Проблемы государственного регулирования рынка медицинских услуг

Критическое значение для увеличения эффективности системы оказания медицинской помощи будет иметь разработка и реализация специальной системы мер (плана мероприятий) по развитию участковой службы, которая должна включать в себя:
массовое переобучение участковых врачей, включая освоение ими части задач узких специалистов;
увязку повышения оплаты труда с повышением задач участковых врачей и повышением итогов их деятельности;
повышение уровня организации труда врача участковой службы - компьютеризация рабочего места, сокращение отчетности, оснащение современным оборудованием и тест-системами;
разукрупнение территориальных участков по мере освоения участковыми врачами новых задач, увеличение числа врачебных участков за счет снижения потребности в штатных должностях узких специалистов;
создание условий для перехода на общеврачебную (семейную) практику участковых врачей, которые прошли переподготовку.
4. Оптимизация распределения функциональных обязанностей между средним медицинским персоналом и врачами.
Структура медицинских кадров в российском здравоохранении не отвечает современному технологическому состоянию медицины и существующим квалификационным потребностям системы медицины. Так, высококвалифицированным врачам очень часто приходится выполнять чисто технические задачи по обслуживанию оборудования для медицинских задач, которые не требуют высшего медицинского образования.
Для оптимизации распределения функциональных обязанностей между врачами и средним медицинским персоналом следует ввести в российскую систему медицинского образования новые технологические и технические специальности.
5. Уменьшение необоснованной потребности в стационарной помощи.
Хотя Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи четко определены общие показания для оказания медицинской помощи в условиях стационара (состояния и заболевания, при которых требуется круглосуточное медицинское наблюдение, применение интенсивных способов лечения), на практике состояние значительного количества пациентов стационаров не соответствуют этому фактору.
Мобилизация возможной экономии от увеличения обоснованности госпитализации и, соответственно, уменьшения затрат на дорогостоящие услуги стационарного сектора возможна при использовании следующих инструментов:
более четкого описания показателей к госпитализации в соответствующих порядках оказания медицинской помощи;
мотивации амбулаторно-поликлинической службы к более четкому определению показателей к госпитализации и повышению объема выполняемого им работ;
перехода оплаты услуг стационара от метода «за койко-день» к использованию оплаты на основе клинико-статистических групп.
6. Уменьшение потребности в объемах стационарной помощи за счет уменьшения длительности госпитализации с помощью:
увеличения уровня координации деятельности стационаров и поликлиник;
обеспечения преемственности лечения;
укрепления экономической мотивации к развитию качества и объема амбулаторно-поликлинической помощи и увеличению интенсивности стационарной помощи;
перехода на оплату медицинской помощи на основании клинико-статистических групп;
совершенствования подготовки пациентов к плановой госпитализации;
интенсификации лечебно-диагностического процесса в стационаре;
организации своевременного перевода пациентов из стационара на долечивание и реабилитацию.
7. Введение экономических механизмов стимулирования увеличения структурной эффективности системы медицинской помощи.
Применяемый на сегодняшний день основной метод оплаты амбулаторной и стационарной медицинской помощи за посещение или за число койко-дней не соответствуют задачам успешной реструктуризации медицины, которая направлена на увеличение медико-экономической эффективности. Использование указанного метода осложняет реализацию курса на усиление профилактической направленности деятельности первичного звена медицинской помощи, уменьшение длительности пребывания в стационаре, потому что при таком способе оплаты стационар и поликлиника заинтересованы в повышении количества больных, длительности их пребывания в стационаре, необоснованном повышении количества посещений пациентов.
