Роль фельдшера в выявлении и оказании помощи больным с артериальной гипертензией на ФАПе

Среди мужчин не курит почти половина пациентов, а вот 25% из них не могут или не хотят избавляться от этой вредной привычки (рис.5).Рис. 5. Гендерные особенности куренияВ отношении употребления алкоголя, нами было выявлено, что большинство женщин употребляют 1-2 бокала вина по праздникам, совсем не употребляет алкоголь только 1 женщина. Среди мужчин нами обнаружена склонность к более крепким напиткам, при этом совсем не пьющих пациентов сильного пола не было (рис.6).Рис.6. Гендерные особенности употребления алкоголя Таким образом, женщины более привержены немедикаментозным средствам контроля АД. Важно отметить, что внедрение немедикаментозных методов коррекции АГ зависит от санитарно-просветительской работы, соответственно это является одной из прямых обязанностей фельдшера на ФАПе. Несмотря на то, что немедикаментозные средства коррекции составляют отдельный раздел терапии АГ, от их проведения напрямую зависит эффект лекарственных средств.Мы оценили комплаентность лечению медикаментозными средствами. Постоянно принимают гипотензивные препараты 73,7% женщин и 28,6% мужчин. Остальные - временами и при повышении АД (рис.7).Рис.7. Гендерные особенности приёма гипотензивных средствКак видно из представленныхданных, процент комплаентности лечению не очень высок и именно в компетенции фельдшера на ФАПе входит усиление приверженности пациентов назначаемой терапии. Для этого необходимо проводить регулярный динамический контроль.Нами было выявлено, что назначение гипотензивной терапии осуществлялось в соответствии с данными об абсолютных и относительных противопоказаниях к применению антигипертензивных препаратов, а так же учитывая рекомендации о предпочтении определённых препаратов в конкретных обстоятельствах (Прил.1, Прил. 2).Анализ гипотензивной терапии показал, что частота назначения различных групп препаратов выглядит следующим образом: наиболее часто из всех групп гипотензивных препаратов применялись ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора (иАПФ) и диуретики. Третье место по частоте назначения занимали бета-адреноблокаторы (БАБ) (14,2%). Назначение классов БАБ и антагонистов кальциевых каналов (АКК) было сопоставимо между собой (14,2% и 12,8% соответственно). Редким являлось назначение такого современного класса препаратов, как блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) (рис.8).Рис. 8. Частота назначения определённых групп гипотензивных препаратовВ классе ингибиторов чаще назначался эналаприл (71,4%). Следует отметить, что в основном были назначены дженерики препарата. На втором месте находится периндоприл (12,6%).Класс АКК был представлен тремя препаратами – нифедипином, амлодипином и верапамилом. При чемнифедипин был назначен в 62,7%, в 6,3% случаев назначались его ретардные формы.Анализируя назначения БАБ, следует отметить, что чаще всего встречался метопролол. Частота его назначений составила 65,5%.Класс диуретиков был представлен преимущественно индапамидом.Среди комбинированной терапии преобладало сочетание иАПФ+диуретик. Назначение комбинированной терапии имело место лишь в 54,2%, тогда как, по мнению экспертов ЕОК, подавляющее большинство пациентов нуждаются в нём [32]. При использовании комбинированных схем лечения чаще всего применялись 2 препарата (78,9% случаев). Лидируют следующие комбинации: диуретики+иАПФ, диуретики+БАБ, диуретики+АКК, АКК+иАПФ. Однако нами было выявлено, что продолжают использоваться и такие нерациональные комбинации, как БАБ+иАПФ (рис.9).Рис.9. Частота назначения различных видов комбинированной терапииТаким образом, для рационализации применения антигипертензивных препаратов и повышения эффективности терапии АГ, фельдшеры должны быть в курсе современных тенденций.Роль фельдшера в оказании медицинской помощи пациентам с артериальной гипертензией на ФАПеНа основании полученных данных попробуем выявить основные аспекты работы фельдшера в работе с пациентами, страдающими артериальной гипертензией.При анализе возрастной структуры пациентов нами было выявлено, что основной контингент, обращающийся за медицинской помощью по поводу повышенного АД – люди пожилого возраста. Но это вовсе не означает, что данной патологией страдают только возрастные пациенты. Напротив, согласно данным главного детского кардиолога России М.