Роль Медицинской сестры в профилактике осложнений сахарного диабета.

С профилактической точки зрения необходимо помнить о целом ряде "диабетогенных лекарственных препаратов" (глюкокортикоиды, катехоламины, В-адреноблокаторы, контрацептивы, диуретики, некоторые гипотензивные (клофелин, гемитон, бринальдикс), психоактивные вещества (аминазин, галоперидол, амитриптилин), анальгетики, антипиретики. Недопустимо бесконтрольное принятие этих препаратов, а при назначении периодически контролировать уровень гликемии, рекомендовать ограничить принятие рафинированных углеводов, особенно больным с факторами риска диабета.Вторичная профилактика сводится к возможному более раннему выявления заболевания (на стадии нарушение толерантности к глюкозе), устойчивом поддержании минифестного диабета, а также предупреждения развития, ранней диагностики и лечению диабетических ангиопатий.Третичная профилактика – это предупреждение или задержка развития острых и хронических осложнений, которые приводят к инвалидности и смерти больных.1.6 Мероприятия, проводимые медсестрой для профилактики хронических осложнений сахарного диабетаСовременная концепция наблюдения за больными сахарным диабетом трактует данное заболевание как связанное с определенным образом жизни. Элиот Джослин еще на заре инсулиновой эры отводил медсестре важную роль в обучении пациентов. В 1924 г. Он писал: «Диабет – болезнь преимущественно для медсестер».Кадровый потенциал системы здравоохранения любой страны – в том числе и России – на 70-75% состоит из медсестринского персонала, который необходимо использовать более эффективно. ВОЗ отмечает, что медсестринский персонал может взять на себя от 25 до 70% (в зависимости от профиля и специализации) функций, которые сегодня выполняет врач. Приоритетное развитие первичной медико-социальной помощи на принципах общей врачебной практики значительно расширяет при этом функции медицинских сестер. Они смогут предоставлять более широкий спектр медицинских услуг пациентам с сахарным диабетом:- наблюдения за реакцией больного на лечение, а именно, насколько ответственно больные относятся к проведению назначенной персонифицированной терапии;- обучение больного, его родственников элементам самоухода, лечению и контроля за течением заболевания (навык правильной техники введения инсулина, правила личной гигиены, уход за кожей и слизистыми оболочками, правильное питание, адекватная физическая нагрузка, правильный распорядок дня);- наблюдения за реакцией человека на болезнь и за адаптацией к ней с целью своевременного оказания психологической поддержки (это обучение методам саморегуляции, например – самовнушению, релаксации и т.д.), направленной на успокоение больного и перестройку его поведения.Медицинские сестры смогут внедрять новые формы обслуживания (включая помощь на дому и длительный уход), технологии первичной профилактики с целью коррекции факторов риска развития осложнений сахарного диабета, совершенствования навыков стратегического профилактического планирования, управления болезнью.Первичная профилактика СД включает пропаганду здорового образа жизни, выявление и коррекцию факторов риска СД, модификацию образа жизни [17].Постоянный просмотр наличии факторов риска в прикрепленного населения способствует выявлению пациентов, которые нуждаются в большем внимании для достижения положительных результатов и профилактики развития СД и прогрессирования его осложнений.Обсуждение пациентом важности устранения факторов риска при каждом визите является основой успешной профилактики.Необходимые действия медсестры.Обязательные:1. Выявление и оценка факторов риска СД не реже 1 раза в год. 2. При наличии у пациента любого возраста избыточной массы тела или ожирения дополнительных факторов риска СД, а также у пациентов с умеренным, высоким и очень высоким риском СД провести:- Обследование на выявление СД - Оценку осведомленности, отношения и представления о факторах риска СД.3. Если пациент имеет классические симптомы гипергликемии (жажда, головная боль, трудности при концентрации внимания, нечеткость зрения, частое мочеиспускание, апатия, потеря веса, зуд, пиодермия, пародонтоз) сразу провести обследование на выявление СД.4. Рекомендовать мероприятия по изменению образа жизни пациентам:- С любым уровнем риска развития СД и / или с нарушенной толерантностью к глюкозе или нарушенной гликемии натощак.5. Принимать вместе с врачом участие в выявлении и лечении сопутствующих заболеваний у всех пациентов (синдром поликистозных яичников, нарушения липидного профиля, ожирение, АГ и т.