Оценка эффективности оказания сестринской помощи в использовании методов по снижению болевого синдрома в условиях хирургического отделения

Визуальная аналоговая шкала является достаточно чувствительным методом для количественной оценки боли, и данные, полученные при помощи ВАШ, хорошо коррелируют с другими методами измерения интенсивности боли.Результаты исследования обработаны статистически с определением средних величин и представлены как средняя арифметическая и ошибка средней арифметической (M+m). Достоверность различий между сравниваемыми показателями оценивали с помощью t-критерия Стьюдента (с поправкой Бонферрони при множественном сравнении) и критерием непараметрической статистики (критерий Уилкоксона). Статистическая достоверность присваивалась на уровне значимости 95% (p<0,05). Для обработки информации использовались пакеты компьютерных программ «MicrosoftExel». 2.3. Результаты исследования и их обсуждениеМониторинг ПБС проводили по следующим критериям: регистрация первого ощущения боли, оценка по ВАШ, потребность в дополнительном парентеральном предназначены опиата.У больных группы ДОК первое ощущение боли после операции возникло через 2,5 ± 0,7 часа, в группе ПОКА - через 1,5 ± 0,8 ч, а у пациентов группы К - через 1,2 ± 0,6 часа.Таким образом, признаки ПБС во временном промежутке в группе ДОК возникали в 2 и 1,7 раза позже, чем у больных группы К и, соответственно, группы ПОКА.- Достоверно, чем с группой К (р <0,05)- Достоверно, чем с группой К и ПОКА (р <0,05)Таблица 3Динамика болевого синдрома по шкале ВАШ у пациентов групп К, ПОКА и ДОК (M ± m)Через 1 часЧерез 3 часаЧерез 8:00Через24часаЧерез 48 часовГруппа К2,17± 1,293,13± 1,222,87± 0,942,3 ± 0,792,17 ± 0,83ГруппаПОКА1,57± 0,981,57± 0, 77 *1, 5 ± 0, 9 *1,5± 0, 86 *1,7 ± 0,95ГруппаДОК0,43± 0, 5 **1,5± 0, 51 *1,4± 0, 67 *1,2± 0, 81 *1, 5 ± 1, 01 *Следует отметить, что ощущение существенного ПБС (ВАШ> 3 баллов), не отмечали 90% пациентов групп ДОК и ПОКА.В контрольной группе 3-х бальную границу по ВАШ пересекло 96% больных.Дополнительное и многократное назначение опиатного анальгетика понадобилось почти всем пациентам группы К, а в группах ДОК и ПОКА опиоид вводили 10% больным однократно.Таблица 4Динамика показателей уровня артериального давления у пациентов групп К, ПОКА и ДОК (М ± т)ДооперацииЧерез 1 часЧерез 3 часаЧерез 8:00Через 24 часаЧерез 48 часовГруппа К, АОС128,3± 11,47136,7± 13,98144,5± 15,94140,7± 11,94134,3± 9,81130 ± 8,21Группа ПОКА, АОС128,7± 12,24135,1± 14,71134± 13,03 *136± 13,8130,7± 13,69128,1± 10,71Группа ДОК, АОс129,5± 14,5 2128± 12,57 *129± 11,4 *128± 12,36 *127,5± 14,9 *126,3± 14,02Группа К, АОд82,5± 8,1888,7± 9,3793,3± 9,9491,7± 7,9289,3± 6,484,3± 6,26Группа ПОКА,АОд83± 8,7787,3± 10,1587,5± 8,17 *88,3± 9,8584,7± 9,7384 ± 8,55Группа ДОК, АОд83,8± 11,9483,3± 8,54 **82,3± 8,48 **82,5± 8,48 *83,7± 10,58 *81,8± 9,69Таблица 5Динамика показателей частоты сердечных сокращений у пациентов групп К, ПОКА и ДОК (М ± т)ДооперацииЧерез 1 часЧерез 3 часаЧерез 8 часовЧерез24часаЧерез48часовГруппа К, ЧСС71,5± 6, 4380,5± 6,5883,7± 10,5781,8± 10,377,6± 5,9375 ± 6,64ГруппаПОКА,ЧСС72,6± 5,0775,9± 8,44 *77,8± 6,59 *74,8± 6,16 *74,4± 8,5171,87± 5,43ГруппаДОК,ЧСС70,3 ± 5,4 72,7± 4,8 75,4± 3,72 73,2± 3,88 72,1± 3,86 71,8± 5,88Таблица 6Динамика показателей сахара крови у пациентов групп К, ПОКА и ДОК (M ± m)До операцииЧерез 1 часЧерез 3 часаЧерез 8:00Через24часаЧерез48часовГруппа К4,04± 0,625,61± 1,566,99± 2,596,45± 2,065,51± 1,185,26± 1,11ГруппаПОКА4,24± 1,055,01± 1,155,04± 1,21 *5,09± 1,484,88 ± 1,24,53± 0,95ГруппаДОК4,02± 0,574,1± 0,72 **4,46± 0,82 **4,37± 0,87 **4,19± 1,04 **4,36± 0,99 ** - Достоверно, чем с группой К (р <0,05)** - Достоверно, чем с группой К и ПОКА (р <0,05)О качестве течения послеоперационного восстановления пациентов свидетельствуют: начало энтерального питания, активизация и продолжительность пребывания в стационаре.Больные группы ДОК достоверно начинали энтеральное питания раньше, чем пациенты групп ПОКА и К, в 1,7 и 2,7 раза соответственно.Срок начала активных движений был достоверно короче в группе ДОК на 2,3 и 3,3 раза при соответствующем сравнении с группами ПОКА и К.По времени нахождения в стационаре, то достоверно длинным он был в группе К, соответственно, на 1,8 и 3 суток, чем у больных групп ПОКА и ДОК.2.4. Рекомендации по ведению больных в периоперационном периодеАлгоритм периоперционного ведения больных при торакотомии, учитывая послеоперационный болевой синдром:а) выбор метода анестезии: торакальная эпидуральная анестезия (ТЭА) - при отсутствии противопоказаний, общая анестезия - при наличии противопоказаний к ТЭА;б) до операции: применение анальгезии не рекомендуется, возможно однократное введение метилпреднизолона у пациентов высокого легочного риска;в) после операции:- интенсивная боль (ВАШ> 50 мм) - торакальная эпидуральная анестезия (местные анестетики + сильные опиаты) или сильные опиаты (в / в КПА) + селективные ингибиторы ЦОГ-2 (или НПВП)- боль средней интенсивности (ВАШ <50> 30 мм) - постепенно переходить к ингибиторам ЦОГ 2 / НПВП + парацетамол, сильные опиаты методом КПА + селективные ингибиторы ЦОГ-2 или традиционные НПВП;- боль низкой интенсивности (ВАШ <30 мм) - селективные ингибиторы ЦОГ-2 или традиционные НПВП + парацетамол ± слабые опиаты.Метод периоперационного ведения больных при лапароскопическойхолецистэктомии:а) выбор метода анестезии: ингаляционные, внутривенные или сбалансированные виды анестезии, внутривенная анестезия, связана с меньшей частотой послеоперационной тошноты и рвотаб) до операции: анальгетическаяпремедикация должна обеспечивать безопасную и достаточную анальгезию на момент активации больного после операции;в) интраоперационная аналгезия: опиаты короткого действия, внутрибрюшинное введение местных анестетиков в конце операции, инфильтрация места разрезов местными анестетиками в конце операции;г) после операции: нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы ЦОГ-2, парацетамол, слабые опиаты, эпидуральное введение местных анестетиков и опиатов у больных высокого риска, если лапароскопическаяхолецистэктомия трансформируется в открытую;д) итоговые рекомендации для ведения больных после лапароскопическойхолецистэктомии:Необходимо применять пошаговый подход, однако у больных с интенсивной послеоперационной болью необходимо начинать с шага 2 и 3:- Шаг 1: неопиатная анальгезия НПВП / ингибиторами ЦОГ-2, в сочетании с парацетамолом;- Шаг 2: добавить слабые опиаты к НПВП / ингибиторам ЦОГ-2, в комбинации с парацетамолом, если боль продолжается;- Шаг 3: добавить сильные опиаты короткого действия, если боль продолжается.• Через 6:00 после операции.Возможно применять пошаговый подход, однако у больных с интенсивной послеоперационной болью необходимо начинать с шага 2 и 3:- Шаг 1: неопиатная анальгезия НПВП / ингибиторами ЦОГ-2 в комбинации с парацетамолом должна быть продолжена;- Шаг 2: добавить слабые опиаты к НПВП / ингибиторами ЦОГ-2 в комбинации с парацетамолом, если боль продолжается;- Шаг 3: добавить малые дозы сильных опиатов короткого действия, если боль продолжается.Алгоритм ведения больных при резекции кишечника:а) после операции:- при наличии боли высокой интенсивности (ВАШ> 50 мм) рекомендуется проведение торакальной эпидуральной анальгезии местными анестетиками и сильными опиатами как базовый метод;- после удаления эпидурального катетера - селективные ингибиторы ЦОГ -2 или традиционные НПВП, в сочетании с сильными опиатами для контроля боли высокой интенсивности (ВАШ> 50 мм) в раннем послеоперационном периоде или комбинации со слабыми опиатами при наличии боли средней (ВАШ> 30 <50 мм) или низкой (ВАШ <30 мм ) интенсивности в отдаленном послеоперационном периоде- после удаления эпидурального катетера при наличии боли средней (ВАШ> 30 <50 мм) или низкой интенсивности рекомендуется парацетамол в сочетании с селективными ингибиторами ЦОГ-2 или традиционными НПВП;- при невозможности выполнения эпидуральной аналгезии (например, у пациентов, которым была применена только общая анестезия), рекомендуются сильные опиаты в / в методом КПА;- при невозможности выполнения эпидуральной аналгезии, селективные ингибиторы ЦОГ-2 или традиционные НПВП рекомендуется применять с сильными опиатами для контроля интенсивной боли (ВАШ> 50 мм) в раннем послеоперационном периоде или в комбинации со слабыми опиатами для контроля боли средней (ВАШ> 30 <50 мм) или низкой (ВАШ ≤ 30 мм) интенсивности позже в послеоперационном периоде;б) не рекомендуется:- совокупное использование селективных ингибиторов ЦОГ-2 или традиционных НПВП с эпидуральной анальгезией;- использование клонидина, габапентин / прегабалина, антагонистов NMDA-рецепторов- внутримышечное введение сильных опиатов;- использование парацетамола при боли высокой интенсивности (ВАШ> 50 мм)- длительное орошение раны местными анестетиками;- механический массаж брюшной стенки с аспирацией.Алгоритм периоперационного ведения больных при грижорассечении:а) выбор метода анестезии:- местные анестетики + седация или общая анестезия в комбинации с местноанестезирующими техниками (блок пахового нерва / региональный блок / инфильтрация)- местные анестетики длительного действия имеют преимущество перед короткодействующими;б) после операции рекомендуется:- традиционные НПВП или селективные ингибиторы ЦОГ-2;- парацетамол для рутинного обезболивания в комбинации с традиционными НПВП / селективными ингибиторами ЦОГ-2;- слабые опиаты при боли средней или низкой интенсивности (ВАШ> 30 <50 мм), когда применение традиционных НПВП / селективных ингибиторов ЦОГ-2 с парацетамолом недостаточно или противопоказано;- применение сильных опиатов для спасательной аналгезии при интенсивной боли (ВАШ> 50 мм) показано только в качестве дополнения к неопиатнойаналгезии;в) не рекомендуется:- системное применение Габапентина / прегабалина, кетамина;- длительнаяинфузия местных анестетиков через катетер в ране;- однократное / повторное введение дозы местных анестетиков через катетер в ране;- послеоперационная подкожная инфильтрация краев раны местными анестетиками.Алгоритм периоперационного ведения больных при геморроидэктомии:а) выбор метода анестезии:- местная инфильтрационная анестезия;- спинальная анестезия + местная анестезия или проводниковая;- общая анестезия + местная анестезия или проводниковая анестезия;б) после операции:- традиционно назначаются НПВП / селективные ингибиторы ЦОГ-2 + парацетамол, к которым прилагаются:- при наличии высокоинтенсивной (ВАШ> 50 мм) или среднеинтенсивной (ВАШ <50> 30 мм) боли - сильные пероральныеопиоиды;- при наличии низкоинтенсивной боли (ВАШ <30 мм) - слабые пероральныеопиоиды.ЗаключениеВ результате проведения исследования были выполнены следующие задачи:1. Изучены теоретические аспекты участия медицинской сестры в организации оказания помощи пациентам хирургического отделения.Приоритетной задачей сестры является оказание помощи пациенту для гармоничного обеспечения всех потребностей. Сестра выступает в роли наставника и учителя. Предмет вмешательств - нарушение одной из потребностей. Способы вмешательства и ожидаемый результат - гармоничное удовлетворение потребностей, что в значительной степени определяется возрастными особенностями. Деятельность медицинской сестры в различных аспектах организации ее работы теоретиками медсестринства рассматривается как последовательность шагов, которые она осуществляет, оказывая медицинскую помощь. Сегодня большинство развитых стран мира используют такой подход для научного обоснования деятельности медицинской сестры по оказанию помощи пациентам. Европейское Региональное Бюро ВОЗ приводит следующее определение сестринского процесса: «Суть сестринского дела заключается в уходе за человеком, а то, каким образом сестра осуществляет этот уход, является сутью сестринского процесса. В основе этой работы должна лежать не интуиция, а продуманный и сформированный подход, рассчитанный на удовлетворение потребностей и решение проблем пациента...».2. Разработаны рекомендации по повышению эффективности деятельности медицинской сестры в организации оказания помощи пациентам анестезиолого-реанимационного отделения.Сестра определяет задачи, их первоочередность, вид необходимого ухода и мобилизует необходимые ресурсы. Затем она прямо или косвенно осуществляет сестринскую помощь. После этого сестра проводит оценку полученных результатов. Информация, полученная при оценке результатов, должна стать основой необходимых изменений следующих вмешательств в аналогичных ситуациях сестринского ухода.3. Медицинские сестры, ухаживающие за больными, должны хорошо знать свои обязанности, их смысл и роль в общем процессе лечения, место и время проведения лечебных процедур, заботиться о надлежащем гигиеническом и функциональном состоянии своего места работы.Ухаживая за больными, медицинская сестра должна иметь навыки выполнения различных лечебных и гигиенических процедур, быть честной и милосердной. Гуманное отношение к больному является не менее важным, чем профессиональное мастерство. Создание у пациента хорошего, оптимистичного настроения, вера в благоприятное течение болезни является важным и почетным долгом медицинских работников. Медицинская сестра контролирует уход за больным, помогает ему выполнять назначения врача, планирует и реализует программу сестринских мероприятий, направленных на улучшение здоровья, реабилитацию пациента после болезни или поддержание его в тяжелых случаях. Главная роль в организации и обеспечении ухода за больными в учреждениях принадлежит старшим медсестрам.4. Применение средним медперсоналом КА 0,125% раствором бупивакаина в сочетании с 4 мг морфина для послеоперационного обезболивания больных позволяет более эффективно предупреждать и лечить ПБС, чем рутинное обезболивания опиоидами.КА существенно сокращала период послеоперационного восстановления пациентов по сравнению с общепринятыми методиками обезболивания после герниопластики.Список литературыАмандос Т.И. Работа старшей медицинской сестры отделения реанимации // Медицинская помощь. -2002.- №2.-с. 38-39. Андреева О.В. Применение некоторых активных методов в сестринском деле // Мед.помощь. - 2006. - №7;Бойко Ю.М. Палатная медицинская сестра. Учеб.пособие.- Ростов н/Д: Феникс, 2001. - 160 с.;Все по уходу за больными в больнице и дома. Под общ.ред. акад. РАМН Ю.П.Никитина, Б.П.Маштакова. – М.: Гэотар Медицина, 1999.Галкин Р.А., Двойников С.И. Сестринское дело в хирургии: учебник. - Самара: ГП «Перспектива». - 2000. 352 с. Главная (старшая) медицинская сестра: Сборник нормативных документов. Настольная книга руководителя среднего и младшего медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения / сост. Басанова Ц.В. - М.: АПП «Джангар», 2000. - 448 с. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учеб. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – С. 5-6, 11-25, 29-31.Двойников С.И., Карасева Л.А., Пономарева Л.А. Теория сестринского дела: Учебное пособие. - Самара: Перспектива, 2002. — 160 с.Дегтярь Э.Г. Что должна знать и уметь сестра хирургического отделения – М. 1979.- 334 с. Дружинина А. О сестринском деле //Сестринское дело. - 2007. - №3;Зильбер А.П. Актуальные проблемы медицины критических состояний. -Петрозаводск: Петр. ГУ, 2000. Вып. 7. - 224 с. Интенсивная терапия / Под ред. проф. В.Д. Малышева.: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2002.- 584 с. Кузнецова В.М. Сестринское дело в хирургии: Учебное пособие. - Ростов-на-Дону.: «Феникс», 2000. 416 с. Кузьмин В.Д Справочник для медицинских сестер и санитарок (В вопросах и ответах). - Ростов н/Д: Феникс, 2001. - 246 с.;Лупальцев В.И., Цыганенко А.Я., Лях А.В., Сенников И.А. Элементы общего ухода за больными в хирургическом стационаре. – Харьков: ХГМУ, 1999.Менджерицкий И.М. Справочник медицинской сестры. - Ростов н/Д: Феникс, 2001. - 456 с.;Мухина С.А., Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела. Ч. I. - М., 2009 - 376 с.;Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского дела. - Ростов н/Дону: Феникс, 2002. - 446 с.;Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В., Основы сестринского ухода. - Ростов-на-Дону, Феникс, 2000 – 327 с.Общая хирургия. Под ред. П.Н.Зубарева, М.И.Лыткина, М.В.Епифанова. – С-Пб.: СпецЛит, 1999.Ослопов В.Н., Богоявленская О.В. Общий уход за больными в терапевтической клинике. — М.: Издат. дом “Гэотар-мед”, 2004. — 210 с.Перфильева Г.М. Сестринское дело в России. - М.: 2008;Перфильева Г.М., Камынина Н.Н., Островская И.В., Пьяных А.В. Теория сестринского дела: Учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 256 с.Садиков Н.Б. Современный справочник медсестры.- Минск: Современный литератор, 2001. - 324 с.;Смолева Э.В. Сестринское дело. — Ростов н/Д.: Феникс, 2004.Справочник главной (старшей) медицинской сестры. - М.: АГАР, 2001. - 496 с.;Справочник медицинской сестры по уходу. Под ред. акад. АМН СССР Н.Р.Палева. – М.: Медицина, 1989.Справочник медицинской сестры.: В 2-х томах. / Под ред. Задворной А.В., Турьяновой Н.Н. - М.: «Новая волна», М.: «Оникс» 2000. Т.1 - 448 с., Т.2. - 480 с.Фроленко С.И., Справочник по антисептике и асептике для медицинских сестер. - Ростов-на-Дону, Феникс, 2001 – 426 с.Чернявский В.Е. Сестринское дело. - М.. 2009.Чуваков Г.И. Лапотников В.А. Вебер В.Р. Основы сестринского дела. - М.: Медицина, 2003. - 496 с.