Тактика хирурга при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях

Клинико-диагностический комплекс включал лабораторные, биохимические и инструментальные методы исследования. Статистическую обработки результатов проводили с применением t-критерия достоверности Стьюдента и степени достоверности (р) с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2008.
Во время госпитализации через противошоковую палату попали 48,65% больных, среди которых 31,16% от общего числа пациентов - с явлениями геморрагического шока, 17,5% - с нестабильной гемодинамикой и нарушенным ментальным статусом на фоне гипоксии, обусловленной анемией. В противошоковой палате проводили катетеризацию центральной вены (или вен), мочевого пузыря, при необходимости обеспечивали оксигенацию крови и проводили контроль необходимых общеклинических и биохимических показателей, а также определяли группу крови. Первое эндоскопическое обследование выполняли в отделении общей реанимации при проведении стабилизации гемодинамических показателей путем введения поляризующих растворов, белковых препаратов и препаратов, стабилизирующих работу сердечно-сосудистой системы.
Причины кровотечения определяли путем эндоскопического исследования. Установление диагноза при эндоскопическом исследовании определяло в дальнейшем патогенетически обоснованную лечебную тактику. При неадекватном поведении эндоскопию проводили после седации пациента. У 22,71% больных при первичной эндоскопии выявить источник кровотечения мешало скопление крови и / или пищевых масс в полости желудка, что требовало их эвакуации.
У подавляющего большинства госпитализированных - 61,72% человека - причиной кровотечения было осложненное течение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. У 15,24% пациентов обнаружили кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, у 10,81% - синдром Маллори - Вейсса, у 10,45% случаях - эрозивный гастрит и эзофагит. В 69 (1,79%) пациентов причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ стали доброкачественные опухоли (таблица).

Таблица 3. Структура заболеваемости и результаты лечения пациентов
с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ, человек (%)
патология Не оперированы Оперированы всего из них умерли всего из них умерли Язва желудка, двенадцатиперстной кишки 22 1 (4,54%) 14 2 (21,42%) Эрозивный гастрит, эзофагит 4 0 0 0 Синдром Маллори - Вейсса 4 0 0 0 Варикозное расширение вен пищевода, желудка 5 3 (40%) 2 0 доброкачественные опухоли 6 0 1 0 всего 41 4 (9,75%) 17 2 (11,76%)
Медикаментозный и эндоскопический гемостаз был эффективен у 95,46% больных с кровотечениями из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Активное струйное кровотечение из язвы обнаружено у 19,78% пациентов. Ее остановку осуществляли в большинстве случаев путем коагуляции кровоточащих сосудов, из них у 87,47% пациентов - успешно. При сомнительном гемостазе контрольную лечебно-лечебную эндоскопию проводили с интервалом 2 часа.
Хирургическое вмешательство заключалось в удалении источника кровотечения (резекция желудка, иссечение язвы с пластикой). Послеоперационная летальность среди оперированных составила 21,42%, а среди неоперированных - 4,54%.
Больные с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка составляли тяжелый контингент при госпитализации. Состояние 75,68% пациентов с портальной гипертензией и кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка по показателям шкалы Чайлд - Пью относился к классам тяжести В и С. Пациенты с циррозом печени, усложнились кровотечением из вен пищевода, требующими интенсивной трансфузионной терапии, но гемотрансфузия при показателях гемоглобина не ниже 70 г / л не является целесообразной. Их проведение существенно ухудшает работу печени, увеличивает объем циркулирующей крови, негативно влияет на течение заболевания и провоцирует повторное кровотечение.
Медикаментозная терапия с применением терлипрессина и эндоскопический гемостаз были успешными у 79,93% больных. При рецидиве кровотечения использовали зонд Блэкмора. При этом летальность среди неоперированных пациентов составляла 40%. Прооперированы 2 больных: из них в 1 случае выполнено азигопортальное разъединение вен пищевода с использованием циркулярно сшивающих аппарата, а еще у 7 пациентов наложены портокавальные анастомозы. Послеоперационная летальность среди прооперированных составила 11,67%. Общая летальность у пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка - 45,75%.
Лица с синдромом Маллори - Вейсса, эрозивным гастритом, эзофагитом не нуждались в хирургическом вмешательстве. Медикаментозная терапия с применением ингибиторов протонной помпы, гемостатических препаратов и эндоскопического гемостаза путем коагуляции источника кровотечения и отмена препаратов ульцерогенного действия - эффективный комплексный метод лечения.
При доброкачественных опухолях, осложненных кровотечением, эндоскопическая полипэктомия и коагуляция сосуда является эффективными методами гемостаза. Неотложные хирургические вмешательства у 1 пациента были вызваны значительными размерами (> 3 см) доброкачественных новообразований, которые технически не могут быть удалены при эндоскопии.
Таким образом, больные с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ требуют комплексного подхода в лечении с применением методов медикаментозного, эндоскопического и хирургического гемостаза.