А. Школьниковой, распространённость АГ среди детей и подростков по данным ряда авторов достигает 18%-26%, и не смотря на лабильность этой патологии, более чем у трети она переходит в стойкие хронические формы.Учитывая, что часто АГ имеет стёртую клиническую симптоматику или вовсе протекает бессимптомно, для своевременной её диагностики необходим скрининг АД в популяции, проведение которого как раз и ложится на плечи медицинских сотрудников. Ранее мы уже упоминали тот факт, что персонал ФАПа не в состоянии проводить регулярное измерение АД всему населению. Но стоит ввести за правило ежегодно минимум один раз в году измерять АД у пациентов независимо от повода посещения. Кроме того, необходимо доводить до сведения населения информацию о важности контроля АД, начиная с подросткового возраста, и популяризировать проведение домашних измерений АД. При этом следует доводить до населения особенности оценки результатов измерений (особенно для детского населения). Так же важно информировать о необходимости периодического контроля за работой тонометров.Принимая во внимание структуру факторов риска развития АГ, существенную часть профилактической работы следует посвятить их коррекции. Необходимо рассказывать пациентам о важности борьбы с лишним весом, вредными привычками, гиподинамией.Кроме того, не стоит забывать и о тех пациентах, которые обладают отягощенным анамнезом по развитию АГ – даже при отсутствии других факторов риска, важно регулярно контролировать их уровень АД, возможно даже в форме самоконтроля в домашних условиях.Что касается стажа заболевания и наличия осложнений – полученная информация лишний раз подчеркивает необходимость своевременного скрининга АГ. При этом важно помнить, что истоки АГ находятся в детском возрасте, поэтому профилактическую работу необходимо начинать уже у пациентов подросткового возраста. Санитарно-просветительская работа фельдшера, направленная на борьбу с АГ может быть проведена в форме цикла лекций.Вот примерный тематический план занятий:Что такое артериальная гипертензия? Возможные осложнения АГ - инсульт, инфаркт, гипертонический криз.Особенности измерения и оценки АД у детей и взрослыхПредупреждение и помощь при гипертонических кризах в домашних условиях. Когда нужно обращаться к врачу?Факторы риска развития АГ - что приводит к повышению АД и как этого избежать? Немедикаментозные методы лечения и предупреждение АГ.Ещё одним важным аспектом лечебной деятельности фельдшеров при оказании ими помощи пациентам с АГ, является знание рекомендаций по лечению и диагностике, результатов последних рандомизированных исследований.Поскольку АГ – тема крайне актуальная, количество научных работ, касающихся её терапии – постоянно увеличивается. Осведомлённость фельдшеров о последних научных достижениях в антигипертензивной терапии и применение данных знаний на практике несомненно будет способствовать повышению эффективности терапии, улучшению прогноза пациентов.Однако, даже при назначении самых современных схем терапии АГ, важным вопросом остаётся приверженность пациентов лечению. И это, без сомнений, является ещё одним важным разделом работы фельдшера на ФАПе, который должен контролировать соблюдение пациентами медицинских рекомендаций. Таким образом, мы видим, что роль фельдшера в оказании помощи пациентам с АГ весьма многогранна, поскольку в неё входят множество функций, среди которых можно выделить: предупреждение развития АГ, раннее выявление патологии, назначение антигипертензивной терапии, контроль за комплаентностью терапии.Для упрощения выполнения данных функций, нами предложен следующий алгоритм фельдшерской помощи пациентам с АГ.АЛГОРИТМСкрининг уровня артериального давления у пациентов, начиная с подросткового возраста – не реже чем 1 раз в год.Проведение тематических занятий, направленных на борьбу с АГ (темы см. выше) – не реже 1 раза в год. Или в качестве альтернативы- выпуск информационного письма или санпросвет бюллетеней.Мониторинг современных рекомендаций и научных публикаций, касающихся АГ – не реже 1 раза в 3 года. Контроль за комплаентностью терапии пациентов – не реже 1 раза в 6 мес.ЗаключениеПроблема артериальной гипертензии занимает одно из приоритетных мест в кардиологии, что связано с её высокой распространённостью, и угрозой развития серьёзных осложнений – таких как инфаркт, инсульт, являющихся одной из основных причин инвалидизации и смертности взрослого населения.В ходе исследования нами были изучены особенности выявления пациентов с АГ, их терапии и профилактической работы с ними. Высокая ответственность перед пациентами обязывает медицинский персонал, в частности фельдшеров, старательно изучать инновационные методы диагностики и лечения ГБ. По итогам работы нами была достигнута основная цель: Изучена роль фельдшеров в оказании медицинской помощи пациентам, страдающим артериальной гипертензией на ФАПе.По результатам исследования нами были сделаны следующие выводы:1.Артериальная гипертензия представляет собой широко распространённое полиэтиологичное заболевание. Прогноз пациента во многом зависит от своевременной диагностики и принятых мер по коррекции повышенного АД и сопряженных с ним предрасполагающих состояний. 2. При анализе структуры пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу АГ на ФАП, было выявлено, что преобладали в основном лица пожилого возраста, преимущественно мужчины. У большинства из них были выявлены следующие предикторы развития АГ: отягощенный семейный анамнез, повышенная масса тела, курение, гиперхолестеринемия. Более чем у половины пациентов стаж заболевания был свыше 20 лет, и соответственно присутствовало поражение органов-мишеней и осложнения в виде ХСН.Назначение гипотензивной терапии исследуемым пациентамна ФАПе по большей части соответствует национальным рекомендациям по лечению АГ. Об этом свидетельствует приверженность к назначению таких групп препаратов, какиАПФ, диуретики, БАБ, АКК. При использовании комбинированной терапии преобладает двухкомпонентная схема. Лидируют следующие комбинации: диуретики+иАПФ, диуретики+БАБ, диуретики+АКК, АКК+иАПФ, однако продолжают использоваться и такие нерациональные комбинации, как БАБ+иАПФРоль фельдшера в оказании помощи пациентам с АГ весьма многогранна, поскольку в неё входят множество функций, среди которых можно выделить: предупреждение развития АГ, раннее выявление патологии, назначение антигипертензивной терапии, контроль за комплаентностью терапии.По итогам работы нам удалось подтвердить основную гипотезу:действительно, отумения фельдшера своевременно выявить пациента с АГ и оказать ему помощь зависит состояние здоровья и прогноз больного.На основании вышесказанного нами предложен алгоритм работы фельдшера на ФАПе по оказанию помощи пациентам с АГ и предупреждению развития новых случаев заболевания и его осложнений. Список литературыАгеев Ф.Т. Применение фелодипина в амбулаторной практике: оценка клинической эффективности и приверженности к лечению у больных с артериальной гипертонией / Ф.Т. Агеев [и др.] // Кардиология. -2009. -№1. -C.30-33 Бугун О.В. Клинико-функциональные варианты артериальной гипертензии у детей и подростков: автореферат дис… д-ра мед.наук/О.В. Бугун.- Иркутск: ГУ "Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН", 2008.-48с.Влияние степени тяжести артериальной гипертензии на состояние сосудодвигательной функции эндотелия/ Д.Э. Искендеров и др. // Известия Самарского научного центра Российской академии наук.- Т. 12, №1 (6). – 2010.- С.1604-1605.Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. М., 2009 (второй пересмотр). http://www.cardiosite.ru/articles/Article.aspxarticleid=6036&rubricid=13#ustanovКарпов Ю.А. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов: обоснование нового направления в современной кардиологии / Ю.А. Карпов [и др.] // Рус. Мед. Журнал. -2000.-№5.-C. 214-217 Клинико-функциональная оценка органопротективной эффективности эналаприла и телмисартана у больных с артериальной гипертензией / И.П. Татарченко [и др.] // Кардиология.-2011-№4.- C. 16-12 Клинические разборы: внутренние болезни/под ред. Н.А. Мухина// М. Литтерра.-2005.-С. 79- 1042 Комбинированная терапия артериальной гипертонии: роль трёхкомпонентных комбинаций / Ж.Д. Кобалава [и др.] // Кардиология.-2011.-№6.- С.84-91Оганова Р.Г. Болезни сердца: руководство для врачей /под ред. Р.Г. Оганова//М.Литтерра. - 2006. –С. 173-237 Плотникова И.