экономические основы системы обязательного медицинского страхования

Финансирование муниципального заказа – комплексного плана, содержащего объемные и финансовые показатели деятельности здравоохранения муниципального образования на очередной год необходимо формировать на основе анализа объема и структуры потребности населения в медицинской помощи, необходимых финансовых ресурсах.
При этом система оплаты медицинской помощи в Московской области должна способствовать решению двух приоритетных задач:
-  способствовать реструктуризации здравоохранения, обеспечить более эффективное использование ресурсов обязательного медицинского страхования, другими словами, обеспечить ресурсосбережение;
-  обеспечить соответствие оплачиваемых объемов и структуры медицинской помощи финансовым ресурсам, запланированным Московской областной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, другими словами, обеспечить предсказуемость затрат.
Так же, с учетом рассмотренного выше, для достижения целей, провозглашенных в Концепции развития 2020, можно предложить следующие решения.
1. Перестать рассматривать объемы финансирования здравоохранения как самоцель государственного регулирования и от территориального планирования расходов перейти к индивидуальному планированию медицинской помощи и стимулированию повышения ее эффективности:
-прекратить нормированное ограничение гарантированной медицинской помощи и перейти к планированию ее ожидания с учетом состояния здоровья застрахованных. Привлечь страховые организации к снижению сроков ожидания за счет оперативного перераспределения средств между медицинскими организациями;
-ускорить развитие института врачей общей практики;
-обеспечить возможность реального выбора застрахованными лицами медицинских организаций (до сих пор не реализован), установить наиболее востребованные населением и обеспечить их приоритетное развитие при сохранении транспортной доступности (например, во Франции, не более 7 км. до врача). Невостребованные медицинские организации перевести в фельдшерско-акушерские пункты или хосписы с прямым финансированием из фондов ОМС или объединить с лидирующими медицинскими организациями;
-ввести обязательное согласование со страховой организацией плановой госпитализации застрахованных по определенным заболеваниям;
- предусмотреть формирование премиального фонда оплаты врачей и передать его страховым организациям для поощрения врачей поликлиник, сократив число необоснованных госпитализаций при соблюдении критериев качества лечения.
2.Распределить ответственность за риски системы ОМС
-делегировать страховым организациям ответственность за случайные статистические риски вместе с передачей в управление согласно Закону РФ «О организации страхового дела в РФ» части страховых запасов фонда ОМС;
- сохранить за государством ответственность за системные форс-мажорные риски.
3.Дополнить ведомственный контроль независимым, делегировав страховым организациям право проверки результатов финансово-хозяйственной деятельности медицинских организаций в системе ОМС.
Реализация этих предложений на основе корректировки Закона об ОМС №326-ФЗ и активного участия страховых организаций как инструмента эффективного финансового управления позволит сократить непроизводительные расходы в системе ОМС до 110-150 млрд. руб. ежегодно и снизить риски системного дефицита средств.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Созданная система ОМС обеспечила предоставление минимума гарантированной (бесплатной) медицинской помощи, позволила внедрить вневедомственный контроль качества медицинской помощи, начать структурную перестройку здравоохранения в соответствии с реальной потребностью населения в основных видах медицинской помощи и перейти к более рациональному использованию имеющихся в здравоохранении ресурсов.
Участниками системы ОМС являются: застрахованные граждане, медицинские учреждения, страхователи, страхователи, страховщики, территориальные и Федеральный Фонд ОМС. Основными доходами системы являются отчисления от работодателей (5,1%). Средства аккумулируются в федеральном фонде и посредством территориальных фондов распределяются в страховые компании, а затем в непосредственно оказывающие медицинские услуги учреждения. Для стабильности и устойчивости системы ОМС необходимо полное и достаточное поступление средств в систему. Чтобы полнее реализовать права граждан на бесплатную медицинскую помощь.
В работе проведен анализ доходов и расходов Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Московской области.
За исследуемый период доходы ТФОМС Московской области показывали существенный рост. Причиной данного роста явилось увеличение поступления средств из федерального бюджета и средств областного бюджета на реализацию программы модернизации здравоохранения Московской области.
По расходам наблюдается рост по всем направлениям расходования средств.  Расходы по подразделу 0113 «Другие общегосударственные вопросы» возросли на 27,8 % по причине роста расходов на заработную плату работникам Фонда, увеличения расходов на связь, коммунальные услуги, материальное снабжение.
Подраздел 0910 «Другие расходы в области здравоохранения» выросли на 42,2% по причине роста расходов на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования с 29141,8 млн. руб. до 41433 тыс.руб. Возросли так же межбюджетные трансферты.
Но рост расходов за три года еще не является показателем достаточного обеспечения ресурсами и эффективного и целенаправленного использования средств.
Не смотря на принятие нового Закона об ОМС и позитивные изменения в системе ОМС, финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования все еще остается недостаточным.
Анализ контрольной работы ТФОМС Московской области показал, что в муниципальных образованиях области из года в год наблюдается недостаточное бюджетное финансирование медицинских организаций главами муниципальных образований, и, как следствие, средства ТФОМС отвлекаются на статьи расходов, которые должны финансироваться из муниципального бюджета.
Так же происходят завышение и приписки объемов медицинской помощи – до 10-15% плановой стоимости базовой программы ОМС, из которых в ходе экспертизы выявляется не более1/5 случаев.
Наблюдается высокая, в сравнении с лучшими зарубежными странами, доля стационарного лечения, в том числе за счет необоснованной и социальной госпитализации (до 20-30% случаев госпитализации по отдельным районам области), сохраняющаяся при внедрении стандартов.
На современном этапе следует решить следующие задачи в области повышения роли ФОМС в социальном и экономическом развитии страны:
1.Повышение эффективности и прозрачности использования финансовых средств в сфере здравоохранения, обеспечение государственных гарантий бесплатного оказания своевременной и качественной медицинской помощи всем гражданам независимо от места жительства за счет перехода на одноканальное финансирование
2.Усиление контроля за финансовыми потоками.
Степень выявления приписок можно повысить при условии доступа страховых организаций к контролю финансово-хозяйственной деятельности медицинских организаций и их экономического стимулирования на сокращение непроизводительных расходов, что позволит сэкономить 25-40 млрд. руб. ежегодно.
3. Внедрение единых, наиболее эффективных способов оплаты медицинской помощи.
4. Развитие солидарных форм оплаты медицинских услуг.
Для определения объемов медицинской помощи и создания возможности планирования деятельности медицинских учреждений по выполнению объемов медицинской помощи с учетом структуры потребности населения, необходимо продолжить работу по формированию муниципальных заказов
С государственной точки зрения очень важно повысить эффективность контроля за использованием средств, полученных из одного источника, по единым правилам и в едином порядке.
Все это повысит значимость работы территориальных фондов ОМС, анализа эффективности и совершенствования финансово-экономических механизмов оплаты медицинских услуг, тарифной политики (с учетом необходимости выравнивания финансовых условий работы).
Большое внимание при этом должно уделяться “обратной связи” – мониторингу мнения населения о качестве и доступности медицинских услуг – по которой можно судить о результативности принимаемых решений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бюджетный кодекс Российской Федерации №145 ФЗ (в редакции на 01.01.2013 г.)
Гражданский кодекс Российской Федерации [с изм. и доп. на 1 января 2013 г.]//Сборник Кодексов РФ.-3-е изд.-М, 1996.- ст.970
Федеральный закон от 2 октября 2012 г. №154-ФЗ "Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2011 год"
Федеральный закон от 30.11.11 № 370-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2012 год и плановый период 2013-2015 гг.
Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
Постановление Правительства РФ от 04.10.2010 г. №782 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" на 2011 год
Постановление Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 года № 1096 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи"
Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области от 28.12.12 №283 «Об утверждении положения о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС
Постановление Правительства Московской области от 14.11.2012 г. № 1464/35 «О Московской областной программе государственных гарантий оказании гражданам бесплатной медицинской помощи на 2013 г.
Постановление Правительства Московской области О реализации подпрограммы «Модернизация здравоохранения Московской области на 2011-2012 годы» от 17.05.2011 № 446/19 (в ред. Постановления от 05.07.2012 № 902/22)
Антонова Г.А. На страже здоровья/Вестник уполномоченного по правам человека в Московской области № 3 (23) 2011
Артамонова Г.В., Батиевская В.Б. Экономика отрасли (здравоохранение)/ Под ред. Г.Н. Царик. – Кемерово.: 2008. - 92 с.
Закон Московской области от 17.06.2011 № 84/2011-ОЗ «Об исполнении бюджета Московского областного фонда обязательного медицинского страхования за 2010 год»
Закон Московской области от 11.07.2012 № 40 «Об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области за 2011 год»
Закон Московской области от 17.06.2013 № 84/2011-ОЗ «Об исполнении бюджета Московского областного фонда обязательного медицинского страхования за 2012 год»
Интервью председателя ТФОМС МО Г.А.Антоновой газете Медицинский вестник .-№28(605) от 25.10.2012 г.
Решетников А.В. Экономика здравоохранения. Учебное пособие/ Решетников А.В..-М.: Гэотар-Медиа,.-2010.- 272 с.
Экономика здравоохранения. Учебное пособие / Под ред. И.М. Шеймана. М.: ТЕИС, 2008.- С. 280.
Антонова Г.А. ОМС: реальность и перспективы//Медицинское обозрение.-2012.-№20
Антонова Г.А. На страже здоровья/Вестник уполномоченного по правам человека в Московской области № 3 (23) 2011
Антонова Г. А., Пирогов М.В. Цель, задачи и перспективы развития финансово-экономических отношений в системе ОМС // Здравоохранение.-2010.- №1
Архипов А.П. О страховых принципах финансирования российского здравоохранения// Финансы.-2012.-№2.-46 с.
Вознюк Г. А. Все плюсы и минусы обязательного медицинского страхования в новом законе / Г. А. Вознюк // Молодой ученый. — 2011. — №5. Т.2. — С. 84-85
Гехт И.А. Артемьева Г.Б. Некоторые проблемы перехода к одноканальному финансированию// Экономика здравоохранения.- 2011-№157.-с.55-58
Здравоохранение в России: статистический сборник М.: ГУ - ВШЭ, 2011
Интервью председателя ФОМС Н.Н.Стадченко//Юрист спешит на помощь.-2013.-№5
С.А. Карчевская "Новый закон начал работать на застрахованное лицо"// Обязательное медицинское страхование в Российской федерации.-2012.-№2
Корчагин В.П. Финансовое обеспечение здравоохранения. – М.: Эпидавр, 2009 – 322с.
Кравчук С.Г. "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов""// Обязательное медицинское страхование в Российской федерации.-2012.-№8
Кучеренко В. В чем суть реструктуризации. // Главврач. № 11. 2009.
Логвинова И.Л.ДМС и финансирование отечественной системы здравоохранения//Страховое дело.-2011.-№10
Рыбин В.Н. Степкина Ю.А. Механизмы реализации принципов обязательного медицинского страхования в РФ// Финансы.2012.-№6.-с.49
Рязанский В.В."Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2011 год""// Обязательное медицинское страхование в Российской федерации.-2012.-№7
Соколова И.В. "Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2011 год""// Обязательное медицинское страхование в Российской федерации.-2012.-№9
Харитонова И.Б. Оказание медицинской помощи гражданам Российской Федерации: итоги выполнения за 2012г. / И. Б. Харитонова, В. И. Перхов // Менеджер здравоохранения.-2013.- №12
Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М.: «Русь», Издатцентр, 2008.- С.125.
Официальный сайт ФФОМС [Электронный ресурс]// www.ffoms.ru
Официальный сайт Госкомстатистики//www.gks.ru
Официальный сайт Федерального казначейства// www. roskazna. Ru

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Структура доходов Московского областного фонда обязательного медицинского страхования за 2010- 2012 гг.
КБК Доходы 2010 2010 2012 Темп роста сумма, тыс. руб. сумма, тыс. руб. сумма, тыс. руб. темп роста сумма, тыс. руб. % 000 1 00 00000 00 0000 000  НАЛОГОВЫЕ ДОХОДЫ   10010219 33,2 12746261 27,2 -1919 0,0 000 1 02 00000 00 0000 000  Страховые взносы на обязательное  социальное страхование  9320781,3 93,1 12457944 97,7 -   182 1 05 00000 00 0000 000  Налоги на совокупный доход  689437,6 6,9 288317,9 2,3 -1919 100,0   НЕНАЛОГОВЫЕ ДОХОДЫ 2740677,4 9,1 6524755,7 13,9 6118746,6 12,4 123,3 182 1 09 00000 00 0000 000  Задолженность и перерасчеты по отмененным налогам, сборам и обязательным платежам 502666,2 18,3 35788,2 0,5 10720,5 0,1 -97,9 000 1 13 00000 00 0000 000  Доходы от оказания платных услуг и компенсации затрат государства 17988 0,7 2596867,8 39,8 2670,4 0,0 -85,2 000 1 16 00000 00 0000 000  Штрафы, санкции, возмещение ущерба 5729,1 0,2 49934,5 0,8 53737,6 0,9 838,0 000 1 17 00000 00 0000 000  Прочие неналоговые доходы 2280020,4 83,2 3842165,2 58,9 6051618,1 98,9 165,4 000 1 19 00000 00 0000 000 возврат субсидий прошлых лет -65726,3 -2,4 0,0   0,0 000 2 00 00000 00 0000 000  БЕЗВОЗМЕЗДНЫЕ ПОСТУПЛЕНИЯ  19872607,5 57,6 17356547 57,6 43085414 87,6 148,2 395 2 02 05700 09 0000 151 Средства бюджетов субъектов РФ Передаваемые бюджетам территориальных ФОМС на обязательное
мед. страхование неработающего населения 16529255 85,6 14849867 85,6 395 2 02 05701 09 0000 151
Межбюджетные трансферты из бюджетов
РФ, передаваемые ТФОМС на дополнительное
финансовое обеспечение реализации
территориальной программы оМС в части базовой
программы обязательного медицинского
страхования
644492 1,5 395 2 02 05201 09 0000 151 Средства бюджетов субъектов РФ передаваемые бюджетам ТФОМС на дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми 803692,1 4,2 727922,8 4,2 727564,6 1,7 0,0 395 2 02 07000 09 0000 151 Средства федерального ФОМС 2539660,4 10,2 1778757,3 10,2 41741704 96,9 2246,7   возврат субсидий прошлых лет 0,0   0,0 -28346,5 -0,1   Всего 31718120,2 100,0 30107443,4 100,0 49202242 100,0 63,4 

ПРИЛОЖЕНИЕ Б
Структура расходов Московского областного фонда обязательного медицинского страхования за 2010- 2012 гг.

КБК Направления расходов 2010 2011 2012 Темп роста к 2009 сумма, тыс. руб. % сумма, тыс. руб. % сумма, тыс. руб. % 0113 Другие общегосударственные вопросы 526805,6 1,7 588701,8 1,3 673080,6 1,3 27,8 0910 Другие вопросы в области здравоохранения, в том числе 29141846 95,4 36505781,2 80,0 41449098,2 79,6 42,2 0910 Выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования 29141846 100,0 36405630 99,7 41433218,2 100,0 42,2 0910 обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) - - - - - 0910 Реализация программы модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации в части внедрения стандартов медицинской помощи, повышения доступности амбулаторной медицинской помощи - - 100151,1 0,3 15880,0 0902 Амбулаторная помощь 891633,6 2,9 906943,3 2,0 857724,6 1,6 -3,9 0902 Проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации 19317,4 2,2 22771,2 2,5 21489,0 2,5 11,2 0902 Проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан 144586,9 16,2 126406 13,9 119893,3 14,0 -17,1 0902 Финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми 727729,3 81,6 757766,1 83,6 715342,3 83,5 -1,7 1400 Межбюджетные трансферты общего характера бюджетам субъектов Российской Федерации и муниципальных образований - - 7653461,9 16,8 9070156 17,4 Х Реализация программы модернизации здравоохранения субъектов РФ в части укрепления материально-технической базы медицинских учреждений - - 7264987,2 8969156,0 Х Единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам 101000,0 Х Реализация программы модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации в части внедрения современных информационных систем в здравоохранение в целях перехода на полисы обязательного медицинского страхования единого образца - - 388474,7 Х Всего 30560285 100,0 45654888 100,0 52049059,4 100,0 70,3
История медицинского страхования // Фонд ОМС.- 2012.-23 марта
Чернова Г.В. Страхование: Учебник для ВУЗов. -М.: Проспект ТК Велби, 2008.- С.432
Ольховская Д.И. Страхование. Учебник.- М:АСТ, 2012.-371 с., с. 213
Там же с. 220
Захаров Д.Г. Финансы.- М.: Дрофа, 2012.- 329 с., с. 247
Антонова Г.А. На страже здоровья/Вестник уполномоченного по правам человека в Московской области № 3 (23) 2011

Антонова Г. Дополнительная диспансеризация- эффективность очевидная //Подмосковье-№2.-2013
Антонова Г. ОМС: реальность и перспективы//Медицинское обозрение.-2012.-№20
Закон Московской области от 17.06.2011 № 84 «Об исполнении бюджета Московского областного фонда обязательного медицинского страхования за 2010 год»
Закон Московской области от 11.07.2012 № 40 «Об исполнении бюджета Московского областного фонда обязательного медицинского страхования за 2011 год»
Закон Московской области от 15.07.2013 № 66 «Об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области за 2012 год»












47



Потребители медицинских услуг (застрахованные)

Органы государственной власти
Страхователи
ФФОМС

Исполнители услуг (медицинские учреждения)

Страховые медицинские организации

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования