Психосоматические аспекты метаболического синдрома

Критерии несколько упрощены, так как именно им клиницисты отдают предпочтение в диагностике, считая, что инсулинорезистентность не является постоянно проявляющимся и обязательным фактором [22]. Похоже, до настоящего момента не разработана общая концепция патогенеза,этиологии, разновидностей клинических проявлений метаболического синдрома, также как не существует сейчас единого мнения об основополагающей причине выявленных нарушений обмена. Совместная конференция Американской ассоциации сердца, Национального института сердца, легких и крови и Американской диабетической ассоциации по научным проблемам, связанным с лечением метаболического синдрома (2004), выделила в итоге три потенциальных этиологических фактора МС: резистентность к инсулину, ожирение и изменение жировой ткани, совокупность независимых факторов (сосудистой, печеночной и иммунологической природы), влияющие на развитие специфических компонентов метаболического синдрома [15]. Однако этиопатогенетические моменты на сегодняшний день не достаточно изучены, для полного формулирования обоснованной концепции, о чем было также изложено и констатировано в выводах конференции.Ниже мы приведем сведения, о роли отдельных механизмов развития метаболического синдрома, содержащиеся в научных публикациях. Генетические абберации, то есть изменения, не зависящие от действий пациента, могут приводить к развитию патологии, называемой устойчивостью к инсулину, а также уменьшать запас компенсации нарушений, опосредованных инсулинорезистентностью. Генетически неизбежные факторы риска развития ИР могут заключаться в конституциональных особенностях распределения жировой ткани, массы и состава мышечных волокон, чувствительности к инсулину ферментов жирового и углеводного обмена. На данный момент наиболее всесторонне изучены генетические особенности устойчивости к инсулину и формирования при этом артериальной гипертензии. Примеры обследования гомозиготных близнецов подтверждают наследственный характер устойчивости к инсулину и развитие сахарного диабета II типа, так как у близнецов из одной зиготы сопряженность по этим состояниям достигает рекордной цифры в 90% [44]. Кроме того, эксперименты, проводимые на крысах с генетической гипертензией выявили выраженную ИР миокарда, а также особо грубые нарушения метаболизма кардиомиоцитов. [31]. Результатом замены триптофана на аргинин в 64 позиции является мутация генов инсулиновых рецепторов, так называемых бета3-адренорецепторов,при которой возникает ИР. Дальнейшие исследования подтвердили, что мутация TRG 64 Arg в гене бета3-адренорецепторов играют роль в нарушении чувствительности к инсулину в жировой, мышечной, печеночной тканях, в ткани надпочечников. Выявлена мутация генов разобщающего протеина (UCR - 1). На генетическом уровне установлена связь механизмов углеводного обмена и артериальной гипертензии, что подтверждает взаимовлияние генов измененной чувствительности тканей к инсулину и гена ангиотензинпревращающего фермента [32, 40]. Высказано предположение о генетически обусловленных молекулярных дефектах «глюкотранспортеров» (белков сигнального пути инсулина) GLUT 1 и GLUT 4, при этом уменьшается содержание последнего в жировой ткани при нормальном содержании в скелетной мускулатуре [23, 49]. При выделении гена ADDU/SRE13P1, который влияет на трансформацию фибробластов в адипоциты, а также на синтез жирных кислот и холестерина, была установлена связь между количеством адипоцитов и липидным обменом [46]. Роль ожирения в развитии метаболического синдрома. В опубликованных работах роль ожирения в развитии метаболического синдрома оценивается зачастую неоднозначно и противоречиво в связи с различными типами ожирения, которые имеются в медицине на сегодняшний день. По материалам Фремингемского исследования было установлено, что у больных с артериальной гипертонией отмечена значительная частота метаболических нарушений: гиперхолестеринемия и гиперинсулинемия(80% обследованных), гиперурикемия (25%), сахарный диабет (15%). У одного и того же больного, как