В. Закономерности и факторы риска формирования эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте Автореф. дис. ... докт. мед.наук. - Томск, 2009.-45с.Рекомендации ESH/ESC 2013 года по лечению артериальной гипертензии /Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC).-2013.-121с.Сравнительная эффективность оригинального и генерическоговалсартана при артериальной гипертензии / С.В.Негода [и др.] // Кардиология.- 2011-.№9.- С.22-28 Чазова И.Е. Предотвращение повторного инсульта возможно (результат исследования PROGRESS)/ И.Е. Чазова [и др.] //ConsiliumMedicum.-2000.- N.10-С.480-483 Ярыгина В.Н. Руководство по геронтологии и гериатрии./под.ред. В.Н.Ярыгина, А.С. Мелентьева // М. ГЭОТАР-Медиа. -2007. -Т. III. - С.378-404ACE ingibitors, Beta-blokers, Calcium blokers and diuretics for the control of systolic hypertension/ T.O. Morgan [et al.] // Am. J. Hypertens.-2001.-V.14- P.241-247 ACTION (A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS) investigators. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with symptomatic stable angina and hypertension: the ACTION trial / J. Lubsen [et al.]// J. Hypertens. -2005.-V. 23-P. 641-648 ASCOT Investigators Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumenthiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentrerandomised controlled trial/ B. Dahlof [et al.] //Lancet. -2005.-V.336.-P.895-906Blockade of the angiotension II type receptor stabilizes atherosclerotic plagues in humans by inhibiting prostaglandin E2 –dependent matrix metalloproteinase activity/ F. Cipolione [et al.] Circulation- 2004.-V. 109-P.1482-1488 Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials // Arch. Intern. Med. -2005;-V.165- P.1410-1419 Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE); a randomized trial against atenolol /B. Dahlof [et al.] //Lancet. -2002. -V.359. -P.995-1003Clark CE, Taylor Rs, shore AC, Ukoumunne OC, Compbell JL. Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality: a systematic review and metaanalysis. Lancet 2012; 379:905–914.Effects of intensive blood pressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial / L.Hansson [et al.] //Lancet.-1998.-V. 351.-P.1750-1762Equipotent antihypertensive agents variously affect pulsatile hemodynamics and regression of cardiac hypertrophy in spontaneously hypertensive rats./ G.F. Mitchell [et al.] //Circulation -1996.-V.94 (11)- C.2923-9 Fagard Rh, Thijs L, staessen JA, Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA. Prognostic significance of ambulatory blood pressure in hypertensive patients with history of cardiovascular disease. Blood Press Monit 2008; 13:325–332.Gosse P. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamid SR 1,5 mg versus enalapril 20 mg : the LIFE study/ P. Gosse [et al.] //Hypertension. -2000. -Vol.18. - N.10. -P.1465-1475 Hansen TW, Li Y, Boggia J, Thijs L, Richart T, staessen JA. Predictive role of the night-time blood pressure. hypertension 2011; 57:3–10.INVEST Investigators. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial / C.J. Pepine [et al.] // JAMA. -2003. -V.290. -P.2805-2816Investigators, Synergistic effect of perindopril and calcium channel blockers in revention of cardiac events and death in coronary artery disease patients: analysis from the EUROPA study./ M. Berirand [et al.] // Am.Heart J.- 2010. -V.159. - P.795-802 Julius S, Palatini P, KjeldsensE, Zanchetti A, Weber MA, McInnes GT, et al. Usefulness of heart rate to predict cardiac events in treated patients with high-risk systemic hypertension / S.Julius [et al.] // Am J Cardiol.-2012.-Vol.109.-P.685–692.Morgan T.O. ACE ingibitors, Beta-blokers, Calcium blokers and diuretics for the control of systolic hypertension / T.O. Morgan [et al.] // Am. J. Hypertens-2001- Vol 14.-P.-241-247 Neldam S. Telmisartan plus HCTZ vs. amlodipine plus HCTZ in older patients with systolic hypertension: results from a large ambulatory blood pressure monitoring study/ S. Neldam [et al.] // Am.J.Geriatr.Cardiol. -2006. -V.3. -P.151-160O’Brien E, Parati G, stergiou G, Asmar R, Beilin L, Bilo G, et al., on behalf of the European society of hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. European society of hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring/E.O’Brien[et al.] // J hypertens2013; in press.O’Brien E, Waeber B, Parati G, staessen J, Myers MG. Blood pressure measuring devices: recommendations of the European society of hypertension/ E. O’Brien [et al.] //BMJ 2001.