д.).Желаемые:6. Проведение массовых профилактических мероприятий по соблюдению здорового образа жизни и предупреждения факторов риска СД.Профилактика возникновения хронических осложнений СД направлена на устранение факторов риска возникновения нейропатии, макро- и микроангиопатий (контроль показателей гликемии, АД, липидного профиля, антитромбоцитарная терапия).Обоснование.Контроль уровня глюкозы в крови, АД, липидного профиля уменьшает прогрессирование развития поражения органов зрения, почек, периферических нервов, сердечно-сосудистой системы. Своевременная профилактика осложнений способствует удлинению продолжительности жизни, уменьшению инвалидизации и улучшению качества жизни пациентов.Необходимые действия медсестры.Обязательные:1. Проинформировать пациента о необходимости комплексного обследования и обеспечить проведение процедур.2. Достичь рекомендованных целей терапии. 3. При плохой приверженности пациента к лечению сообщить врачу и обследовать пациента на признаки депрессии или психологического расстройства. 4. Предложить здоровый образ жизни.5. Если АД стабильно выше 140/80 мм рт.ст. (или выше 130/80 мм рт.ст. при наличии нарушений функции почек, ретинопатии кардио- и цереброваскулярных заболеваний) несмотря на коррекцию образа жизни и питания, сообщить врачу.При сахарном диабете необходим особый уход за ногами. Плохое кровоснабжение, пораженные нервы, снижение сопротивляемости организма могут привести к серьезным заболеваниям ног.Предупредить нежелательные осложнения можно с помощью ежедневного осмотра и ухода за ногами. Медсестре необходимо:- Необходимо осматривать ноги ежедневно. - Важно насухо вытирать стопы мягким полотенцем, особенно межпальцевые промежутки;- Сухую кожу нужно увлажнять ланолиновым или иным индифферентным кремом; нельзя наносить жидкий крем на кожу между пальцами; если ноги потеют, нужно обработать кожу стопы обычным тальком;- Рекомендовать носить мягкие носки или чулки, желательно хлопчатобумажные или шерстяные, меняя их ежедневно.- Рекомендовать держать ноги всегда в тепле, они должны быть сухими;- Рекомендовать носить можно только удобную обувь, которое хорошо защищает ноги, желательно из мягкой кожи [18].- Ежедневно необходимо осматривать обувь, чтобы выявить трещины, камни, гвозди и другие возможные источники раздражения; больной не всегда их может почувствовать из-за потери чувствительности на стопах;- Регулярно рекомендовать осмотр у ортопеда;- Нельзя курить, поскольку это ухудшает кровообращение в ногах.При сахарном диабете часто возникают проблемы с кожей. Они могут быть самыми разнообразными: от зуда инфекции, которую тяжело лечить. Ежедневный уход за кожей уменьшит вероятность возникновения таких проблемПри уходе за кожей пациента с целью предупреждения осложнений медсестре необходимо рекомендовать пациенту:- Ежедневное принятие ванны с мягким мылом и водой приятной температуры, пока кожа влажная, следует нанести на ее поверхность жидкий крем, это поможет увлажнить кожу и сделать ее мягкой;- Защищать кожу: избегать царапин, уколов, других повреждений; надевать перчатки при выполнении работы, которая может повредить кожу рук;- Остерегаться солнечных ожогов;- Правильно выбирать одежду, избегать обморожений, при возможности оставаться дома в очень холодную погоду;- Не откладывать лечение повреждений;- Обратиться к врачу, если повреждения не начинает заживать через день, или появились признаки воспаления: покраснение, отечность, пульсация, появление гноя.При сахарном диабете существует высокий риск развития заболеваний глаз. Поэтому, помимо контроля за уровнем гликемии, необходимо ежегодное полное обследование у окулиста. Медсестра направляет к офтальмологу при появлении таких симптомов поражения глаз: нечеткость и двоение при рассмотрении предметов, сужение поля зрения, появление перед глазами темных пятен, нарушение сумеречного зрения, ощущение давления и боли в глазах.1.7. Мероприятия, проводимые медицинской сестрой для профилактики острых осложнений сахарного диабетаЦелью профилактики острых осложнений СД является контроль показателей гликемии и предотвращения:- Относительной инсулиновой недостаточности или наоборот избытка инсулина в организме;- Дегидратации;- Повышение образования и снижение утилизации лактата;- Гипоксии.