Маститы. Лактостаз.

Ряд научных исследований подтверждает эффективность трансдермального применения геля «Прожестожель», создавая тем самым высокую концентрацию прогестерона в зоне применения, но при этом не оказывает системного действия и не имеет побочных эффектов [9].
Анализ литературных источников позволил выявить целесообразность применения легкого массажа молочных желез для борьбы с формирующимся лактостазом. Следует отметить, что сильное сдавливание молочных желез при грубом сцеживании может привести к травматизации дольково‐протоковой системы молочных желез, как и окружающих мягких тканей, кожи и, в сочетании с другими неблагоприятными факторами, может привести к развитию мастита.
Практическое значение имеет вопрос о количестве сцеживаемого молока и предполагаемом состоянии лактирующих молочных желез после сцеживания. При неправильном сцеживании практическое значение приобретает формирование патологического порочного круга – чем тщательнее сцеживание, тем больше стимулируется выработка молока по типу обратно‐пропорциональной зависимости. С этой целью при лактостазе сцеживание до «последней капли», не только недостижимо, но и вредно, и, как следует из практического опыта, необходимо сцеживание проводить до чувства комфорта.
В комплексном лечении лактостаза играет важную роль методика грудного вскармливания. Во‐ первых, следует отказаться на время от попеременного кормления грудью, во‐вторых, перейти на частое кормление через каждые 1,5‐2 часа, при необходимости интервал кормления следует сократить до часа. При благоприятном и неосложненном разрешении патологического процесса возможно возвращение к обычной методике кормления [1].
При медленном разрешении лактостаза, после исключения лактационного мастита, консервативные мероприятия, включая применение лекарственных средств, следует продолжить, при необходимости по абсолютным показаниям – с полным подавлением лактации.
Прекращение лактации в настоящее время осуществляется фармакологическими средствами относящихся к гормональным препаратам:
1. Препараты Парлодел, Бромлактин (Группа Bromocriptine mesylate), которые подавляют синтез пролактина. Рекомендован постоянный прием по 1 таблетке 2 раза в день. Могут вызывать снижение давления головокружение, тошноту.
2. Препарат Достинекс, Берголак (Группа Cabergoline) Подавляет лактацию, назначается по 0.25 мг (1/2 таб.) 2 раза в сутки в течение 2 дней (общая доза равна 1 мг, 2 таб. по 0,5 мг). Обычно этого бывает достаточно для прекращения лактации.
3. Норколут (норэтистерон) по схеме [7].
Таким образом, для борьбы с лактостазом эффективно применение комплекса мероприятий, изменение кратности и правил кормления. Помогает ликвидации застоя молока легкий массаж молочных желез, сцеживание и использование молокоотсоса. Сцеживание остатков молока должно быть до чувства комфорта [5].
Для предотвращения развития тяжелых гнойных форм заболевания, требующих хирургического вмешательства и приводящих к серьезным проблемам грудного вскармливания, лечение мастита необходимо начинать с появления первых симптомов заболевания. Для обезболивания рекомендуется применять теплые компрессы на молочные железы до кормления и холодные после, назначать анальгетики (ибупрофен, парацетамол), а также обильное питье и хороший отдых между кормлениями ребенка [9].
Нарастание температуры тела, наличие болезненного уплотнения в молочной железе спустя 24 часа после начала применения активной тактики являются абсолютными показаниями к началу проведения антибактериальной терапии.
Кормление ребенка в период заболевания острым лактационным маститом, независимо от клинической формы – запрещается. Также важно понимать, что большие дозы антибиотиков, которые показаны в случае острого мастита, попадают в молоко и могут привести к тяжелому расстройству пищеварения у ребенка.
Препаратами выбора для лечения острого лактационного мастита являются синтетические пенициллины и цефалоспорины, устойчивые к действию микробных β-лактамаз. При обнаружении метициллино-резистентного стафилококка назначают ванкомицин. Длительность терапии составляет не менее 10–14 дней [5]. Лечение зачастую проводится в стационаре, чтобы осуществлять максимальный контроль за состоянием пациентки.