-№322.- P.531–536.Ruilope L.M. Efficacy and tolerability of combination therapy with valsartan plus hydrochlorothiazide compared with amlodipine monotherapy in hypertensive patients with other cardiovascular risk factors: the VAST study / L.M. Ruilope//Clin.Ther. – 2005.-V.5. -P.578-587Sellin L. Adding hydrochlorothiazide to olmesartan dose dependently improves 24-h blood pressure and response rates in mild-to-moderate hypertension/L. Sellin //Hypertens. -2005. -V.23. -P.2083-92Serum concentration of uric acid and the metabolic syndrome among US children and adolescents / E.S. Ford et al. // Circulation. 2007. - Vol. 115. - P. 2526-2532.Sheehy O. Patterns of amlodipine and felodipin use in elderly Quebec population 247 / O. Sheehy [et al.] // Сan.J.Cardiol- 2000.-Vol.16.-P.1109- 1117 The Swedish trial in Old Patients with hypertension (STOP- Hypertension 2): a progress report/ L.H. Lindholm [et al.] // blood Pressure- 1996.-Vol. 5.- P. 300-304 The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Нурertension and of the European Society of Cardiology.2007 Guidelines for arterial hypertension. J. Hypertens. -2007. -V.25. -P.1105-1187Value of Cow dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomized trials B2 / M.R. Haw [et al.]// Med.J.- 2003.-V.326.-P.1427Приложение 1Абсолютные и относительные противопоказания к применению антигипертензивных препаратовПрепаратАбсолютное противопоказаниеОтносительное противопоказаниеДиуретики (тиазидные)ПодаграМетаболический синдромНарушение толерантности кглюкозеБеременностьГиперкальциемияГипокалиемияБета-блокаторыБронхиальная астмаАВ блокада (2 или 3 степени)Метаболический синдромНарушение толерантности кглюкозеСпортсмены и физически ак-тивные пациентыХроническая обструктивнаяболезнь легких (кроме вазо-дилатирующих бета-блокаторов)Антагонисты кальция(дигидропиридиновые)ТахиаритмияСердечная недостаточностьАнтагонисты кальция(верапамил, дилтиазем)АВ блокада (2 или 3 степени,трифасцикулярнаяблокада)Тяжелое нарушение функциилевого желудочкаСердечная недостаточностьИнгибиторы АПФБеременностьАнгионевротический отекГиперкалиемияДвусторонний стеноз почечныхартерийЖенщины, способные к дето-рождениюБлокаторы рецепторовангиотензинаБеременностьГиперкалиемияДвусторонний стеноз почечныхартерийЖенщины, способные к дето-рождениюАнтагонисты минера-локортикоидных ре-цепторовОстрая или тяжелая почечнаянедостаточность (рСКФ<30мл/мин)ГиперкалиемияАВ – атриовентрикулярная, рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрацииПриложение 2Препараты, предпочтительные в конкретных обстоятельствахКлиническая ситуацияПрепаратБессимптомное поражение органов-мишенейГЛЖИнгибитор АПФ, антагонист кальция, БРАБессимптомный атеросклерозАнтагонист кальция, ингибитор АПФМикроальбуминурияИнгибитор АПФ, БРАНарушение функции почекИнгибитор АПФ, БРАСердечно-сосудистое событиеИнсульт в анамнезеЛюбой препарат, эффективно снижающийАДИнфаркт миокарда в анамнезеБета-блокатор, ингибитор АПФ, БРАСтенокардияБета-блокатор, антагонист кальцияСердечная недостаточностьДиуретик, бета-блокатор, ингибитор АПФ,БРА, антагонисты минералокортикоидныхрецепторовАневризма аортыБета-блокаторыФибрилляция предсердий, профилакти-каБРА, ингибитор АПФ, бета-блокатор илиантагонист минералокортикоидныхрецеп-торовФибрилляция предсердий, контрольритма желудочковБета-блокаторы, недигидропиридиновыйантагонист кальцияТСБП/протеинурияИнгибитор АПФ, БРАПериферическое поражение артерийИнгибитор АПФ, антагонист кальцияПрочееИСАГ (пожилой и старческий возраст)Диуретик, антагонист кальцияМетаболический синдромИнгибитор АПФ, БРА, антагонист кальцияСахарный диабетИнгибитор АПФ, БРАБеременностьМетилдопа, бета-блокатор, антагонисткальцияАПФ – ангиотензинпревращающий фермента, БРА – блокатор рецептора ангиотензина,АД - артериальное давление, ТСБП – терминальная стадия болезни почек, ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертония, ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка