Невынашивание беременности и возможности выхаживания детей в зависимости от массы тела новорожденного

Своевременная профилактика и лечение в настоящее время позволяют предотвратить огромное количество преждевременных родов.
Однозначный ответ на вопрос: почему роды начинаются раньше срока, дать невозможно. Причины, вызывающие преждевременные роды, являются мультифакторными. Эти факторы являются неблагоприятным фоном для внутриутробного развития плода, но не прогнозируют исход преждевременных родов. Выделяют материнские и плодовые факторы.
К материнским факторам относятся:
Отягощенный акушерский анамнез: медицинские аборты, выкидыши, преждевременные роды, гинекологические заболевания, нарушения менструальной функции, заболевания матки.
Вредные привычки: алкоголь, курение.
Экстрагенитальные заболевания матери (особенно воспалительные, ОРВИ, любая патология с повышением температуры, кишечная инфекция, скрытая инфекция).
Плодовые факторы:
Многоплодная беременность
Многоводие
тазовое предлежание
Предлежание плаценты
Отслойка плаценты
Внутриутробное инфицирование плода.
Преждевременные роды характеризуются рядом особенностей. Они начинаются с незрелой шейком матки, что создает риск развития аномальной родовой деятельности (роды затяжные или быстрые при истмико-цервикальной недостаточности). Примерно 40% преждевременных родов начинаются с преждевременного отхождения вод. Часто в родах развивается внутриутробная гипоксия плода, что связано с его незрелостью, неприспособленностью к родовой деятельности.
Тактика ведения родов определяется множеством факторов, таких как срок гестации, целостность плодного пузыря, состояние матери и плода, степень изменений шейки матки, характер сократительной деятельности матки, наличие кровотечения и его тяжесть. Срок беременности тесно связан с причинами преждевременных родов. По рекомендации ВОЗ преждевременные роды делят по срокам гестации на очень ранние преждевременные роды – 22–27 недель гестации, ранние преждевременные роды – 28–33 недели и преждевременные роды – срок гестации 34–37 недель. Это деление обусловлено разной тактикой ведения и различными исходами беременности для плода. От состояния здоровья матери зависит, возможно ли пролонгирование беременности или целесообразно досрочное родоразрешение. Целостность плодного пузыря имеет большое значение при выборе тактики ведения. При целом плодном пузыре возможна выжидательная тактика и проведение терапии, направленной на пролонгирование беременности. При преждевременном излитии околоплодных вод или высоком боковом разрыве плодного пузыря тактика определяется наличием или отсутствием инфекции, характером предлежания плода и др.
В зависимости от характера и активности сократительной деятельности матки и от степени изменений шейки матки может быть выбрана выжидательная тактика ведения, направленная на пролонгирование беременности. Консервативная тактика возможна при состоянии здоровья матери и плода, позволяющем пролонгирование беременности, при целом плодном пузыре, при раскрытии шейки матки не более 2 см, при отсутствии признаков инфекции.
При выборе выжидательной тактики ведения при угрозе преждевременных родов необходимо:
• решить в каждом конкретном случае, какой вид токолитической терапии следует использовать;
• ускорить «созревание» легких плода путем проведения профилактики респираторного дистресс–синдрома плода, а также улучшить его состояние;
• определить предполагаемую причину угрозы преждевременных родов (инфекция, плацентарная недостаточность, тромбофилические нарушения, осложнения беременности, экстрагенитальная патология и т.д.) и проводить лечение патологических состояний параллельно с лечением угрозы прерывания.
Тесная связь и преемственность в работе врачей акушеров-гинекологов и неонатологов – основной принцип организации медицинской помощи при преждевременных родах.
Ответственный врач акушер-гинеколог обязан заблаговременно известить о рождении глубоко недоношенного ребенка врача-неонатолога, владеющего навыками реанимации, в обязанности которого входит подготовка и включение инкубатора, снабжение кислородом, согревание белья, исправность и готовность диагностической и лечебной аппаратуры, комплектность лекарственных средств для реанимации и интенсивной терапии.
Врач-неонатолог обязан присутствовать на родах, оказывать необходимую реанимационную помощь и обеспечить транспортировку ребенка из родильного зала в отделение интенсивной терапии.
В случае нормального течения родов их ведут выжидательно, проводят адекватное обезболивание родов.
Основной задачей ведения I периода родов является профилактика быстрого их течения. Адекватное обезболивание и недопущение бурной родовой деятельности – основные мероприятия профилактики травматизации недоношенных детей.
При слабости родовой деятельности проводят ее стимуляцию. Введение стимулирующих средств при преждевременных родах следует проводить осторожно, отслеживая характер родовой деятельности и состояние плода. При возникновении слабости родовой деятельности во II периоде родов также можно вводить окситоцин. Применение так называемого метода Кристеллера, вакуум-экстрактора при недоношенном плоде особенно противопоказано.
Родоразрешение при преждевременных родах должно быть максимально бережным, особенно при сочетании этой патологии с задержкой развития плода. Необходимо особо отметить, что место родоразрешения женщин с преждевременными родами определяется возможностями перинатальной службы. При отсутствии возможностей эффективной реанимации (ИВЛ, введение искусственного сурфактанта) роженице показан перевод в лечебное учреждение более высокого уровня.
