Оплата медицинской помощи в системе добровольного медицинского страхования.

Параллельное ДМС имеет особенно важное значение в скандинавских странах — Дании, Финляндии и Швеции.
Вывод: Мировые модели медицинского страхования можно разделить на три основных вида: европейская, американская и японская модели. Каждая из моделей имеет ряд сходств и различий относительно российской модели страхования.
Американская модель подразумевает наличие ДМС у 60% населения. Большую часть страховки оплачивает работодатель. Кроме этого в стране существует государственное страхование пожилых граждан, безработных и малоимущих. Также есть категория граждан, не имеющий страховки вообще.
Японская система – это симбиоз частного сектора и государства, основная цель которой – финансовая поддержка людей с разными экономическими возможностями при регулирующей роли правительства, в том числе в сфере ценообразования.
В большинстве европейских стран основная часть населения застрахована посредством государственного страхования, которое предоставляет более широкий выбор услуг, а негосударственный сектор предоставляет ограниченный выбор услуг до тех пор, пока не разрешается замена одного вида страхования на другой. 

3.2. Пути совершенствования оплаты медицинской помощи в России

Главная проблема в системе добровольного страхования в России – это низкий процент желающих добровольно застраховаться. ДМС, как дополнение к национальной системе здравоохранения пока не получило должного развития в России. Наиболее часто по этой системе страхуют своих работников крупные организации. Покупают сами страховку только около 5% населения, которые имеют достаточно высокий доход, но, что характерно, страхуют они себя по минимальному набору в основном специализированной помощи.
Причин такого низкого спроса среди населения множество.
Самая основная проблема – это цена. Годовая стоимость страхования в России может варьироваться от 30 до 300 тыс. рублей в год, в зависимости от выбранной программы. Сегодняшний уровень жизни большинства населения страны не позволяет приобрести такой дорогостоящий продукт, тем более российский менталитет также не способствует развитию этого направления.
Медицинские услуги в нашей стране довольно дорогостоящие, особенно, если это касается стоматологии или лечения и обследования у узких специалистов. Сегодня необходимо установить государственное регулирование цен на медицинские услуги, что позволило бы развитию свободной конкуренции между медицинскими и лечебными учреждениями, основная цель которой была бы предоставление услуг высокого качества.
Как раз предоставление качественных услуг – одна из основных проблем в российской медицине. ДМС в России, так же как и в Германии гарантирует застрахованному лицу более комфортные условия лечения. Однако, в Германии – это расширенная и дополнительная система ОМС, в то время как в России ДМС замещает и дублирует ОМС. Большинство застрахованных по ДМС даже не пытаются пользоваться доступными им услугами в рамках ОМС. Причина этого в том, что полис ДМС предоставляет право на получение услуг, которых не меньше, чем в списке услуг ОМС, но при этом качество их гораздо выше. Фактически ДМС снимает нагрузку с ОМС в виде сокращения расхода средств. Но последствия – стремительное повышение цен на медицинские услуги и отсутствие критериев качества медицинских стандартов, которые также препятствуют развитию системы добровольного медицинского страхования в России.
Система ДМС в России может носить замещающий характер для состоятельных людей или дополняющий характер, а также содействовать расширению выбора для среднего класса, включая выбор медицинского учреждения и врача, более комфортабельных условий. При этом, по примеру европейских стран, должны быть предусмотрены единые стандарты медицинской помощи, независимо от места ее оказания и особенностей ее финансирования. Включение в ОМС частных медицинских учреждений – первые шаги к развитию этой системы.
