Сестринских уход за пациентами с нарушение мозгового кровообращения.

Логопедические занятия по восстановлению нарушенной или даже утраченной речевой функции на первом этапе должны проводиться специалистами. Однако восстановительный процесс, включающий в себя как медикаментозное лечение, так и логопедические упражнения, может занять довольно длительное время. Зачастую до момента, когда пациент сможет овладеть устной речью на достаточном уровне, проходят годы. Очень важно все это время поддерживать в нем интерес к жизни, не давать уходить в себя, разговаривая с ним, даже если поначалу он ничего не отвечает. И эта обязанность тоже ложится на медицинскую сестру, так как она более других находится в контакте с пациентом. Беседы с человеком, перенесшим инсульт, должны быть неторопливыми, спокойными и негромкими. Категорически противопоказано обсуждать с ним речевые затруднения и прочие последствия инсульта. Упражнения, направленные на восстановление речи, необходимо начинать выполнять сразу же после стабилизации состояния. Существенно способствует восстановлению речи пение, а также чтение совсем простых книг (например, букваря). Начинать читать вслух следует со слогов, переходя затем на слова и предложения. Хорошим упражнением для восстановления речи является пересказ пациентом коротких несложных текстов. В помощь ему для начала медицинская сестра может задавать наводящие вопросы, и постепенно человек, перенесший инсульт, сможет делать пересказы самостоятельно.
Мероприятия по восстановлению двигательных функций следует начинать проводить как можно раньше, постепенно и без спешки их усложняя. Индивидуальный комплекс лечебной гимнастики, разработанный специалистом, значительно способствует восстановлению нарушенных функций. Однако начинать ходить пациенту можно только лишь с разрешения лечащего врача. Пребывая в стационаре, для начала нужно пытаться проходить совсем короткие дистанции (например, дойти до туалета или до конца коридора), используя для поддержки ходунки или костыли. Когда ходьба станет более устойчивой, можно пробовать ходить, опираясь на руку медицинской сестры или близкого человека.
Как только пациент будет готов вставать самостоятельно, возле его кровати следует установить удобное низкое кресло с жестким сиденьем и широкими подлокотниками. Можно приставить к креслу небольшой столик, который будет служить поддержкой для рук пациента. Первое время начавший передвигаться самостоятельно пациент, пока еще не владеющий в должной степени своим телом, наверняка будет падать. Поэтому крайне важно обеспечить хорошее освещение помещения и убрать из него все предметы, могущие послужить причиной падения. Например, коврики и провода, а также обогревательные приборы, которые способны превратиться в источники повышенной опасности [5].
Таким образом, медицинская сестра не только осуществляет уход за пациентом и улучшает тем самым качество его жизни, но и активно проводит его реабилитацию, выступая неотъемлемым и очень важным участником жизни пациента в период его болезни и восстановления.
Подготовка к уходу и реабилитации в домашних условиях

Одной из главных задач медицинской сестры является обучение родственников приемам специального ухода за постинсультным пациентом, методам наблюдения за состоянием последнего и алгоритму действий при его ухудшении.
Чрезвычайно важно психологически подготовить родных к тому, что теперь им предстоит самостоятельно осуществлять уход за беспомощным человеком. Необходимо дать им понять, что поддержка семьи и грамотный уход помогут пациенту восстановиться как можно скорее. Что членам семьи следует постоянно подбадривать пациента, вселяя в него веру в то, что он вскоре сможет, пусть и частично, самостоятельно обслуживать себя и не быть в тягость окружающим. Родным пациента нужно объяснить, что дома ему должны быть обеспечены максимально благоприятные условия для жизни и неуклонного расширения его функциональных возможностей [5,7].
Медицинская сестра призвана помочь родственникам преодолеть страх, вселить надежду на лучшее будущее, осознать, что не все так безнадежно, и что именно от их поддержки и любви будет зависеть будущее состояние пациента.
ГЛАВА 3. Современный подход в организации сестринского ухода в условиях комплексной реабилитации

В последние годы благодаря современным методам диагностики и лечения смертность в остром периоде нарушения мозгового кровообращения существенно снизилась. Одним из наиболее тяжелых последствий инсульта у выживших пациентов являются выраженные двигательные нарушения, восстановление которых проявляется максимально в течение первых трех месяцев с момента события. К сожалению, более 80% выживших пациентов становятся пожизненными инвалидами, из которых около 10% нуждаются в постоянной посторонней помощи, а 60% полностью не удовлетворены качеством своей жизни [11]. Поэтому в процессе реабилитации пациентов с нарушением мозгового кровообращения, находящихся в раннем восстановительном периоде, важнейшая роль принадлежит правильной организации сестринского ухода [6].
На любом этапе реабилитации правильная организация сестринского ухода предполагает раннюю активизацию пациента, его адаптацию к условиям окружающей среды, обучение его элементарным приемам самообслуживания, предоставление общих знаний о его заболевании, а также своевременное оказание психологической помощи пациенту и его семье. Эти аспекты, способствующие быстрейшему восстановлению, повышают качество медицинской помощи и относятся к компетенции среднего медицинского персонала [4].
В целях апробирования реабилитационной программы с дифференцированным сестринским уходом на базе Новосибирского городского центра восстановительного лечения постинсультных больных к исследованию были привлечены 144 пациента, перенесших инсульт по ишемическому типу и находившихся в раннем восстановительном периоде. Давность события составляла от 1 до 28 дней. Локализация ишемического очага в 79% случаев регистрировалась в каротидном бассейне, а в 21% случаев - в вертебро-базиллярном бассейне. При этом левостороннее поражение отмечалось у 69% привлеченных к исследованию лиц, а правостороннее - у 31%. Возраст обследованных варьировал от 60 до 84 лет. 56,3% входили в группу лиц пожилого возраста (от 60 до 74 лет) и 43,7% - в группу лиц старческого возраста (старше 75 лет).
Начальное обследование привлеченных лиц осуществлялось после стабилизации у них общемозговых симптомов и показателей гемодинамики, в первой половине дня, через 1,5 часа после приема пищи.
На момент обследования состояние пациентов расценивалось во всех случаях, как средней тяжести. В клинической картине заболевания на первое место выходила очаговая неврологическая симптоматика.
В процессе обследования все пациенты осматривались терапевтом, невропатологом, отоларингологом и окулистом. Среди использованных методов лабораторной диагностики следует назвать клинические, а также биохимические исследования крови и мочи. Комплекс функциональных исследований включал суточный мониторинг АД, ЭКГ и УЗИ органов брюшной полости.
Двигательная активность оценивалась с помощью теста M. Tinetti. Оценка мышечного тонуса при пассивных движениях проводилась по шкале спастичности Ашфорт, а степень выраженности болевого синдрома - по аналоговой шкале ВАШ. Оценка психологического состояния пациента осуществлялась на основании авторского опросника Беловой В.Н. «Изменение качества жизни в связи с заболеванием». Микроциркуляторные характеристики изучались с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате «ЛАКК-01» [10].
Все пациенты были разделены методом случайной выборки на две равные группы, включавшие по 72 человека. Первая группа - основная и вторая группа - контрольная, для сравнения результатов.
Пациенты, включенные в первую группу, проходили курс дифференцированной реабилитации в палате интенсивного сестринского наблюдения после перевода из реанимационного блока на 3-й день заболевания. Реабилитационный комплекс продолжительностью 18 дней, который был рассчитан на лиц пожилого возраста (65–74 года), включал:
пассивные / активные приемы дыхательной гимнастики в течение 3–5 минут 3 раза в день;
вертикализацию до 30° в течение 10 минут 3 раза в день (с увеличением на 10 минут каждые 3 дня);
приемы растяжения и аппроксимации при диагональных спиральных пассивных движениях в суставах в течение 5–7 минут 3 раза в день.
Дополнительно на область плечевого сустава в зоне проекции головки плечевой кости течение 30 минут ежедневно (на курс 12–15 сеансов) осуществлялось воздействие полем электромагнитного излучения высокочастотного диапазона (ЭМИ КВЧ) от аппарата «Стелла 2», генерирующего электромагнитное излучение с мощностью 10,0 мВт/см2 в диапазоне частот 59–63 ГГц и работающего в режиме «сканирование». При расположении ишемического очага в левом полушарии головного мозга облучалось правое плечо, а при правополушарном поражении – левое.
В группе лиц старческого возраста (75 и более лет) на протяжении трех недель использовалась облегченная реабилитационная схема, включавшая:
пассивные приемы дыхательной гимнастики в течение 2–3 минут 3 раза в день с последующим подключением активных дыхательных методик на 3-й день в течение 3–5 минут 3 раза в день;
вертикализацию до 20° в течение 10 минут 3 раза в день (с увеличением на 5– 7 минут каждые 3 дня);
приемы растяжения и аппроксимации при диагональных спиральных пассивных движениях в суставах в течение 3–5 минут 3 раза в день;
ЭМИ КВЧ на область плечевого сустава по описанной выше методике в течение 20 минут ежедневно (на курс 10–12 сеансов).
Во второй, контрольной, группе все пациенты пребывали в стандартных палатах неврологического отделения и получали традиционную базисную терапию.
По завершении курса реабилитации у пациентов в обеих группах отмечались позитивные клинико-функциональные изменения - снижение спастичности по шкале Ашфорт, а также увеличение мышечной силы и объема движений. При этом показатели у пациентов в первой группе оказались выше, чем у пациентов контрольной группы, получавших традиционное стандартное лечение (табл. 1).
Таблица 1.
Изменение показателей двигательных функций у пациентов с мозговым инсультом в сравниваемых группах

По результатам же анкетирования пациентов касаемо их удовлетворенности сестринским уходом в период стационарного лечения оказалось, что 91,6% пациентов первой группы, проходивших курс реабилитации в палате интенсивного сестринского наблюдения, считают работу медицинских сестер по уходу более чем достаточной, и только 8,4% остались недовольны уходом. В то же время, во второй группе всего лишь 73,6% респондентов были удовлетворены сестринским уходом, в то время как 26,4% считали, что им оказывалось недостаточное внимание [6].
При оценке отдаленных результатов клинического эффекта выяснилось, что по окончании 6 месяцев у всех пациентов в обеих группах появились признаки нарастания неврологического дефицита (увеличение спастичности и снижение силы мышц пораженных конечностей). Однако, у лиц, получавших оптимизированные комплексы и продолживших реабилитацию в кабинете восстановительного лечения, наблюдалась более выраженная стабильность и стойкость клинико-функциональных параметров.
В частности, 18,8% пожилых и 16,4% лиц старческого возраста из первой группы были удовлетворены своей двигательной активностью, тогда как во второй группе их оказалось 12,3% и 10,6% соответственно, то есть, в 1,5 раза меньше.
Следовательно, по степени воздействия на показатели уровня качества жизни и стабильности достигнутых результатов у пациентов с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде в реабилитационных схемах на первый план выходит дифференцированный индивидуальный сестринский уход с ранней активизацией и вертикализацией, кинезитерапией и применением активной дыхательной гимнастики [6].



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Острые нарушения мозгового кровообращения представляют собой важнейшую медико-социальную проблему, что обуславливается их существенной долей в структуре общей заболеваемости и смертности населения. Одним из наиболее тяжелых последствий инсульта у выживших пациентов являются выраженные двигательные нарушения. Более 80% выживших пациентов становятся пожизненными инвалидами, из которых около 10% нуждаются в постоянной посторонней помощи, а 60% полностью не удовлетворены качеством своей жизни.
В процессе реабилитации пациентов с нарушением мозгового кровообращения, находящихся в раннем восстановительном периоде, важнейшая роль принадлежит правильной организации сестринского ухода. Медицинская сестра играет основную роль в процессе восстановления жизнедеятельности пациента, перенесшего острое нарушение кровообращения. Осуществляя уход, а также проводя реабилитацию, она выступает неотъемлемым важным участником жизни пациента в период болезни и восстановления.
Сестринский уход, организованный в условиях комплексной реабилитации, на практике привел к редуцированию неврологического дефицита путем существенного расширения функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата и повышения объема движений за счет снижения спастичности, увеличения силы в конечностях, а также улучшения периферического кровотока на уровне микроциркуляции.
Таким образом, по степени воздействия на показатели уровня качества жизни и стабильности достигнутых результатов у пациентов с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде в реабилитационных схемах на первый план выходит дифференцированный индивидуальный сестринский уход с ранней активизацией и вертикализацией, кинезитерапией и применением активной дыхательной гимнастики.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Федеральный закон 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 40 «Порядок организации медицинской реабилитации».
ГОСТ Р 52600.5-2008. Национальный стандарт Российской Федерации «Протокол ведения больных «Инсульт»
Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей.– М., 2003.
Гафаров В.В., Пак В.А., Гагулин И.В. и др. Эпидемиология ипрофилактика хронических неинфекционных заболеванийв течение 2-х десятилетий и в период социально-экономического кризиса в России. – Новосибирск, 2000.
Гольдблат Ю.В. Медико-социальная реабилитация в неврологии. – СПб.: Изд. Политехника, 2006.
Климчук Т.В., Шпагина Л.А., Герасименко О.Н., Дробышев В.А., Современные подходы в организации сестринского ухода за больными мозговым инсультом // Сибирский медицинский журнал. – 2010. – Т. 25, № 3, Выпуск 1.
Лаптева Е.С., Петрова А.Б. Уход за больными с заболеваниями нервной системы: учебно-методическое пособие /Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова /кафедра сестринского дела с клинической практикой. - СПб.: Изд. Человек, 2012.
Лисицкий В.Н., Калёнова И.Е., Бояринцев В.В., Пасько В.Г., Базарова М.Б., Шаринова И.А. Краниоцеребральная гипотермия как перспективный метод нейропротекции на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи // Клинический вестник «Кремлевская медицина». -2013. - №2.
Михеев В. В., Мельничук П. В. Нервные болезни. - М.: «Медицина», 1981.
Рекомендации по лечению инсульта Европейской инициативной группы по инсульту (EUSI), Department of Neurology, Germany. – Heidelberg, 2008.
Яхно Н.Н., Виленский Б.С. Инсульт как медико-социальнаяпроблема // Рус. мед. журнал. – 2005. – № 12.









2