Заключение

Итак, ОЖКК в большинстве случаев удается лечить консервативным путем или малоинвазивными методами - с помощью фармакологического и эндоскопического гемостаза.
Эффективный гемостаз и профилактика кровотечений возможны при проведении фармакологической блокады продукции соляной кислоты с помощью использования парентеральных аналогов соматостатина, ИПП, блокаторов Н 2 рецепторов.
Своевременная и правильная профилактика ОЖКК и их рецидивов (антихеликобактерная терапия, использование антисекреторных препаратов в качестве прикрытия при длительном приеме неселективных НПВП, предупреждение стрессовых язв) на уровне врача-терапевта и врача общей практики может способствовать достоверному снижению частоты кровотечений.
Острое кровотечение из верхних отделов ЖКТ требует неотложной помощи, эффективность которой зависит от своевременной верификации источника кровотечения и проведения патогенетически обоснованного консервативного (медикаментозного, эндоскопического) и хирургического лечения.
Реанимационные мероприятия при геморрагическом шоке должны быть проведены в противошоковой палате и отделении реанимации с последующим выполнением эндоскопического гемостаза, а при его неэффективности - оперативного вмешательства.
Медикаментозный и эндоскопический гемостаз был эффективен у 95,46% больных с кровотечениями из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Активное струйное кровотечение из язвы обнаружено у 19,78% пациентов.
Ее остановку осуществляли в большинстве случаев путем коагуляции кровоточащих сосудов, из них у 87,47% пациентов - успешно. При сомнительном гемостазе контрольную лечебно-лечебную эндоскопию проводили с интервалом 2 часа.
Хирургическое вмешательство заключалось в удалении источника кровотечения (резекция желудка, иссечение язвы с пластикой). Послеоперационная летальность среди оперированных составила 21,42%, а среди неоперированных - 4,54%.
Больные с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка составляли тяжелый контингент при госпитализации. Состояние 75,68% пациентов с портальной гипертензией и кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка по показателям шкалы Чайлд - Пью относился к классам тяжести В и С.
Пациенты с циррозом печени, усложнились кровотечением из вен пищевода, требующими интенсивной трансфузионной терапии, но гемотрансфузия при показателях гемоглобина не ниже 70 г / л не является целесообразной.
Их проведение существенно ухудшает работу печени, увеличивает объем циркулирующей крови, негативно влияет на течение заболевания и провоцирует повторное кровотечение.
Медикаментозная терапия с применением терлипрессина и эндоскопический гемостаз были успешными у 79,93% больных. При рецидиве кровотечения использовали зонд Блэкмора. При этом летальность среди неоперированных пациентов составляла 40%.
Прооперированы 2 больных: из них в 1 случае выполнено азигопортальное разъединение вен пищевода с использованием циркулярно сшивающих аппарата, а еще у 7 пациентов наложены портокавальные анастомозы.
Послеоперационная летальность среди прооперированных составила 11,67%. Общая летальность у пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка - 45,75%.

Список литературы

Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Руководство для практикующих врачей. – М.: Литература, 2009. – 1046 с.
Федоров Е.Д., Михалев А.И., Орлов С.Ю. и др. Эндоскопическая диагностика и остановка острых гастродуоденальных кровотечений и прогнозирование риска их рецидивов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2012. – № 1. – С. 9-18.
Doherty GE (Ed.) (2010) Current diagnosis and treatment: Surgery, 13 th Ed., P. 493-498.
Harris A., Stebbing J., Handbook of gastrointestinal emergencies. London Life Science Communications, 2012.
Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T. et al. (2012) The role of endoscopy in the management of acute non -variceal upper GI bleeding. Gastrointest. Endosc., 75 (6): 1132-1138.
Laine L. (2013) Blood transfusion for gastrointestinal bleeding.N. Engl. J. Med., 368 (1): 75-76.
Laine, L., and Peterson, W. L. Bleeding peptic ulcer. N. Engl. J. Med. 331:717, 2011.
Marmo R., Koch M., Cipolletta L. et al. (2014) Predicting mortality in patients with in-hospital nonvariceal upper GI bleeding: a prospective, multicenter database study.Gastrointest. Endosc., 79 (5): 741-749.
Mueller, X., et al. Factors predisposing to further hemorrhage and mortality after peptic ulcer bleeding. J. Am. Coll. Surg. 179:457, 2014.
Restellini S., Kherad O., Jairath V. et al. (2013) Red blood cell transfusion is associated with increased rebleeding in patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.Aliment. Pharmacol. Ther., 37 (3): 316-322.
Rolhauser C., Fleischer D.E. Current status of endoscopic therapy for ulcer bleeding. Baillier’es Clin Gastroenterol. 2010, 3, 391-41.
Sugawa, C., and Joseph, A. L. Endoscopic interventional management of bleeding duodenal and gastric ulcers. Surg. Clin. North Am. 72:317, 2002.
Villanueva C., Colomo A., Bosch A. et al. (2013) Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N. Engl. J. Med., 368 (1): 11-21.












2