Интересной особенностью российского менталитета является также то, что отказываясь от ДМС из-за его дороговизны, но при этом, имея полис ОМС, большинство граждан все равно идут в платные клиники для оказания им качественных услуг. Особенно это касается стоматологии и узких специалистов. Именно поэтому становится актуальным применение опыта западных стран в направлении расширенного добровольно страхования, основная цель которого – получение основных услуг по ОМС (поликлиническое обслуживание, скорая помощь), а дополнительные услуги по расширенному ДМС.
Интересной также является американская система ДМС. Главный недостаток этой системы то, что не все граждане застрахованы и могут получить бесплатную медицинскую помощь. Но в России применение американской модели ДМС не будет эффективно, пока многие предприятия работают в «теневой экономике». С каждым годом в бюджеты государства, в том числе и различные фонды, перечисляется все меньше денежных средств. Это обусловлено тем, что многие предприятия не оформляют своих сотрудников, либо трудоустраивают на минимальную заработную плату. Необходимо отметить то, что компании, страхующие своих работников, трудоустраивают своих работников официально и платят «белую зарплату».
Система ДМС, применяемая в организациях в России малоэффективна, так как:
повторяет гарантии ОМС, а работодатель дублирует расходы на защиту здоровья персонала;
не стимулирует производительность персонала;
поощряет трудопотери и необоснованные обращения за помощью;
не интересна и невыгодна редко болеющим сотрудникам;
является малоэффективной с точки зрения оздоровления персонала.
Опыт зарубежных стран показывает, что существует большой диапазон возможностей для оптимизации ДМС в России:
1. «Американский вариант», направленный на оказание медицинской помощи за фиксированную сумму, независимо от объема оказанных услуг.
2. «Советский вариант», основанный на активном управлении здоровьем трудового коллектива при разделении медицинской помощи на плановую и внеплановую. По результату ежегодного скрининг-обследования для каждого застрахованного формируется индивидуальный план лечебно-оздоровительных мероприятий (обязательных, важных  и желательных). Данные процедуры, в свою очередь, могут оплачиваться работодателем и застрахованным в различных пропорциях. На случай внеплановой помощи формируется «рисковая» программа.
3. «Европейский вариант», который предполагает развитую систему общедоступной медицинской помощи. Такой формат позволяет работодателям экономить финансовые средства на услуги, которые оказывает ОМС и оплачивать только покрытия, малодоступные в рамках государственных гарантий (операции, лечение тяжелых болезней, различные методы диагностики).
По мнению автора, идеальным вариантом для российской системы добровольного медицинского страхования, является система расширенного медицинского страхования с фиксированной оплатой, не зависимо от объема оказанных услуг. Эта система – симбиоз европейской и американской модели, основанная на российском менталитете. Такая система позволить как физическим лицам, так и работодателям оплачивать только услуги, которые не входят в ОМС или малодоступны. Остальные же медицинские услуги получать по полису обязательного медицинского страхования. Это позволить снизить стоимость на ДМС, что сделает более доступней этот вид страхования для большинства населения, а, следовательно, увеличит количество застрахованных по ДМС. Также это позволит развиваться и конкурировать муниципальным и частным медицинским учреждениям. Но, для того чтобы ОМС пользовалась популярность у граждан, необходима модернизация всей системы здравоохранения, направленная на повышение предоставления качественных услуг населению.
Выводы: Главная проблема в системе добровольного страхования в России – это низкий процент желающих добровольно застраховаться. Наиболее часто по этой системе страхуют своих работников крупные организации. Основная причина низкого спроса ДМС у населения – высокая стоимость. Сегодняшний уровень жизни большинства населения страны не позволяет приобрести такой дорогостоящий продукт.
Идеальным вариантом для системы ДМС в России – расширенное ДМС с фиксированной оплатой, не зависимо от объема оказанных услуг. Такая система позволить как физическим лицам, так и работодателям оплачивать только услуги, которые не входят в ОМС или малодоступны. Остальные же медицинские услуги получать по полису обязательного медицинского страхования.
Выводы по главе III