Для преодоления этих негативных последствий, которые стимулируют увеличение затрат на оказание медицинской помощи стационаров и поликлиник, требуется переход к качественно иному принципу возмещения затрат на оказание медицинской помощи на основе выделения однородных по клиническим технологиям и стоимости лечения случаев медицинской помощи – клинико-статистических групп, который будет ориентировать организации медицины на:
эффективное использование ресурсов организации – увеличение объема работ, которые соответствуют тяжести заболевания, увеличение удельного веса сложных случаев, более рациональное использование диагностического оборудования и т. д.;
интенсификацию лечебного процесса и, следовательно, на уменьшение средней длительности пребывания пациента в стационаре и больнице;
обеспечение предсказуемости затрат, в первую очередь, за счет уменьшения необоснованных случаев госпитализации пациентов.
8. Выведение из оборота части устаревших помещений больниц и стационаров.
Наблюдаемое в последние годы сокращение потребности населения в объемах стационарной помощи (за последние 10 лет почти на 20 процентов) должно в перспективе привести к высвобождению определенных больничных площадей (с учетом их доведения до санитарных норм).
Для использования этого резерва экономии бюджетных денежных средств необходимо следующее:
включить затраты на содержание помещений в тариф на оказание стационарной медицинской помощи;
увеличить требования к обоснованности нормативов затрат на содержание помещений и зданий организаций;
установить в методиках формирования структуры затрат требование постепенного уменьшения дифференциации этих нормативов по отдельным организациям;
организовать детальный учет имеющихся площадей зданий и их состояния в разрезе отдельных организаций;
ввести в практику анализ (раз в 2-3 года) соответствия этих площадей объемам оказываемой медицинской помощи.
9. Внедрение механизмов передачи части мощностей медицинских организаций в долгосрочную аренду (концессию) частным управляющим организациям в рамках механизма ГЧП.
На сегодняшний день в отрасли медицины используются следующие формы ГЧП: аутсорсинг, участие частных медицинских организаций в реализации программы обязательного медицинского страхования, участие в реализации инвестиционных проектов, концессии.
Форма концессии более перспективна с точки зрения сочетания интересов в данной отрасли государства, населения и бизнеса. Тем не менее, действующее законодательство допускает использование только одной модели концессии (реконструкция или строительство концессионером объекта с его последующей эксплуатацией).
В отрасли медицины является рациональным использование других моделей ГЧП, в том числе предусматривающих передачу объектов медицины в управление частным управляющим организациям. При этом публичный партнер предоставляет частному партнеру определенные соглашением исключительные права или имущество (объект соглашения) с целью предоставления партнером в порядке и на условиях, которые определены соглашением, работ, товаров или услуг потребителям с использованием объекта соглашения.
Для создания законодательных возможностей появления такой формы ГЧП рационально дополнить проект федерального закона «Об основах государственно-частного партнерства в России» нормами, которые позволяют использовать указанную форму концессии для отдельных областей в порядке, которые урегулирован специальными законами.
10. Увеличение оптимизации затрат на закупки лекарственных средств и формирование правил взаимозаменяемости лекарственных средств.
Расширение применения дженериков вместо дорогостоящих оригинальных (брендовых) препаратов в лекарственном обеспечении населения, которое финансируется за счет бюджетных денежных средств, во всем мире является важным направлением увеличения эффективности государственных затрат на здравоохранение. Стратегия лекарственного обеспечения населения России предусматривает в 2013-2015 годы формирование перечня взаимозаменяемых лекарственных препаратов для медицинского применения. Такой перечень может стать инструментом оптимизации назначения лекарственных препаратов в рамках лекарственного обеспечения отдельных категорий населения, которые имеют право на льготы, а также оптимизации государственных закупок лекарственных препаратов для оказания медицинской помощи при стационарном лечении.
Основное ограничение последовательного применения такого подхода состоит в проблемах с качеством регистрируемых лекарственных средств, которые могли бы выступать в качестве заменителей дорогостоящих оригинальных лекарственных средств. За последние 20 лет в России зарегистрировано большое число лекарственных препаратов, у которых нет достаточных данных по безопасности, эффективности и качеству.
Обеспечение адекватной системы предрегистрационной экспертизы позволит облегчить замену лекарственных препаратов, у которых есть одинаковое международное непатентованное наименование (МНН), что позволило бы сэкономить денежные средства без ущерба для системы оказания медицинской помощи.
Такая система параллельно с увеличением требований к производству лекарственных средств позволила бы изменить систему ценообразования в направлении от регистрации цены на торговое наименование к регистрации цены на определенное МНН.
В связи с этим предлагается увеличить качество предрегистрационной экспертизы и провести поэтапную перерегистрацию всех ранее зарегистрированных лекарственных средств в соответствии с современными требованиями их допуска на рынок, что ограничит обращение устаревших и не качественных лекарственных препаратов.
11. Ограничение государственной закупки лекарственных препаратов с незарегистрированной ценой.
В соответствии с данными Минздрава России около 5,5 млн. пациентов (по программе обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами и дополнительного лекарственного обеспечения, в размере около 48 млрд. рублей) и 60 тыс. пациентов (по программе «семь нозологий», в размере около 52 млрд. рублей) получают лекарственные средства в соответствии с утвержденным перечнем жизненно важнейших и необходимых лекарственных препаратов (ЖНВЛП) и зарегистрированными ценами на закупаемые лекарственные средства. При этом порядок назначения лекарственных препаратов в соответствии с перечнем ЖНВЛП не требует жесткого ограничения государственных закупок лекарственных препаратов. В итоге для пациентов и льготников стационаров закупаются отдельные лекарственные препараты, которые не входят в перечень ЖНВЛП и, соответственно, не имеют зарегистрированной государством цены.
Для противодействия этой практике и соответственно для повышения эффективности использования государственных средств на закупки лекарственных препаратов необходимо:
создать систему установления референтных цен на все рецептурные лекарственные препараты (на основе анализа цен на аналогичные препараты в других странах);
ограничить и строго регламентировать закупку лекарственных препаратов с незарегистрированной ценой для нужд бюджетных организаций.
12. Ускорение перехода на возмещение лекарственного обеспечения льготников на основе референтных цен.
Можно предложить изменение существующей модели лекарственного обеспечения категорий граждан, имеющих право на получение лекарственных препаратов для амбулаторного лечения за счет бюджетных денежных средств. Вместо предоставления назначаемых лекарств бесплатно, или со скидкой к розничной цене в размере 50 процентов, целесообразно перейти к системе возмещения затрат соответствующих категорий граждан на лекарственные препараты на основе референтных цен.
При таком подходе для препаратов с одинаковым МНН или для препаратов, объединенных в одну группу по терапевтическому назначению, будет устанавливаться единая референтная цена. Гражданам, имеющим право на льготы, будут возмещаться затраты на приобретение того или иного препарата в размере, не превышающем референтную цену на препараты соответствующей группы. Если розничная цена лекарственного препарата превышает референтную цену, то гражданин либо оплачивает разницу между розничной и референтной ценой из собственных средств либо получает взаимозаменяемое средство из той же группы, но по меньшей цене. В случае если цена препарата меньше референтной, затраты возмещаются государством по фактической цене.
13. Внедрение соглашений о разделении рисков в лекарственном обеспечении.
Соглашения о разделении рисков между покупателями лекарственных средств в общественной системе медицины и поставщиками этих средств широко используются в зарубежных странах. Суть данного подхода состоит в обеспечении условий, при которых заказчиком (государственными органами, страховщиками, медицинскими организациями) оплачивалось бы только итогивное применение лекарственных средств. При отсутствии у пациентов положительного клинического эффекта от применения того или иного лекарственного препарата, оплата заказчиком производителю или дистрибьютору не производилась бы либо производилась бы в меньшем объеме.
Для реализации данной меры необходимоопределить на законодательном уровне возможности и общие правила заключения таких соглашений, а также разработать дорожную карту внедрения соглашений о разделении рисков в лекарственном обеспечении.
14. Создание условий для усиления конкуренции на рынке лекарственных средств.
Для снижения уровня цен на лекарственные препараты, закупаемые за счет средств федерального бюджета, Следует повысить конкуренцию среди их производителей, в том числе путем:
упрощения процедуры регистрации новых препаратов, включая отмену требования проведения клинических испытаний для препаратов, уже прошедших такие испытания и зарегистрированных в определенных странах;
включения в предлагаемые правила взаимозаменяемости лекарственных средств требований о регистрации стандартных дозировок, формированию информационной базы взаимозаменяемых лекарственных средств;
повышения уровня прозрачности проведения государственных закупок лекарственных средств;
формирования в отдельных случаях государственного заказа на поставку соответствующих препаратов с дифференциацией отечественных и зарубежных производителей.
15. Повышение эффективности закупок нового оборудования для медицинских целей для лечебно-профилактических организаций, в том числе за счет:
внедрения процедур оценки медицинских технологий в процесс планирования закупки оборудования для медицинских целей;
совершенствования процедур закупки нового оборудования для медицинских целей, включая создание реестров медицинской техники, утверждение стандартов обеспеченности медицинским оборудованием, увязанных со стандартами лечения заболеваний, повышение прозрачности всех этапов принятия решений о закупках нового оборудования, что позволит более четко определять параметры требуемого организациям оборудования, планировать соответствующие закупки.
16. Привлечение негосударственных источников финансирования оказания медицинской помощи.
Следует расширить возможности для населения инвестировать собственные средства в укрепление здоровья (проведение дополнительных диагностических исследований с профилактической целью, получение медицинских услуг более высокого качества по сравнению с гарантируемыми государством на бесплатной основе и т.д.).
Для этого, в том числе, предлагается ввести механизм совместной оплаты услуг частных медицинских организаций из средств обязательного медицинского страхования и пациентов с включением инструментов добровольного медицинского страхования.
В перспективе также предлагается наряду с повышением государственных гарантий ввести соплатежи пациентов за часть видов медицинской помощи, не являющихся общераспространенными. Это целесообразно будет применить, прежде всего, к части инновационных методов лечения и профилактики, которые получат развитие в будущем на основе принципиально новых медицинских технологий (индивидуализация производства фармакологических препаратов, дистанционный компьютерный мониторинг лечебного процесса, выращивание искусственных органов и др.). Введение соплатежей пациентов позволит при одинаковых расходах страны расширить масштабы лечения по новым технологиям и сделать его экономически менее обременительным для граждан, чем в случае полной оплаты лечения пациентами.

Заключение

Таким образом, на основании проведенного исследования можно подвести следующие итоги.
Основные итоги проведенного в курсовой работе исследования заключаются в следующем:
выявлены структурные особенности размещения государственных заказов на закупки.
выявлены факторы, оказывающие влияние на эффективность исполнения договоров на закупку исследуемых типов благ.
обнаружены значительные региональные ценовые различия государственных закупок в медицинской сфере.
показан эффект изменения режима регулирования закупочной деятельности.
Полученные в ходе работы над проектом итоги могут быть применены в следующих областях:
итоги эмпирических исследований эффективности размещения и исполнения договоров, а также факторов, влияющих на эти аспекты, позволят лучше определить функционал информационно-аналитических компонентов создаваемой Федеральной договорной системы, а также дадут импульс проведению аналогичных эмпирических исследований применительно к другим рынкам.
предложенный подход по сравнительному анализу бюджетных организаций и выявлению эффектов смены режимов регулирования даст возможность количественно измерить эффекты внедрения новых механизмов регулирования закупок. Соответственно, данный подход может применяться на практике регулирующими органами, главными распорядителями бюджетных денежных средств и крупными организациями – государственными заказчиками при анализе итогов «пилотных проектов» по внедрению отдельных элементов ФКС.
следующий этап исследования издержек осуществления закупочной деятельности предполагает непосредственно расчет издержек государственных закупок в крупной бюджетной организации, на базе которой проводились интервью, и их анализ, а также распространение данной методики на другие организации-заказчики. Возможна также разработка подхода к оценке издержек, которые несут организации-поставщики и регуляторы.
итоги исследования влияния характеристик государственных закупщиков и закупочных подразделений на возникновение проблем исполнения договоров, могут быть использованы специалистами по закупкам для предотвращения или снижения негативных последствий проблем исполнения, характерных для администрируемых ими закупочных договоров.

Список использованных источников

Гражданский Кодекс от 30.11.1994 N 51-ФЗ - Часть 1 (в редакции от 27.12.2009 N 352-ФЗ).
Федеральный закон от 6.10 2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в России" (в редакции от 03.11.2010 N 286-ФЗ).
Федеральный закон от 21.07.2005 г. N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд" (в редакции от 3.11. 2010 г. N 290-ФЗ).
Основы законодательства РФ от 22.07. 1993 N 5487-1 (ред. от 27.12.2009 N 365-ФЗ) "Об охране здоровья граждан".
Закон Московской области от 22.07.2005 г. N 196/2005-ОЗ "Об установлении полномочий Администрации Московской области в отрасли размещения заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказания услуг, для государственных нужд" (в ред. от 22.01.2010 N 2/2010-ОЗ).
Постановление Правительства Московской области от 09.08.2004 №481/31 "О создании аптечной сети Московской области" с изменениями и дополнениями от 11.12.2008 г. № 552/34.
Постановление Правительства Московской области от 22.07.2009г. № 569/29 "Об утверждении Порядка формирования и финансового обеспечения выполнения государственных заданий на оказание государственных услуг (выполнение работ) физическим и юридическим лицам бюджетными и автономными учреждениями Московской области".
Постановление Правительства Московской области от 02.12.2009 №1058/51 "О проведении открытых аукционов в электронной форме для государственных нужд Московской области".
Отчет Министерства медицины Московской области "Об итогах работы системы медицины Московской области в 2010 году и планах на 2011 год", 158 с.
Бриль Д.В. БОР: зарубежный опыт // Бюджет, № 5 - 2010. - С. 17 – 25.
Вечканов Г. С., Вечканова Г. Р. Макроэкономика. - СПб: Питер, 2008. - 280 с.
Вачаева Г.А. Особенности организации государственных закупок для нужд медицины. - М.: АСТ, 2009. - 79 с.
Гальперин В. М., Игнатьев С. М., Моргунов В. И. Микроэкономика. - М.: ГУ ВШЭ, 2009. - 352 с.
Голуб А. В. Особенности фармацевтического рынка генериков в XXI веке. // Демидова М. А. Две правды одного МНН // StatusPraesens, №6-2011.
Дафт Р. Менеджмент. MBA Классика. - М.: Эксмо, 2009. - 863 с.
Демарко Т., Листер Т. Человеческий фактор: успешные проекты и команды. - М.: Символ-Плюс, 2008. - 431 с.
Дорофеев В. Л. Подходы к оценке взаимозаменяемости лекарственных средств //Ремедиум, №12, 2011.
Друкер П.-Ф. Задачи менеджмента в XXI веке. М.: ИД "Вильямс", 2007. - 309 с.
Друкер П.-Ф. Эффективное управление. М: Аст, 2006. - 247 с.
Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия, 2009, Том 11, №4 .
Кобилев А. Г., Кирнев А. Д., Рудой В. В. Муниципальное управление и социальное планирование в муниципальном хозяйстве. - Ростов-на-Дону: Фе-никс, 2008. - 607 с.
Лошаков Л. А. Система международных и национальных непатентованных названий лекарственных средств. // Вестник Росздравнадзора. — 2008. — № 6.
Махотин М.В. Порядок закупки и поставки продукции для государственных и муниципальных нужд в отрасли медицины // Журнал "ГлавВрач" - 2010. - № 1 - С. 71 - 86
Мешковский А. О российской фармакопее: где стоим и куда идем? //Фармацевтический вестник, Октябрь, 2013 №33.








3