было замечено, чаще всего наблюдается одинаковое сочетание болезней, таких как ожирение, сахарный диабет IIтипа и артериальная гипертония [39]. Кроме того, вышеуказанное исследование позволило выявить ожирение независимым фактором риска сердечнососудистыхзаболеваний, для которыххарактерна очень высокая смертность, особенно женщин. Как уже говорилось выше, J. Vague (1996) выделял два типа ожирения, различающихся по локализации (очагам) скоплений жировой ткани, - андроидный и гиноидный. Андроидный тип характеризуется гипертрофией адипоцитов и обычно наблюдается у лиц зрелого возраста. Избыточное отложение жира происходит в области верхней половины живота или туловища в целом. Вместе с этим растет масса висцерального жира. Обычно этот тип ожирения называют абдоминальным или центральным, а также «яблочным». При гиноидномже типе ожирения происходит гиперплазия жировых клеток, так как он обычно развивается в детстве и наблюдается в течение всей жизни человека. Гиноидный тип характеризуется преимущественным отложением жира в области ягодиц и бедер, поэтому его называют ягодично - бедренным, или грушевидным. J. Vague на основе популяционных исследований показал, что андроидный тип ожирения является основой развития артериальной гипертонии, сахарного диабета II типа и ранних проявлений атеросклероза. Этой же точки зрения придерживаются авторы более поздних исследований [16, 45]. Важным обстоятельством, позволяющим объединить артериальную гипертонию, атеросклеротическое поражение сосудов и сахарный диабет II типа, являются инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, что в настоящее время разрешает большинству клиницистов считать эти состояния основоположниками развития метаболического синдрома [1, 2, 4, 5, 6, 8]. Причины развития абдоминального (андроидного или «яблочного») ожирения до конца неясны медикам. Этот тип ожирения, как уже упоминалось, обычно развивается у людей за 30, которые к этому времени уже достаточно физически развились. К наиболее очевидным причинам подобного рода ожирения относят беспорядочный прием пищи, которая в большинстве случаев очень калорийна, а также недостаточную физическую активность. Совокупность этих факторов указывает, что развитие абдоминального ожирения — это многофакторный процесс. В то же время прослеживается и генетически обусловленная предрасположенность. С 1995 г. установлена активная роль адипоцитов в нейрогуморальном влиянии на развитие и течение ожирения [27]. Как было выявлено ранее, адипоциты продуцируют гормон лептин – это активное вещество, которое влияет на центры ощущений голода и сытости, расположенные в гипоталамусе и на интенсивность ароматической трансформации андрогенов в эстрогены. Лептин циркулирует в крови в связанном с транспортным белком виде и в таком состоянии проникает сквозь гемато-энцефалический барьер с последующим его высвобождением и превращением в активную субстанцию, проникающую в гипоталамус. Воздействуя на лимбическую долю и ствол мозга, лептин стимулирует выработку нейропептида Y и контролирует чувство голода и насыщения. По мнению Г.А. Мельниченко (2001), в связи с тем, что у лиц, страдающих ожирением, уровень лептина в крови повышен, у них, по аналогии с инсу- линорезистентностью, наблюдается и резистентность к лептину, вероятно, связанная с нарушением конформации транспортного белка. На данный момент опубликованы работы, показывающие прямую связь резистентности к лептину с резистентностью к инсулину, а также установлена способность лептина нарушать связывание инсулина с рецепторами в адипоцитах при абдоминальном ожирении [35, 43]. Другим протеином, обладающим гормональной активностью и вырабатываемым адипоцитами, является адипсин, который образуется в процессе липолиза и порождает ощущение голода, тогда как выработка лептина происходит в течение липогенеза и вызывает чувство насыщения. В гипоталамусе находятся рецепторы, специфические для лепсина и адипсина, что в норме определяет чередование выделение адипсина при голоде и лептина при поступлении пищи [3]. В развитии ожирения, должно быть, нарушаются механизмы