Значение фельдшера в оказание неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности

Ещё одним аспектом нашего изучения стала клиническая картина дыхательной недостаточности у исследуемых пациентов.Мы изучили структуруДН по степени тяжести (рис.3.).Рис.3. Структура дыхательной недостаточности в зависимости от степени тяжестиКак видно из представленных данных, убольшинства пациентов ДН была лёгкой и средней степени тяжести, при этом превалировала ДН II. При наличии ДН данной степени уже на догоспитальном этапе возможно купирование синдромов, и соответственно, прогноз пациента зависит от умелых действий медицинского персонала.Среди исследуемых пациентов только один находился в очень тяжелом состоянии, у него была диагностирована ДН IV степени, и его лечение требовало срочной госпитализации, однако следует подчеркнуть, что именно благодаря квалифицированным действиям фельдшерской бригады данному больному была оказана необходимый объём помощи на догоспитальном этапе, что в дальнейшем предопределило благоприятный исход заболевания.Таким образом, при анализе структуры дыхательной недостаточности нами было выявлено, что среди исследуемых пациентов преобладали лица молодого возраста мужского пола. Основной этиологической причиной возникновения ОДН были инфекционные заболевания, чаще всего острая пневмония. Говоря о клинической картине патологии, чаще всего фельдшерам приходилось иметь дело с дыхательной недостаточностью II степени тяжести.2.3. Особенности работы фельдшера при оказании неотложной помощи пациентам с дыхательной недостаточностьюДля оценки особенностей работы фельдшеров при оказании ургентной помощи пациентам с ОДН, мы сперва провели опрос, который касался знания ими стандартов. Стоит подчеркнуть, что все респонденты правильно ответили на заданные вопросы и продемонстрировали отличное знание нормативных документов. Для уточнения особенностей работы фельдшеров при оказании помощи пациентам с дыхательной недостаточностью, мы опросили их на тему основных трудностей, с которыми им приходится сталкиваться во время проведения неотложных мероприятий.80% респондентов указали на факт поздней обращаемости за медицинской помощью. В результате к моменту прибытия фельдшерской бригады состояние пациента значительно ухудшается и медицинским работникам приходится сталкиваться уже с более тяжелой степенью дыхательной недостаточности, чем была изначально.Соответственно при появлении у пациента малейших признаков ОДН, окружающие должны быть задействованы в оказании ему первой помощи. Для этого, во-первых, они должны быть осведомлены о симптомах ОДН, поэтому медицинским работникам следует регулярно проводить просветительскую работу в данном направлении. А во –вторых, необходимо разработать список ряда мероприятий, которые больной или окружающие люди могут произвести для облегчения состояния при развитии синдрома ОДН. Простые обыватели должны знать первые симптомы ОДН (такие как цианоз, одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания), особенно это актуально для родителей, поскольку в детском возрасте скорость нарастания симптомов дыхательной недостаточности гораздо выше, чем во взрослом. Для этого можно выпустить санпросвет бюллетень.Кроме того, как было указано выше, пациенты и окружающие их люди при наличии первых симптомов ОДН могут выполнить ряд простых манипуляций, которые могут существенно улучшить состояние.Поэтому при наличии вызова от пациента с признаками ОДН следует озвучить необходимую последовательность действий (перечень мероприятий первой помощи):Больному необходимо свободно дышать, поэтому следует расстегнуть тугой воротник, избавиться от одежды, которая мешает дыханию.Постарайтесь обеспечить максимальный приток кислорода к больному – откройте окна, двери и т.д.Больному необходимо сидеть или самому найти удобное для него положение тела.При приезде персонала «скорой помощи», им необходимо показать медицинские препараты, которые принимает больной Важно не оставлять больного без присмотра.Ещё одна значительная трудность, на которую указали 3 из 5 респондентов – это наличие у пациента с ОДН страха смерти, который существенно усложняет работу, поскольку препятствует нормальному проведению опроса. Трудности в сборе анамнеза и жалоб отодвигают постановку основного диагноза, вызвавшего данное состояние, и соответственно, на некоторое время откладывается проведение лечебных мероприятий.В такой ситуации роль фельдшера сводится не только к выполнению медицинских назначений (введению седативных препаратов), но и взятию на себя функции психолога, так как успокаивание пациента имеет первоочередную важность, поскольку наличие сильного страха только ухудшает динамику ОДН.Некоторыми опрошенными фельдшерами был указан факт недостаточной оснащённости медицинских бригад - при развитииу пациента тяжёлой степени дыхательной недостаточности оказание медицинской помощи перекладывается на специализированные врачебные бригады. При наличии подобной ситуации роль фельдшера нив коей мере не должна нивелироваться, поскольку до приезда врачебной бригады он становится основным ответственным лицом за поддержание жизненно важных параметров больного и в его обязанности входит мониторинг динамического состояния пациента. При наличии необходимого оборудования за фельдшером закрепляется ещё одна функция – диагностическая, поскольку ему необходимо провести дополнительные методы исследования, такие как ЭКГ, определение газового состава крови, для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациента.Для предотвращения развития дыхательной недостаточности важно проведение превентивных мероприятий, в которых также могут быть задействованы фельдшеры. Несмотря на то, что профилактическая работа не входит в перечень мероприятий неотложной помощи, её значение крайне велико, так как оно помогает предотвратить развитие новых случаев возникновения синдрома ОДН.Ранее при анализе структуры дыхательной недостаточности нами было выявлено, что среди причин возникновения данного патологического синдрома превалируют инфекционные заболевания. Соответственно при введении должных мер борьбы с ними количество случаев ОДН должно уменьшиться. Это же касается бронхиальной астмы, которая,по нашим данным, занимает второе место в этиологии ОДН. Профилактическая работа, направленная на уменьшение воздействия триггерных факторов возникновения обострения так же будет способствовать снижению количества пациентов с ОДН.Важным аспектом профилактической работы является просвещение населения относительно первых признаков развития ОДН и мер по оказанию первой помощи. Особенно это касается тех семей, у которых есть дети раннего возраста, так как педиатрические особенности развития этого патологического синдрома у детей заключаются в быстром нарастании симптомов и прогрессировании степени тяжести, и тех лиц, которые имеют родственников или сами страдают заболеваниями, ассоциированными с возникновением ОДН (например, бронхиальная астма).Таким образом, при оказании неотложной помощи пациентам с острой дыхательной недостаточностью роль фельдшера не ограничивается простым выполнением медицинских манипуляций и назначений. Она гораздо шире и состоит в следующем:При непосредственном развитии синдрома острой дыхательной недостаточности у пациента:Профилактика развития тяжелых жизнеугрожающих ситуаций ещё до приезда фельдшерской бригады к пациенту путём консультирования родственников по телефону (перечень мероприятий первой помощи);Выполнение функции психолога как для пациента, так и для его родственников, поскольку наличие паники мешает выполнению опроса, проведению лечения и ухудшает общее состояние пациента.Динамический мониторинг состояния и поддержание жизнедеятельности больного в случае необходимости оказания специализированной врачебной помощи и ожидания приезда бригады.Проведение дополнительных диагностических методов исследования для уточнения картины дыхательной недостаточности, определения особенностей её этиологии и патогенеза, и соответственно, разработка дальнейшей тактики.Вне экстренных случаев:Проведение профилактической работы с населением, направленной на снижение количества новых эпизодов развития дыхательной недостаточности, и просвещение относительно начальных симптомов патологии и мер первой помощи. ЗаключениеАктуальность проблемы острой дыхательной недостаточности не вызывает сомнений, поскольку несмотря на достигнутые за последние десятилетия успехи в её лечении, она остается на одном из ведущих мест среди причин смерти больных, особенно при таких заболеваниях как пневмония, бронхиальная астма, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная недостаточность.Таким образом, данная патология может наблюдаться при самых различных заболеваниях, грозит смертельным исходом и требует ургентной терапии.Именно поэтому нередко на переднем рубеже борьбы с ОДН находятся фельдшеры, и от их квалифицированных действий зависит прогноз, а нередко и жизнь пациента.При работе над данным научным трудом мы достигли основной цели, изучив роль фельдшера в оказании неотложной помощи больным с ОДН. По итогам работы нами были сделаны соответствующие выводы и внесены предложения по оптимизации труда медицинских работников в ходе лечебных мероприятий.ВыводыОстрая дыхательная недостаточность представляет собой неотложное состояние, встречающееся при довольно широком спектре заболеваний. Особенности её диагностики заключаются в том, что клиническая картина во многом обусловлена основным состоянием, спровоцировавшим её развитие. Так же как и симптоматика, терапия острой дыхательной недостаточности зависит от основного заболевания. Важно подчеркнуть, что непременным залогом успеха медицинской помощи таким пациентам является своевременность её оказания до развития тяжёлых осложнений. Именно поэтому особую роль в ургентной терапии острой дыхательной недостаточности играют фельдшеры, от квалифицированных действий которых зависит прогноз пациента.При анализе структуры дыхательной недостаточности нами было выявлено, что среди исследуемых пациентов преобладали лица молодого возраста мужского пола. Основной этиологической причиной возникновения ОДН были инфекционные заболевания, чаще всего острая пневмония. В структуре клинической преобладала дыхательная недостаточность II степени тяжести.При оказании неотложной помощи пациентам с острой дыхательной недостаточностью роль фельдшера не ограничивается простым выполнением медицинских манипуляций и назначений. Она гораздо шире и заключается в профилактике развития тяжелых жизнеугрожающих ситуаций ещё до приезда фельдшерской бригады к пациенту путём консультирования родственников по телефону, выполнении функции психолога, динамическом мониторинге состояния больного, проведении дополнительных диагностических методов исследования для уточнения картины дыхательной недостаточности, осуществлении профилактической работы с населением.Практические рекомендацииОсновной практической рекомендацией по итогам данной работы мы считаем необходимость внедрения алгоритма по оказанию фельдшерской помощи пациентам с острой дыхательной недостаточностью, который представлен ниже.Применение данного алгоритма позволит систематизировать оказание медицинской помощи пациентам с ОДН, снизит распространённость тяжелых случаев (дыхательной недостаточности IIIи IV степени) и улчшит прогноз пациентов.Для предотвращения развития новых случаев острой дыхательной недостаточности большое значение имеет просветительская работа с населением, поэтому, например, в рамках работы ФАПа может быть издан санпросвет бюллетень или информационное письмо о профилактике инфекционных заболеваний, вреде курения (триггерный фактор для бронхиальной астмы, фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний).Алгоритм по оказанию фельдшерской помощи пациентам с острой дыхательной недостаточностьюСоветы обратившемуся за медицинской помощью (по телефону, до приезда фельдшерской бригады):•Больному необходимо свободно дышать, поэтому следует рас-стегнуть тугой воротник, избавиться от одежды, которая мешает дыханию.•Постарайтесь обеспечить максимальный приток кислорода к больному – откройте окна, двери и т.д.•Больному необходимо сидеть или самому найти удобное для него положение тела.•При приезде персонала «скорой помощи», им необходимо показать медицинские препараты, которые принимает больной •Важно не оставлять больного без присмотра.Первичный осмотр• Оцените уровень сознания пациента, его динамику.• Оцените наличие или отсутствие одышки, сухого кашля.• Определите частоту дыхания (ЧД), ЧСС и АД.• Уточните наличие лихорадки.Первая помощь• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода. Если симптомы гипоксемии не проходят, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, а при необходимости и к ИВЛ.• Проведите ЭКГ-мониторирование.• Возьмите кровь пациента для определения ее газового состава.• После завершения интубации введите пациенту седативные средства Последующие действия• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры.• Установите пациенту венозный и артериальный катетеры.• Подготовьте пациента к рентгеновскому исследованию грудной клетки.