Существующие мировые модели ДМС можно разделить на три основных вида: европейская, американская и японская модели. Каждая из моделей имеет ряд сходств и различий относительно российской модели страхования.
Американская модель подразумевает наличие ДМС у 60% населения. Большую часть страховки оплачивает работодатель. Кроме этого в стране существует государственное страхование пожилых граждан, безработных и малоимущих. Также есть категория граждан, которые не имеют медицинской страховки.
В Японии медицинская помощь оплачивается преимущественно за счет программ страхования здоровья при участии частного сектора и государства. Основная цель японского медицинского страхования – финансовая поддержка людей с разными экономическими возможностями при регулирующей роли правительства, в том числе в сфере ценообразования.
В большинстве европейских стран основная часть населения застрахована посредством государственного страхования, которое предоставляет более широкий выбор услуг, а негосударственный сектор предоставляет ограниченный выбор услуг до тех пор, пока не разрешается замена одного вида страхования на другой. 
Оптимальным вариантом добровольного медицинского страхования в России является симбиоз европейской и американской систем ДМС – расширенное страхование с фиксированной оплатой, не зависимо от объема оказанных услуг. Такая система позволить как физическим лицам, так и работодателям оплачивать только услуги, которые не входят в ОМС или малодоступны. Остальные же медицинские услуги получать по полису обязательного медицинского страхования.


Заключение


Система добровольного медицинского страхования обеспечивает получение гражданами страховой выплаты в случае наступления страхового случая. ДМС заключается между страхователем и страховщиком на основе договора добровольного страхования. Страхователем может выступать организация или физическое лицо. Программа добровольного страхования может включать стандартный или индивидуальный набор услуг, в зависимости от выбранного спектра услуг при заключении договора ДМС. Для расчета тарифных ставок по ДМС используются данные медицинской статистики, в которой учитываются как основные демографические показатели, так и показатели заболеваемости, госпитализации.
Существует несколько три основных способов оплат в ДМС. Традиционный способ – когда клиент предоставляет страховой компании оплаченный счет за медицинские услуги и последняя оплачивает его, либо застрахованное лицо переправляет полученный счет страховой компании. Отложенные расчеты – это схема, при которой страховая компания принимает оплате счета при достижении страховом договоре суммы. Оплата счетов без участия застрахованного лица – медицинское учреждение направляет напрямую в страховую компания счета на оплату за медицинские услуги. В последнее время страховые медицинские компании предоставляют медицинскую помощь самостоятельно – приглашая врачей-специалистов или открывая собственные медицинские учреждения.
В России рынок ДМС не особо востребован у физических лиц. Индивидуальное страхование пользуется популярностью у людей в возрасте 20-40 лет, а также востребовано детское страхование. Наиболее популярная услуга, как в коллективных, так и в индивидуальных ДМС – поликлиническое обслуживание. Стоимость полиса ДМС в России зависит от ряда факторов: выбранной программы страхования, перечня медицинских учреждений, видов и объемов оказываемой медицинской помощи, численности и половозрастного состава коллектива, срока действия договора страхования.
В последние годы на рынке ДМС наблюдается снижение численности медицинских страховых организаций. Это обусловлено рядом причин, в том числе и экономической ситуацией в стране. Почти 70% от общего объема рынка ДМС принадлежит десяти крупным страховым компаниям. Лидером на рынке добровольном медицинского страхования является компания СОГАЗ.
В 2015 году стоимость ДМС выросла более чем на 15% по сравнению с прошлым годом. Объясняется это ростом тарифов в клиниках в результате девальвации рубля. Страховые компании, осознавая, что рост тарифов может привести к потери значительной части клиентов планируют оптимизировать программы путем замены лечебно-профилактических услуг, сокращения пакета услуг, покрываемых страховкой, заменой зарубежных лекарств и оборудования на отечественные.
Существующие мировые модели ДМС можно разделить на три основных вида: европейская, американская и японская модели. Каждая из моделей имеет ряд сходств и различий относительно российской модели страхования. Оптимальным вариантом добровольного медицинского страхования в России является симбиоз европейской и американской систем ДМС – расширенное страхование с фиксированной оплатой, не зависимо от объема оказанных услуг. Такая система позволить как физическим лицам, так и работодателям оплачивать только услуги, которые не входят в ОМС или малодоступны. Остальные же медицинские услуги получать по полису обязательного медицинского страхования.








список литературы


1. Гурдус В.О. Как нам преобразовать систему здравоохранения? // Атлас страхования. – 2006, № 12. - с. 3–12.
2. Добровольное медицинское страхование в странах Европейского союза / Э. Моссиалос, С. Томпсон. Пер. с англ. – М.: Издательство «Весь Мир», 2006. – 224 c.
3. Ильиных, Ю.М. Современное состояние добровольного медицинского страхования в России / Ю.М. Ильиных // Вестник Алтайской академии экономики и права. – 2011, №2. - с.52-54
4. Родианов А.С. Актуальные вопросы долгосрочного добровольного медицинского страхования // «Экономические науки». – 2010, №9 (70). – с.220-222.
5. Страхование: учебник/под ред. Т.А. Федоровой.– 2-е изд., перераб. и доп.– М.: Экономисть, 2005.– 875 с.
6. Улыбина Л.К., Михневич О.И. Проблемы и перспективы развития добровольного медицинского страхования в России // «Экономика и социум» - 2014, №1 (10).
7. Экономика здравоохранения: учебник / М.Г. Колосницыной, И.М.Шеймана, С.В. Шишкина. – М.: Высшая школа экономики (ГУ ВШЭ), 2009. – 479 c.
8. Экономика и управление здравоохранением: учебник / Р.А. Тлепщеришев.- Изд.6-е, переработ. и доп. – Ростов н/Д.: Феникс, 2009. – 623 с.
10. Адамчук О. Залечиться втридорога [Электронный ресурс] // Интернет-портал «Газета.Ру». – 2014 – 27 января. – Режим доступа: http://www.gazeta.ru/business/2015/01/27/6388145.shtml. Дата обращения 06.03.2015.
11. Годовой отчет о деятельности ОСАО Ингосстрах в 2013 году [Электронный ресурс] // ОСАО «Ингосстрах». – Режим доступа: http://www.ingos.ru/ru/company/year_reports/. Дата обращения 04.03.2015.
12. Годовой отчет РЕСО-Гарантия за 2013 год [Электронный ресурс] // «РЕСО-гарантия». – Режим доступа: http://www.reso.ru/Shareholders/Annual_reports/. – Дата обращения 05.03.2015.
13. Добровольное медицинское страхование (ДМС) [Электронный ресурс] // Страховая Группа «СОГАЗ». – Режим доступа: http://www.sogaz.ru/corporate/staff/voluntary/. Дата обращения 05.03.2015.
14. «Закулисные тайны» добровольного медицинского страхования [Электронный ресурс] // «Кадровая служба и управление персоналом предприятия», 2013, № 3. – 2013 – 18 февраля. - Режим доступа: http://hr-portal.ru/article/zakulisnye-tayny-dobrovolnogo-medicinskogo-strahovaniya. Дата обращения 28.02.2015.
15. Запастись медициной впрок. Добровольное медицинское страхование [Электронный ресурс] // Интернет-портал «123 сервис». – Режим доступа: http://www.123strahovka.ru/insurance/dms/TabID/72/Default.aspx. Дата обращения 07.03.2015.
16. Здоровый платит. До 30% застрахованных по ДМС никогда страховкой не пользуются [Электронный ресурс] // Интернет-портал Всё! о страховании в России. – 2013 – 24 июля. – Режим доступа: http://www.insurance-info.ru/?p=6827. Дата обращения 05.03.2015.
17. Комаров Ю. Добровольное медицинское страхование за рубежом: уроки для России [Электронный ресурс] // Интернет-портал «Главмединфо». – 2012 – 25 июня. – Режим доступа: http://glavmedinfo.ru/page/adaptive/profile/club/blog-post/?userId=75352&blogPostId=204127&ssoRedirect=true. Дата обращения 06.03.2015.
18. Обзор рынка добровольного медицинского состояния за I полугодие 2014 г. [Электронный ресурс] // Независимый центр стратегических исследований рынка страхования FINASSIST. – 2014 – декабрь. – Режим доступа: http://finassist.ru/files/obzor-rinka-dms-2014.pdf. Дата обращения 04.03.2015.
19. СК «Альянс»: кто покупает полис ДМС? [Электронный ресурс] // Интернет-сервис СК «Альянс». – 2014 – 24 июля. – Режим доступа: http://www.allianz.ru/ru/press/news/article21442871. Дата обращения 05.03.2015.
20. Способы оплаты медицинских услуг [Электронный ресурс] // Интернет-портал «Все о страховании»
StraxConsult.RU. – Режим доступа: http://straxconsult.ru/medicinskoe-straxovanie/sposoby-oplaty-medicinskix-uslug.html. Дата обращения 01.03.2015.
21. BusinesStat. Анализ рынка ДМС в России в 2009-2013 годы, прогноз на 2014-2018 годы [Электронный ресурс] // РосБизнесКонсалтинг. – 2014 -29 апреля. – Режим доступа: http://marketing.rbc.ru/research/562949983626405.shtml. Дата обращения 05.03.2015.















приложение 1
Таблица 1.1.
Численность страховщиков ДМС по России, 2013 год
Регион Количество Адыгея, Республика 4 Алтай, Республика 11 Алтайский край 29 Амурская область 14 Архангельская область 24 Астраханская область 16 Башкортостан, Республика 35 Белгородская область 18 Брянская область 14 Бурятия, Республика 13 Владимирская область 22 Волгоградская область 27 Вологодская область 16 Воронежская область 28 Дагестан, Республика 4 Еврейская автономная область 4 Забайкальский край 13 Ивановская область 17 Ингушетия, Республика 1 Иркутская область 37 Кабардино-Балкарская республика 6 Калининградская область 25 Калмыкия, Республика 3 Калужская область 18 Камчатский край 6 Карачаево-Черкеская Республика 6 Карелия, Республика 18 Кемеровская область 33 Кировская область 20 Коми, Республика 15 Костромская область 15 Краснодарский край 44 Красноярский край 36 Курганская область 15 Курская область 17 Ленинградская область 13 Липецкая область 18 Магаданская область 6 Марий Эл, Республика 11 Мордовия, Республика 13 Москва 138 Московская область 33 Мурманская область 20 Нижегородская область 36 Продолжение Таблицы 1.1.
Регион Количество Новосибирская область 40 Омская область 26 Оренбургская область 24 Орловская область 16 Пензенская область 18 Пермский край 32 Приморский край 29 Псковская область 11 Ростовская область 43 Рязанская область 17 Самарская область 46 Санкт-Петербург 64 Саратовская область 29 Саха (Якутия), Республика 12 Сахалинская область 12 Свердловская область 50 Северная Осетия-Алания, Республика 6 Смоленская область 18 Ставропольский край 22 Тамбовская область 12 Татарстан, Республика 39 Тверская область 20 Томская область 26 Тульская область 21 Тыва, Республика 4 Тюменская область 31 Удмуртская Республика 27 Ульяновская область 18 Хабаровский край 23 Хакасия, Республика 11 Челябинская область 38 Чеченская республика 3 Чувашская республика – Чувашия 26 Чукотский автономный округ 2 Ярославская область 31