равновесия между липогенезом и липолизом. Выработка нейропептидаY, стимулируемая лептином, активирует систему «адренокортикоидный гормон - кортизол». В крови повышается количество инсулина и кортизола, возрастает активность симпатической нервной системы [48]. В адипоцитах висцеральной жировой ткани выражена экспрессия фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-б). Установлено, что ФНО-б тормозиттирозинкиназную активность рецепторов к инсулину и стимулирует фосфорилированиеинсулинрецепторного субстрата, который угнетает тирозинкиназную активность [29, 50]. Гипертрофированные адипоциты абдоминальной области обладают высокочувствительным механизмом выброса свободных жирных кислот в кровоток в связи с большим количеством в жировых клетках активных бета3-адренорецепторов, количество которых не регулируется катехоламинами. В скоплениях адипоцитов других областях тела преобладают альфа- рецепторы. По мнению некоторых исследователей, наиболее ранним проявлением метаболического синдрома является как раз-таки ожирение и именно оно запускает в последствии его механизм, хотя другие авторы категорически отрицают этот факт [24, 34]. С возрастом у больного с абдоминальным ожирением повышается активность определенных центров гипотоламуса, но при этом снижается чувствительность гипотоламуса к сигналам с «периферии». Последовательность развития нарушений, составляющих МС, представляется следующим образом: - ожирение;- инсулинорезистентность;- гиперинсулинемия;- артериальная гипертензия;- атеросклероз;- коронарная болезнь сердца;- сахарный диабет II типа; Схожая последовательность развития компонентов МС наблюдалась в эпидемиологических исследованиях проспективного характера (11 лет) в Италии [19]. Таким образом, распространенность и прогностическая значимость метаболического синдрома делает актуальным изучение интимных механизмов его развития и разработку методов эффективного лечения. ЗаключениеНа основании всего вышесказанного можно полагать, что в истоках МС лежит не единичное искажение (абберация) генов больного, которое в силу общей предрасположенности, может проявиться разными заболеваниями, такими как сахарный диабет II типа или артериальная гипертензия. При устойчивости тканей к инсулину бета-клетки островков Лангерганса поджелудочной железы компенсаторно усиливают секрецию инсулина, адаптивно призванную частично преодолеть данную резистетность. Вместе с тем характер и резервы этой адаптации обычно определяются наследственными факторами и длительностью нарушений. Литература1. Адашева Т.В. Метаболический синдром – основы патогенетической терапии // Лечащий врач. 2003. № 10. С. 5-7.2. Задионченко В.С. Психологические особенности и качество жизни больных артериальной гипертензией с метаболическими факторами риска // Кардиология. 2002. Т. 42. № 9. С. 15-19.3. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М.: Медицина; 1996.4. Оганов Р.Г. Сочетание компонентов метаболического синдрома связано с высоким риском атеросклеротических заболеваний // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. № 1. С. 56-59.5. Оздоева Л.Д. Взаимосвязь факторов риска атеросклероза и тревожно-депрессивных состояний у мужчин из неорганизованной популяции // Кардиваскулярная терапия и профилактика. 2003. № 2(1). С. 59-64.6. Омельяненко М.Г. Роль эндотелиальной дисфункции и метаболического синдрома в патогенезе ранней ишемической болезни сердца у женщин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. № 1. С. 47-52.7. Погосова Г.В. Депрессия у больных ишемической болезнью сердца и новые возможности её лечения // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. Т. 4. № 5. С. 195-198.8. Симаненков В.И. Психосоматические аспекты депрессии в общетерапевтической практике // Клиническое питание. 2005. № 4. С. 27-30.9. Симаненков В.И. От теории психосоматической медицины – к терапевтической практике // Медлайн-экспресс. 2006. № 4 (187). С. 3-7.10. Симаненков В.И. Тупики и перспективы психосоматической и адаптационной медицины / Актовая речь, посвященная 118-летию со дня основания СПбМАПО, 2003. 23 с.