Не следует поднимать ребенка или опускать ниже уровня матки, чтобы не создавать гипер- или гиповолемию у новорожденного. Принимать ребенка необходимо в теплые пеленки. Отделение его от матери целесообразно проводить после окончания пульсации пуповины, а до этого необходимо отсосать слизь из дыхательных путей, оценить состояния ребёнка по шкале Апгар и Сильвермана для определния объема и этапности лечебных мероприятий.
Женщина должна получить всю достоверную информацию о предполагаемой акушерской тактике, возможных осложнениях и риске неблагоприятного исхода. Для выработки тактики целесообразно привлечение неонатолога, который обязан предоставить беременной информацию о перспективах новорождённого, ближайших и отдаленных последствиях того или иного решения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Частота невынашивания беременности и преждевременных родов в настоящее время достаточно высока и составляет 10-25%. Увеличению частоты выкидышей способствует увеличение числа беременностей среди подростков и женщин позднего репродуктивного возраста, раннее начало половой жизни, широкое распространение инфекций, передающихся половым путем.
Причины невынашивания беременности разнообразны. Значительную роль в невынашивании играют неблагоприятные социально-биологические факторы.
Развитие технологий выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении привело к значительному снижению летальности. В то же время внедрение новых методов интенсивной терапии и реанимации новорожденных, включающих использование неинвазивных диагностических и лечебных процедур, применение современной дыхательной аппаратуры, современного медикаментозного лечения привело к появлению болезней, которые вплоть до середины XX века не встречались. К таким болезням недоношенных детей относятся ретинопатия недоношенных, бронхолегочная дисплазия, некротический энтероколит. Эти заболевания существенно ухудшают состояние ребенка как в период выхаживания, так и в дальнейшем.
Результаты нашего исследования свидетельствуют, что самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды чаще были у женщин в возрасте 21-40 лет (77,5%). Большинство пациенток были служащими (52,5%). У большинства пациенток в анамнезе были искусственные аборты (92,5%), у 57,5% выявлены урогенитальные инфекции. Среди гинекологической патологии у пациенток чаще всего встречалась эрозия шейки матки и хронический аднексит, из экстрагенитальной патологии – миопия. У 18 женщин выявлена сочетанная соматическая патология.
Частота рождения недоношенных детей по данным нашего исследования составила 6,3%. По области в целом частота рождения недоношенных детей составляет 5,7%. Среди недоношенных детей большинство родились на 35-37 неделе гестации и имели массу тела 2001-2500г. Среди причин смерти глубоко недоношенных детей: пороки развития, респираторный дистресс-синдром. Данные о рождении недоношенных детей по стационару в целом не отличаются от данных по области.
Тактика ведения родов определяется множеством факторов, таких как срок гестации, степень изменений шейки матки, целостность плодного пузыря, состояние матери и плода, характер сократительной деятельности матки, наличие кровотечения и его тяжесть.
ЛИТЕРАТУРА
Акушерство. Физиология беременности: Учебное пособие / Е.Г. Гуменюк, О.К. Погодин, Т.А. Власова, ПетрГУ. – Петрозаводск: ИнтелТек, 2004. – 169 с.
Акушерство: Национальное руководство+CD // Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – 2009. – 1200 с.
Антонов А.Г., Сидельникова В.М. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. – 2006. – 448 с.
Бодяжина В.И., Семченко И.Б. Акушерство. Изд.7. – Ростов н\Д: Феникс. – 2008. – 447с
Генитальные инфекции и беременность // Арестова И.М. Занько С.Н. Русакевич П.С. Изд-во: «Медицинское информационное агентство», 2005. – 176 с.
Гитун Т.В. Диагностический справочник акушера-гиеколога. М.: АСТ – 2006. – 295 с.
Инфекции в акушерстве и гинекологии / Под ред. О.В. Макарова, В.А. Алешкина, Т.Н. Савченко М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 462 с.
Линева В.И. Акушерство. Учеб. для студ. сред.проф.уч.завед. – М.: Академия. – 2006. – 289с
Макаров О.В. Клинические лекции по акушерству: Учебное пособие + CD // О.В. Макаров Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2007. – 640 с.
Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике: Руководство / Э.К Айламазян. – 3-е изд., перераб. и доп. – СПб,: Изд-во Н-Л, 2002. – 431 с.
Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. Руководство по акушерству и гинекологии дя фельдшеров и акушерок. М.: ГОЭТАР-Медиа. – 2007. – 665с
Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учебное пособие // Под ред. В.Е. Радзинского. – 2007. – 656 с.
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии с приложением на компакт-диске // Под ред. Акад. РАМН В.И. Кулакова, проф. В.Н. Прилепской и проф. В.Е. Радзинского. 2007.
Стрижаков А.Н. Потеря беременности // А.Н. Стрижаков. – Изд-во «Медицинское информационное агентство», 2007. – 224 с.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Основные параметры физического развития детей при рождении с учетом гестационного возраста (М±т)(по Г.М. Дементьевой, Е.В. Коротковой)
















28