приложение 2



Рис. 2.1. Объем рынка ДМС за 1-е полугодие 2014 года
Экономика здравоохранения: учебник / М.Г. Колосницыной, И.М.Шеймана, С.В. Шишкина. – М.: Высшая школа экономики (ГУ ВШЭ), 2009. – с.174.
Экономика и управление здравоохранением: учебник / Р.А. Тлепщеришев.- Изд.6-е, переработ. и доп. – Ростов н/Д.: Феникс, 2009. – с.536.
Запастись медициной впрок. Добровольное медицинское страхование [Электронный ресурс] // Интернет-портал «123 сервис». – Режим доступа: http://www.123strahovka.ru/insurance/dms/TabID/72/Default.aspx. Дата обращения 07.03.2015.
«Закулисные тайны» добровольного медицинского страхования [Электронный ресурс] // «Кадровая служба и управление персоналом предприятия», 2013, № 3. – 2013 – 18 февраля. - Режим доступа: http://hr-portal.ru/article/zakulisnye-tayny-dobrovolnogo-medicinskogo-strahovaniya. Дата обращения 28.02.2015.
Страхование: учебник/под ред. Т.А. Федоровой.– 2-е изд., перераб. и доп.– М.: Экономисть, 2005.с.378-380.
Способы оплаты медицинских услуг [Электронный ресурс] // Интернет-портал «Все о страховании»
StraxConsult.RU. – Режим доступа: http://straxconsult.ru/medicinskoe-straxovanie/sposoby-oplaty-medicinskix-uslug.html. Дата обращения 01.03.2015.
СК «Альянс»: кто покупает полис ДМС? [Электронный ресурс] // Интернет-сервис СК «Альянс». – 2014 – 24 июля. – Режим доступа: http://www.allianz.ru/ru/press/news/article21442871. Дата обращения 05.03.2015.
Гурдус В.О. Как нам преобразовать систему здравоохранения? // Атлас страхования. – 2006, № 12. - с.3–12.
Здоровый платит. До 30% застрахованных по ДМС никогда страховкой не пользуются [Электронный ресурс] // Интернет-портал Всё! о страховании в России. – 2013 – 24 июля. – Режим доступа: http://www.insurance-info.ru/?p=6827. Дата обращения 05.03.2015.
BusinesStat. Анализ рынка ДМС в России в 2009-2013 годы, прогноз на 2014-2018 годы [Электронный ресурс] // РосБизнесКонсалтинг. – 2014 -29 апреля. – Режим доступа: http://marketing.rbc.ru/research/562949983626405.shtml. Дата обращения 05.03.2015.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) [Электронный ресурс] // Страховая Группа «СОГАЗ». – Режим доступа: http://www.sogaz.ru/corporate/staff/voluntary/. Дата обращения 05.03.2015.
Годовой отчет РЕСО-Гарантия за 2013 год [Электронный ресурс] // «РЕСО-гарантия». – Режим доступа: http://www.reso.ru/Shareholders/Annual_reports/. – Дата обращения 05.03.2015.
Годовой отчет о деятельности ОСАО Ингосстрах в 2013 году [Электронный ресурс] // ОСАО «Ингосстрах». – Режим доступа: http://www.ingos.ru/ru/company/year_reports/. Дата обращения 04.03.2015.
Обзор рынка добровольного медицинского состояния за I полугодие 2014 г. [Электронный ресурс] // Независимый центр стратегических исследований рынка страхования FINASSIST. – 2014 – декабрь. – Режим доступа: http://finassist.ru/files/obzor-rinka-dms-2014.pdf. Дата обращения 04.03.2015.
Адамчук О. Залечиться втридорога [Электронный ресурс] // Интернет-портал «Газета.Ру». – 2014 – 27 января. – Режим доступа: http://www.gazeta.ru/business/2015/01/27/6388145.shtml. Дата обращения 06.03.2015.
Улыбина Л.К., Михневич О.И. Проблемы и перспективы развития добровольного медицинского страхования в России // «Экономика и социум» - 2014, №1 (10).
Ильиных, Ю.М. Современное состояние добровольного медицинского страхования в России / Ю.М. Ильиных // Вестник Алтайской академии экономики и права. – 2011, №2. - с.52-54
Родианов А.С. Актуальные вопросы долгосрочного добровольного медицинского страхования // «Экономические науки». – 2010, №9 (70). – с.220-222.
Добровольное медицинское страхование в странах Европейского союза / Э. Моссиалос, С. Томпсон. Пер. с англ. – М.: Издательство «Весь Мир», 2006. – с.58-74.
Комаров Ю. Добровольное медицинское страхование за рубежом: уроки для России [Электронный ресурс] // Интернет-портал «Главмединфо». – 2012 – 25 июня. – Режим доступа: http://glavmedinfo.ru/page/adaptive/profile/club/blog-post/?userId=75352&blogPostId=204127&ssoRedirect=true. Дата обращения 06.03.2015.












3




































Оплата счета клиента

Застрахованный клиент

Медицинское учреждение

Страховая компания































Оплата счета

Оплата счета

Страховой медицинский полис

Медицинский полис

Оплата счета

Застрахованный клиент

Медицинское учреждение

Страховая компания

Лечение

Счет

Страховой взнос