Введение медицинских препаратов и дальнейшая тактика:Определяются основным заболеваниемПревентивные меры• Проведите с пациентами беседу о вреде курения.• Предупредите пациентов, страдающих аллергией, что при контакте с аллергенами может возникнуть анафилаксия.Список литературыАвдеев С. Н. Дыхательная недостаточность: определение, классификация, подходы к диагностике и терапии //В кн.: Респираторная медицина: руководство / Под ред. А. Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — Т. 2. — С. 658–668.Авдеев С.Н. Кислородотерапия при острой дыхательной недостаточности/С.Н. Авдеев// Доктор.Ру.-2009.-№5(49).-С. 59-65.Верткин А.Л. Острая дыхательная недостаточность: алгоритм неотложной помощи/ А.Л. Верткин, Е.А. Похорович// Доктор. Ру.-2007.-№2(33).-С. 56-58.Верткин А.Л. Руководство для фельдшеров и медсестер.-М.: Медицинская практика, 2008.-468с.Внутренние болезни: учебник. В 2 т. / Под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина. 3-е изд., испр. и доп., 2013. - Т.1. - 960 с. Нагорная Н.В. Острая дыхательная недостаточность/ Н.В. Нагорная// Новости медицины и фармации.-2011.-№8.-С.24-27.Основы реаниматологии: учебник/ С.А.Сумин, Т.В. Окунская 2013. - 688 с.Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации/Под ред. А. Г. Мирошниченко, В. В. Руксина.—2-е изд., перераб. и доп.— СПб.: “Невский Диалект” — “БХВ-Петербург”, 2004.— 224 с.Руководство по скорой медицинской помощи. — М.: ГЭОТАР-Медиа,2007.-816 с.Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия : учебник для средних медицинских учебных заведений / А. Н. Нагнибеда. - 2-е изд., испр. и доп. - СПб. : СпецЛит, 2008. - 399 с.Скорая медицинская помощь: краткое руководство/ под ред. А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина, В.М. Шайтор.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.-320с.Теоретические основы сестринского дела: учебник. Мухина С.А., Тарновская И.И. 2-е изд., исправл. и доп. 2010. - 368 с.Фельдшер скорой помощи: руководство/А.Н. Нагнибеда.- Издательство.-СпецЛит. 2009. - 253 с.Фельдшер скорой помощи/ К.К. Шелехов, Э.В. Смолева, Л.А. Степанова; под ред. Б.В. Кабарухина.-Изд. 7-е.-Ростов н/Д: Феникс, 2009.-477с.Приложение 1.Ключевые диагностические признаки основных заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностьюЗаболевание Характерные признакиПриступ бронхиальной астмыСвистящее дыхание со сниженной пиковой скоростью выдоха Бронхообструкция частично или полностью обратимаПохожие приступы в анамнезе, купировавшиесябронходилататорамиСезонные изменения симптоматики и ее изменение в течение сутокПриступы провоцируются контактом с аллергеном или неспецифическими факторами внешней средыНарушение сна вследствие одышки и свистящего дыханияОстрая сердечная недостаточность (отек легких)Заболевание сердцаИзменения ЭКГДвусторонние влажные хрипы в легкихПри кашле может выделяться пенистая мокротаПневмонияЛихорадкаПродуктивный кашельБоль в грудной клетке плеврального характераОбострение хронической обструктивной болезни легкихУвеличение вязкости и количества отделяемой мокроты или появление гноя в мокроте Хронический бронхит в анамнезе (выделение мокроты ежедневно в течение 3 месяцев в году на протяжении 2 и более лет)Свистящее дыхание с уменьшенной ПСВТромбоэмболия легочной артерииБоль в груди плеврального или неплеврального характераКровохарканьеНаличие факторов риска венозной тромбоэмболииПневмотораксВнезапно возникшая одышка у практически здоровых молодых людейОдышка возникает после проведения инвазивных процедур (например, катетеризации подключичной вены)Боль в груди плеврального характераТампонада сердцаНабухание шейных венПарадоксальный пульс (снижение систолического АД при вдохе более чем на 20 мм рт. ст.)Рак бронха и молочной железы в анамнезеОбструкция гортаниВдыхание дыма или прием едких веществ в анамнезеОтек неба или языкаСимптомы острой аллергииТрахеобронхиальная обструкцияСтридорозное (шумный вдох) или монофоническое свистящее дыхание («писк» на выдохе)Рак бронха в анамнезеПопадание инородного тела в дыхательные пути в анамнезеСвистящее дыхание не купируется бронходилататорамиПриложение 2Особенности проявления синдрома острой дыхательной недостаточности при различных уровнях нарушения внешнего дыханияПризнакНарушение проходимости дыхательных путей на уровне глотки, гортани, трахеиНарушение проходимости бронховЛегочно-дыхательная недостаточность кардиогенного, восстановительного, токсического и травматического генезаПаралич дыхательной мускулатуры при нейроинфекцииХарактер одышки и другие нарушения дыханияИнспираторная одышка, вдох затрудненЭкспираторная одышка, выдох затрудненСмешанная одышка, тахипноэ при ЧДД от 2- до 50 и более в 1 минТахипноэ с эпизодами апноэГолосовое звучаниеГнусавость или афонияДисфонияИзменения не характерныДисфонияЗвуковые феномены дыхания, определяемые без аускультации«Скрипучий вдох»«Свистящие» хрипы на выдохеКлокочущее дыхание – феномен «кипящего чайника»ОтсутствуютСостояние сознаниеПервоначально сохранено, может быть психомоторное возбуждение перед развитием сопора и комыПсихомоторное возбуждение с мимикой беспокойства и страдания в виде «дыхательной паники» с исходом в сопор и комуЗаторможенность с эпизодами психомоторного возбуждения Сознание сохранено, периодический страх смертиПоложение в постелиВынужденное полусидя с отведенными надплечиями и запрокинутой головой или с поднятыми надплечиями и приведенным подбородком к грудиВынужденное сидя, с опорой на рукиУдобное для больного, иногда полусидя без опоры на руки, голова лежит на подушкеОбычно лежачееПриложение 3Особенности проявлений синдрома острой дыхательной недостаточности при основных заболеваниях, вызывающих уменьшение дыхательной поверхности лёгких.ПризнакОстрая пневмонияВыпотной плевритСпонтанный пневмотораксОсобенность возникновения ОДНБыстрое на фоне ухудшения состоянияПостепенное, по мере течения основного заболеванияВнезапное, без предвестников, на фоне полного здоровьяАнамнез, предрасполагающие и предшествующие состоянияПростудные заболевания, грипп, туберкулёз.При травме- аспирация рвотных масс.Хроническая сердечная недостаточность с гипостазом у постельных больныхТуберкулез, простудные заболеванияХронический бронхит, эмфизема легких- часто без предварительного распознавания.Кратковременное физическое усилие с повышением внутрибрюшного давления и дыхательной активности Характер одышки Смешанная, тахипноэ 30-40 в 1 мин, поверхностное дыханиеУмеренная, тахипноэ 20-30 в 1 минУмеренная, тахипноэ 20-30 в 1 минБоль в груди при дыханииКолющая, слева или справа, реже с обеих сторон, усиливается на высоте вдоха, выдоха и при кашлеРежущая «Царапающая» на стороне поражения на высоте вдоха и при кашлеВ момент выхода воздуха в плевральную полость – острая, затем сохраняется на стороне поражения в виде постоянной, ноющей, не интенсивнойТермометрияГипертермия 39-40°ССубфебрилитет, при сопутствующей пневмонии - гипертермияНормо- или гипотермияКашель, мокротаКашель вначале сухой, затем с густой, вязкой, иногда «ржавой» мокротой (примесь крови)Сухой, болезненный кашель, мокрота не характернаНе характерныКожные покровыГипертермия щек, может быть только на стороне пневмонииБледность, цианоз, при сопутствующей пневмонии может быть гиперемия щекРезкая бледность, может быть цианозДыхательные экскурсииОтстает в дыхании одна половина грудной клетки соответственно локализации воспаленияУменьшения размаха дыхательных экскурсий и выбухание межреберий на стороне пораженияОтсутствие дыхательных экскурсий на стороне пораженияПеркуссия грудной клеткиОчаги приглушения различной локализации, изменения границ сердца нехарактерныТотальная тупость на стороне поражения с резко очерченной верхней границей, указывающей на уровень жидкостиТотальный тимпанит на стороне поражения, возможно смещение границ сердца в здоровую сторонуАускультация грудной клеткиДыхание ослаблено, сухие свистящие хрипы, изменения сердечных тонов не характерныДыхание ослаблено на стороне поражения, шум трения плевры, изменения сердечных тонов не характерныНа стороне поражения дыхания отсутствует, изменения сердечных тонов не характерныГолосовое дрожание на стороне пораженияУсиленоОслабленоОтсутствуетРитм и частота сердечных сокращенийТахикардияТахикардияМожет быть кратковременная брадикардия, которую сменяет тахикардияАртериальное давлениеИзменения не характерныИзменения не харак-терныМожет быть артериальная гипотензияРезультаты рентгеновского исследованияОчаги затемнения в легкихИнтенсивная сплошная зона затемнения в нижнем отделе пораженной половины грудной клетки с четкой верхней границейПатологическое осветление плеврального поля и спавшееся, поджатое к корню легкое на стороне поражения. Может быть смещение органов средостения в здоровую сторону