Необходимые действия медсестры.Обязательные:1. Предоставить всем пациентам с СД 2 типа информацию о провоцирующих факторах развития острых осложнений.2. Обучение самоконтролю уровня глюкозы в крови проводится со всеми пациентами, особое внимание уделяется:- Пациентам с высоким риском гипогликемии, при острых заболеваниях, изменении терапии, характера питания (религиозный пост и т.п.), при беременности, пациентам с недостаточным гликемическим контролем (HbA1c> 7%);- Пациентам с СД, получающих инсулин и прошли обучение по коррекции его дозы;- Обеспечению безопасности в ходе производственной деятельности, в том числе вождение транспортных средств;- Тем, кто применяет пероральные ЛС для снижения уровня глюкозы, контролировать данные о гипогликемии;- Наблюдению за изменениями во время интеркуррентных заболеваний.Желаемые:1. Объяснить пациенту, у которого впервые обнаружили СД, необходимость проводить самоконтроль уровня глюкозы в крови и вести дневник самоконтроля. Обсудить цели и согласовать, как записывать и расшифровывать данные, проводить измерения.2. Пациенты, получающие многократные инъекции инсулина или помповую инсулинотерапию, должны проводить самоконтроль уровня глюкозы крови 3 или более раз в сутки.4. Использовать данные самоконтроля уровня глюкозы для оценки эффективности лечения у всех пациентов.5. Проводить структурированную ежегодную оценку:- Навыков самоконтроля пациентов;- Качества и соответствующего количества сделанных анализов;- Использование полученных результатов;- Влияния самоконтроля на качество жизни;- Метрологического контроля приборов, что используются;- Если самоконтроль целесообразен, но контроль уровня глюкозы в крови является для пациента неприемлемым, надо обсудить мониторинг уровня глюкозы в моче.Помощь при гипогликемии. Иногда после приема повышенного количества таблетированных сахароснижающих препаратов, инсулина, еды в неустановленное время, пропуска или незавершения еды, необычной физической активности возможно резкое снижение уровня сахара в крови (гипогликемия) [2].При гипогликемии медицинская сестра должна дать больному любой углевод, что быстро всасывается (сахар, теплый сладкий чай, фруктовый сок, мед и т.д.), затем предложить пищу, содержащую углеводы (белый хлеб, печенье). Если нет эффекта и присутствуют все симптомы комы (дезориентация, значительное двигательное возбуждение, судороги, тахикардия, гипотония) – ввести 20-40 мл 40% раствора глюкозы, 1 мл глюкагона. Если пациент не придет в себя (более 15 минут), надо немедленно связаться с врачом для получения указаний. Все случаи гипогликемии необходимо записывать в дневник [4].ЗаключениеСахарный диабет по определению ВОЗ, называют эпидемией неинфекционного происхождения, что является глубинной проблемой как медицинского, так и социального характера. По данным ВОЗ, в экономически развитых странах мира до 4-6 процентов населения болеет сахарным диабетом. Эта болезнь стоит на третьем месте непосредственных причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Сахарный диабет из-за постоянно повышенной гликемии приводит к тяжелым осложнениям – слепоте, гангрене нижних конечностей, инфарктам и инсультам, развитию ком, а соответственно, к потере работоспособности, инвалидности и преждевременной смерти больных. «Нездоровое» питание, низкая физическая активность и ожирение, наследственность, старение населения способствуют обострению заболевания.Таким образом, сегодня доказана роль диабетических осложнений как фактора, снижающего качество жизни больных сахарным диабетом.Необходимость улучшения качества проведение профилактических при работе с пациентами, которые болеют сахарным диабетом, обусловили пересмотр социальной роли медицинской сестры, как основного звена профилактического процесса.Основными критериями такой работы определяется специфическая деятельность медицинской сестры в плоскости медицинской, психологической и коммуникативной сфер.Медицинский персонал среднего звена является самой многочисленной группой медицинских работников и ценным кадровым ресурсом здравоохранения, который способен обеспечить доступную, экономически эффективную медицинскую помощь населению. Привлечение медсестринского персонала к информационно-просветительской деятельности, работе в школах по обучению самоконтролю, кабинетах диабетической стопы позволит значительно уменьшить экономические затраты государства по сравнению с непосредственным лечением осложнений сахарного диабета.