95°Dг/н 145°Dг/н 85°Sк/с 70°Sк/с 150°Sк/с 65°Sк/с 160°Sк/с 55°Sк/с 165°Dк/с 85°Dк/с 160°Dк/с 80°Dк/с 165°Dк/с 70°Dк/с 170°Приложение 4Таблица 3Характеристика детей контрольной группыФамилия, имявозрастДиагноз осн.Состояние суставов, мышц.Движения, координацияСамообслуживание Сопут.заб.НПРПотапова Катя6 летДЦП, спастическая диплегияСгибательные контрактуры к/сСамостоятельно ползает, сидит, стоит с поддержкойЧастичное Нарушение осанки во фронт.плоскости. Бр. астма в стадии ремиссииЗПМРВобникова Настя6 летДЦП, спастическая диплегияПлоско-вальгусные стопы. Сгибательно-приводящие контрактуры в т/б/спод углом 150°, отведение в т/б/с 25°. Уплощение внутреннего свода стопХодит самостоятельно, походка спастичная. Нарушение координации и равновесияЧастичное Косоглазие. Снижение слухаЗПРЖуравлев Влад6 летДЦП, спастическая диплегия. Эквино-варусная деформация стоп. Ограничение движений в г/с, к/с, т/б/с. Сгибательно-приводящие контрактуры в т/б/с под углом 150° слева и 160° справа. Отведение в левом т/б/с 20°, в правом – до 30°. Незначительное ограничение разгибания к/с до 160°.Ходит самостоятельно. Походка нарушена.Сохранено Кифоз грудного отд. позвоночника. Миопия легкой степени.По возрастуЕлизаров Иван8 летДЦП, спастическая диплегияПодвывих правого т/б/с. Ограничено отведение т/б/с до 120°. Выраженавнутрення ротация в т/б/с. Повышен тонус сгибателей, пронаторов.Ходит с помощью, но может и самостоятельно. Нарушение равновесия и кординацииСохранено Нарушение осанки в 2 плоскостях. Миопия легкой степениЗПМРПриложение 5Таблица 4Объем движений в суставах у детей контрольной группыФамилия, имяМарт-2013 Сентябрь-2013сгибаниеразгибаниесгибаниеразгибаниеПотапова КатяSг/н 145°Sг/н 110°Sг/н 150°Sг/н 95°Dг/н 145°Dг/н 120°Dг/н 155°Dг/н 105°Sк/с 140°Sк/с 155°Sк/с 135°Sк/с 165°Dк/с 135°Dк/с 150°Dк/с 125°Dк/с 155°Вобникова НастяSг/н 150°Sг/н 130°Sг/н 150°Sг/н 120°Dг/н 140°Dг/н 110°Dг/н 145°Dг/н 100°Sк/с 130°Sк/с 145°Sк/с 125°Sк/с 150°Dк/с 140°Dк/с 150°Dк/с 135°Dк/с 155°Журавлев ВладSг/н 150°Sг/н 130°Sг/н 160°Sг/н 105°Dг/н 140°Dг/н 110°Dг/н 150°Dг/н 125°Sк/с 110°Sк/с 160°Sк/с 100°Sк/с 160°Dк/с 90°Dк/с 150°Dк/с 90°Dк/с 155°Елизаров ИванSг/н 145°Sг/н 110°Sг/н 140°Sг/н 100°Dг/н 140°Dг/н 120°Dг/н 140°Dг/н 110°Sк/с 70°Sк/с 150°Sк/с 60°Sк/с 155°Dк/с 60°Dк/с 160°Dк/с 50°Dк/с 170°Приложение 6Таблица 5Тесты по определению навыков самообслуживания у детей с ДЦПВыполняемое действиеОбщий средний балл за тестыОпытная группаКонтрольная группадопоследопослеРаздеваниеСнимание ботинка3,64,23,64,1Снимание рубашки (блузки)3,94,73,84,1ОдеваниеОдевание рубашки (блузки)3,54,23,54,0Одевание носка3,13,73,43,6Умывание Мытье рук5,15,74,95,1Умывание лица4,24,84,14,4Прием пищиСамостоятельное пользование ложкой4,14,94,14,5Питье из обычной чашки4,75,34,75,0Сумма средних баллов32,237,532,134,8