2.3. Хирургическое лечение маститов

Основанием для оперативного лечения являются сочетание высокой температуры тела и наличие плотного болезненного инфильтрата в тканях молочной железы.
Хирургическое лечение показано при различных гнойных формах мастита. Принципиальное значение имеет выбор объема операции, выбор хирургического доступа и способ завершения операции. Операцию практически всегда проводят под общим внутривенным наркозом, исключение могут составлять поверхностные субареолярные гнойники, которые можно вскрыть под местной анестезией.
Своевременное вскрытие гнойного очага предотвращает распространение процесса и его генерализацию. Параллельно с хирургическим вмешательством продолжают комплексную антибактериальную терапию, интенсивность которой зависит от клинической формы мастита, характера инфекции и состояния пациентки.
При гнойном мастите вскрытие очага расплавления осуществляется радиарными разрезами, удаляется гной, проводится санация очага, полость гнойника обследуется пальцем, разделяют перемычки, зачастую необходимо оставление дренажа.
Подкожные гнойные очаги вскрывают линейными разрезами, не заходящими на область околососкового кружка [1].


Разрезы при остром гнойном лактационном маститах: а – радиарный и параареолярный; б – ретромаммарный

Для вскрытия интрамаммарного гнойника применяют радиальный разрез над местом уплотнения и гиперемии кожи. Такие разрезы предотвращают тяжелые повреждения радиально расположенных протоков железы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы железы вскрывают гнойник.
При расположении локализованного гнойного очага ближе к ареоле в настоящее время оптимальным является параареолярный разрез, что в плане последствий дает лучший косметический эффект. После ликвидации острого гнойного процесса, как правило, остаются радикальные раны по месту локализации гнойного процесса.
После эвакуации гноя, края раны разводят острозубыми крючками и тщательно осматривают полость гнойника. Если при этом выявляются некротизированные ткани, то их иссекают. Полость гнойника промывают антисептическим раствором [2].
Интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы, можно вскрыть и из дугообразного разреза Барденгейера, проводимого по нижней переходной складке МЖ. После разреза кожи и подкожной клетчатки железу приподнимают и отслаивают от фасции большой грудной мышцы.
После разреза иссекают всю нежизнеспособную гнойно-некротическую ткань, что способствует быстрому купированию воспалительного процесса.
Критерием полноценности некрэктомии является капиллярное кровотечение из здоровых тканей. Полость несколько раз промывают растворами антисептиков и вакуумируют.
Операцию заканчивают обязательным дренированием, оптимальным считается активное дренирование.


Состояние ран после ликвидации острого гнойного процесса

По возможности применяют дренажно-промывную систему, состоящую из разнокалиберных дренажей, имеющих боковые отверстия и предназначенных для постоянного капельного орошения оставшейся гнойной полости в послеоперационном периоде антисептиками и оттока промывной жидкости. Положение трубок по отношению друг к другу может быть различным в зависимости от формы и локализации полости в молочной железе [4].
После ликвидации гнойного процесса, как правило, накладываются вторичные швы.


Вторичные швы при гнойном мастите

Оптимальным вмешательством является радикальное иссечение в пределах здоровых тканей, с лаважом раневой полости и ушиванием раны. Имеются абсолютные показания к применению активного дренажа.
Выполнение радикальной некрэктомии и промывание гнойной полости через дренажно-промывную систему позволяют закрыть рану первичным швом.
В результате на месте имевшегося гнойного очага образуется замкнутая полость, постепенно заполняющаяся грануляционной тканью. Это позволяет сохранить объем и форму молочной железы, что крайне важно в косметическом отношении и повышении качества жизни женщины. Противопоказанием к наложению первичных кожных швов являются анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, из-за чего сблизить края раны без натяжения не представляется возможным.
Промывание гнойной полости растворами антисептиков начинают сразу после операции. В общей сложности для адекватного промывания требуется 2–2,5 литра жидкости в сутки. Дренажную систему удаляют из раны не ранее чем на пятые сутки после операции при купировании воспалительного процесса, отсутствии в промывной жидкости гноя, фибрина и некротизированных тканей, уменьшении объема полости до 5 мл.

2.4. Профилактика острого мастита

Профилактику мастита необходимо начинать задолго до родов в женских консультациях, проведении школы матерей, школ грудного вскармливания. Также крайне важен контроль акушерки послеродового отделения за первым прикладыванием к груди новорожденного и навыком кормления молодой матери [3].
Основные принципы профилактики мастита заключаются в следующем:
Тщательное соблюдение правил личной гигиены до и после кормления ребенка грудью. Кормящая женщина должна следить за состоянием собственного тела, так как она находится в тесном контакте с новорожденным ребенком. Необходимо каждый день принимать душ. Перед кормлением ребенка грудью необходимо вымыть руки и обе молочные железы под теплой проточной водой, затем промокнуть их досуха с помощью мягкого полотенца.
Трещины сосков являются фактором риска развития мастита. С целью смягчения кожи вокруг сосков применяются растительные масла на основе ланолина, которые наносят на кожу после кормления.
С целью профилактики лактостаза необходимо кормить ребенка по требованию, во время кормления необходимо следить, чтобы молоко не задерживалось в одной из долей молочной железы. Оставшееся после кормления ребенка молоко необходимо сцеживать вручную или с помощью молокоотсоса. При возникновении застоя молока в одной из долей молочной железы рекомендуется кормление ребенка в такой позе, при которой подбородок малыша будет обращен в сторону уплотнения.
Своевременное выявление и санация очагов инфекции, выполнение санитарно-гигиенических требований при уходе за роженицами, регулярная влажная уборка, проветривание палат, использование бактерицидных ламп являются основой профилактики лактационного мастита.

Заключение

Лактостаз и лактационный мастит являются широко распространенными патологиями в акушерской и хирургической практике.
Улучшение практики грудного вскармливания, включая ранний тесный контакт матери и младенца, размещение матери и ребенка в палатах совместного пребывания, оказание квалифицированной акушерской помощи с целью обеспечения правильного прикладывания младенца к груди, а также неограниченное и исключительное грудное вскармливание являются эффективными методами профилактики как лактостаза, так и развития инфицирования молочной железы.
Важно понимать, что состояние молочной железы напрямую оказывает влияние на возможность грудного вскармливания, а значит и на состояние здоровья ребенка. Внимание и грамотный подход к кормлению и личной гигиены является залогом успешного материнства и профилактики лактационного мастита.
Список литературы

Гусейнов А.З. Анатомо-физиологические аспекты развития лактостаза / А.З. Гусейнов, И.Н. Милькевич, Т.А. Гусейнов // Вестник новых медицинских технологий – 2014 – №3 – С. 149-151.
Гусейнов А.З. Патогенетические особенности развития и терапии лактостаза в различные периоды грудного вскармливания / А.З. Гусейнов, И.Н. Милькевич, Т.А. Гусейнов // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание – 2014 – №1 – С. 119.
Гусейнов А.З. Современные подходы к лечению лактостаза / А.З. Гусейнов, И.Н. Милькевич, Т.А. Гусейнов // Вестник новых медицинских технологий – 2014 – №4 – С. 76-80.
Николашина О.П. Лактационный мастит // Бюллетень медицинских интернет-конференций – 2011 – №1 – С.53.
Петряник Н.Н. Лактационный мастит. Вопросы консервативного лечения // Вестник МУЗ ГБ №2 – 2015 – № 5(41) – С. 64-89.
Пустотина О.А. Грудное вскармливание – проблемы и решения // Ульяновский медико-биологический журнал – 2011 – №4 – С.131-139.
Пустотина О.А. Лактационный мастит и лактостаз: тактические контраверсии // Доктор.ру – 2014 – № 8-1 – С. 64-67.
Рутенбург Д.Г. Клинико-эпидемиологические аспекты и хирургическое лечение лактационных маститов / Д.Г. Рутенбург, А.В. Конычев и др. // Журнал акушерства и женских болезней –2008 – №3 – С. 55-59.
Травина М.Л. Нелактационные маститы молочной железы в детском и подростковом возрасте // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium medicum – 2011 – №4 – С. 40-42.
Троик Е.Б. Острые воспалительные заболевания молочных желез, актуальные вопросы диагностики и лечения / Е.Б. Троик, М.Ю. Шерстнов // Педиатр – 2011 – №4 – С. 99-104.
Яковлев Я.Я. Лактостаз и лактационный мастит в практике педиатра / Я.Я. Яковлев, Ф.К. Манеров // Сибирское медицинское обозрение – 2015г. – № 2(92) – С. 32-41.
Яковлев Я.Я. Оценка факторов лактостаза и лактационного мастита / Я.Я. Яковлев, Ф.К. Манеров // Сибирское медицинское обозрение – 2015г. – № 1(91) – С. 67-72.








3


Локализация гнойного очага в железе:

1. Субареолярный.
2. Подкожный
3. Интрамаммарный.
4. Ретромаммарный