Список литературыАгкацева С. А. Сестринские манипуляции; Медицина - Москва, 2014. – 100 c.Аметов А. С. Диабет: взгляд в будущее / А. С. Аметов // Женское здоровье. – 2005. – № 8. – С. 8-10.Балаболкин М. И. Диабетология. – М.: Медицина, 2010. – 672 с.Балаболкин М.И. Эндокринология. -М.: Универсум паблишинг, 1998. – 352 с.Вебер В. Р. Основы сестринского дела. – Медицина – Москва, 2013. – 299 c.Генделека Г.Ф. Превентивная диабетология. — Одесса: ВМВ, 2013. – 608 с.Дедов И. И. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей. / Под ред. акад. РАМН, И. И. Дедова. – М.: Медицина, 2000. – 568 с.Дедов И. И. Сахарный диабет: Руководство для врачей. Рос. АМН, Эндокринологический научный центр. М.: Универсум паблишинг, 2003. – 455 с.Дедов И.И. Сахарный диабет – опаснейший вызов мировому сообществу / И.И. Дедов // Вестник РАМН. – 2012. – № 1. – С. 7-13.Древаль А.В. Распространенность сахарного диабета 2 типа и других нарушений углеводного обмена в зависимости от критериев диагностики / А.В. Древаль, И.В. Мисникова, И.А. Барсуков [и др.] // Сахарный диабет. – 2010. – № 4. – C. 116-121.Клиническая эндокринология. Руководство для врачей. 3-е изд., испр. и доп. Под ред. Н. Т. Старковой. СПб: Медицина, 2002 – 576 с.Кравчун Н.А. Сахарный диабет 2 типа: скрининг и факторы риска. – Х.: Новое слово, 2013. – 256 с.Кулешова Л. И. Основы сестринского дела. Теория и практика. В 2 частях. Часть 2. – Феникс – Москва, 2013. - 118 c.Маколкин В. И. Сестринское дело в терапии. – Медицинское информационное агентство, 2013. – 243 c.Манипуляции в сестринском деле; Феникс - Москва, 2012. – 228 c.Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. – М. – 2000. – 565 с.Сестринское дело. Справочник; Феникс – Москва, 2012. – 210 c.Шамшурина H. Г. Изменение функций медицинской сестры как резерв экономии ресурсов здравоохранения/ Н. Г. Шамшурина // Главная медицинская сестра. – М., 2000. – № 4. – С. 73-77.ПриложенияПриложение 1.Скрининг на выявление риска развития диабетической стопы.Оценка состояния конечностей включает:- Выявление язв или ампутации стопы в анамнезе, симптомов заболевания периферических артерий, трудностей, которые преодолеваются пациентом при уходе за ногами вследствие нарушений зрения или физического состояния;- Выявление изменения цвета кожи на нижних конечностях;- Выявление деформаций стопы и осмотр обуви, выявление видимых признаков нейропатии (сухая кожа, мозоли, расширенные вены), начальных стадий ишемии, деформации или поражения ногтей;- Идентификацию нейропатии в исследованиях с использованием 10-граммового монофиламента (или градуированного камертона на 128 Гц) в качестве альтернативы для количественной оценки можно использовать биотезиометр (пороговая величина риска язвы> 25 В) или нетравматический укол иглой;- Пальпацию сосудов стопы для оценки пульсации (a. Dorsalis pedis и a. Tibialis posterior) и определения времени исчезновения белого пятна, при слабом пульсе для количественной оценки нарушения можно использовать доплеровское измерение соотношения давления на ноге и руке (индекса "лодыжка-плечо"), который при окклюзии сосудов составляет менее 0,9.На основании результатов обследования выделяют следующие группы риска: Отсутствие дополнительного риска: сохранение чувствительности и отсутствие признаков заболевания периферических артериальных сосудов, а также других факторов риска.Наличие риска диабетической стопы: наличие нейропатии или любого другого фактора риска.Группа высокого риска: сниженная кожная чувствительность в сочетании с деформацией стопы или признаками заболевания периферических артерий.Группа очень высокого риска: наличие язвы или ампутации стопы в анамнезе.Приложение 2.Скрининг диабетической ретинопатии.Обязательные офтальмологические методы диагностики для: определения остроты зрения (визометрия) и полей зрения (периметрия) Измерение внутриглазного давления (тонометрия);Биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы; Офтальмоскопия с расширением зрачка.УЗИ в случае выявления значительных помутнений в стекловидном теле и хрусталике;2. Желаемые офтальмологические методы диагностики:2.1 Фотографирование сосудов глазного дна с помощью цифровой фундус-камеры;2.2 Флюоресцентная ангиография сосудов сетчатки;2.3 Электрофизиологические методы исследования для определения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки;2.4 Гониоскопия (обзор угла передней камеры глаза).