Бронхиальная астма у спортсменов

Методология проведения тестированияПроцесс подготовки пациента включает в себя следующие этапы:1) пациент должен быть одет в спортивную одежду, не стесняющую движения, и обут в удобную спортивную обувь;2) исследование должно проводиться через 2 часа после приема пищи, еда не должна быть обильной;3) необходимо воздержаться от энергичных физических упражнений в течениине менее 4 часов до проведения исследования;4) в течение соответствующего периода должны быть отменены лекарственные препараты и продукты питания, которые снижают БГР (таблица 2).Таблица 2.Лекарственные препараты и продукты питания,которые необходимо отменить перед выполнением теста с физической нагрузкойПрепараты, продуктыПериод отмены перед исследованием, чКороткодействующие ингаляционныебронхолитики (сальбутамол, фенотероли др.)8Ингаляционные бронходилататорысредней продолжительности действия24Длительнодействующиебронходилататоры(салметерол, формотерол, тиотропий)48Короткодействующие пероральныеТеофиллины12Теофиллины средней продолжительностиДействия24Пролонгированные теофиллины48Таблетированныеβ2-агонисты24Кромогликат и содержащие егокомбинированные препараты8Недокромил48Ингибиторы лейкотриеновых рецепторов24Антигистаминовые препараты48Ингаляционные глюкокортикостероиды24Кофе, чай, шоколад, кока-колаВ день исследованияИсследование необходимо проводить в помещении с поддерживаемой температурой воздуха 20–25°С и относительной влажностью менее 50%.Тест с физической нагрузкой с целью выявления бронхиальной гиперреактивности может проводиться как на велоэргометре, так и на тредмиле.При выполнении теста с физической нагрузкой интенсивность работы выбирают таким образом, чтобы в течении 3–4 минут была достигнута 40–60% от должной максимальной вентиляции легких (МВЛ) пациента:МВЛ = ОФВ1 должн (л) × 35и поддерживать достигнутый уровень в течение4 минут нагрузки.Если проводят тест с физической нагрузкой на велоэргометре, то в качестве критерия достижения необходимого уровня вентиляции легких вычисляют конечную мощность работы по уравнениюРабота (Вт) = 53,76 × ОФВ1 (л) – 11,07,где ОФВ1 – максимальная величина ОФВ1, измеренная перед тестом с физической нагрузкой.Для первойминуты мощность работы устанавливают на уровне 60% от конечной мощности, на второй минуте –на уровне 75%, на третьей минуте –на уровне 90%, на четвертой минуте устанавливают100% конечную мощность, поддерживаемую в течение 4 минут.В процессе проведения исследования на тредмиле протокол выбирают таким образом, чтобы начинать с низкой скорости при небольшом угле наклона, постепенно увеличивая сначала скорость ходьбы, затем угол наклона дорожки (до 4,5–9 км/ч и 10–15% соответственно). Это делается для того, чтобы достичь в течение 2–3 минут 80–90% максимальной частоты сердечных сокращений (ЧССмакс):ЧССмакс = 220 – возраст (годы).Как только соответствующая ЧСС будет достигнута, если это возможно, тест продолжают еще в течение 4–6 минут, при поддержанииЧСС на достигнутом уровне.Для пациентов в возрасте 20–30 лет предлагается использование следующей последовательности увеличения физической нагрузки при проведении теста на тредмиле (табл. 3). Таблица 3.Последовательность увеличения физической нагрузки при проведении теста на тредмилеСтупеньПродолжительность, минДостигнутая ЧСС, % от максимальнойСкорость дорожкиУровень наклона, %I250,04 км/ч0II270,02/3 от максимальной5,0III5-890,0максимальная5,0Наибольший бронхоспастический эффект при проведении теста с физической нагрузкой достигают в том случае, если пациентом выполняется довольно высокая физическая нагрузкав течение короткого периода. При продолжительной физической нагрузке(более 12 минут) уменьшается БГР.2.1 Организация исследования1. До начала нагрузочного тестированияоценивается исходная величина ОФВ1, с соблюдением стандартов выполнения маневра форсированного выдоха, которые рекомендованы ATS(AmericanThoracicSociety – Американское торакальное общество) и ERS (EuropeanRespiratorSociety – Европейское респираторное общество) в 2005 г. [16], и фиксируют его наибольшее значение.2. Во время нагрузочного тестирования нос пациента должен быть плотно закрыт зажимом, для обеспечения дыхания через рот, так как дыхание через нос может уменьшить эффект дегидратации и снизить степень увеличения осмолярности жидкости, которая выстилает слизистую ДП.3. По просьбе пациента нагрузочное тестирование следует остановить в любой момент. Кроме того, прекратить нагрузочное тестирование следует в соответствии с рекомендациямиACC/AHA (AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation – Американской коллегии кардиологов/Американская ассоциациякардиологов) PracticeGuidelinesUpdateforExerciseTesting.4. На протяжении всего исследования, а также в течение 5 минут после его окончания проводится обязательный мониторинг ЧСС, электрокардиограмма и АД.5. После завершения теста с физической нагрузкой через 1, 3, 5, 7, 10 и 15 минут отдыха измеряется ОФВ1. Для этого на каждом временном этапе выполняются хотя бы два приемлемых маневра форсированного выдоха и фиксируется наибольшее значение ОФВ1 (разница между двумя показателями на каждом временном этапе не должна превышать 200 мл, а продолжительность выдоха может ограничиваться 2–3 с, так как этого достаточно для оценки величины ОФВ1).Необходимо объяснить пациенту, что каждая попытка маневра форсированного выдоха должна выполняться энергично и продолжительно, даже если ощущается стеснение в груди. В противном случае может наблюдаться необоснованное занижение величины ОФВ1.6. По завершении протокола пациент всегда получаетбронходилататор – β2-агонист в виде аэрозоля.2.2 Оценка результатов исследованияДля оценки результата исследования должны быть отмечены:1) мощность достигнутой нагрузки (в Вт) во время проведения исследования на велоэргометре или достигнутая скорость бега и угол наклона при проведении исследования на тредмиле;2) достигнутые ЧСС и АД, причина прекращения теста, жалоба, изменение на электрокардиограмме, динамика ЧСС и АД в восстановительный период;3) процент снижения (если это было зафиксировано) величины показателя ОФВ1 (Y, л), которое было зарегистрировано в каждом временном промежутке, по отношению к его исходному значению (X, л). Снижение ОФВ1 (в %) рассчитывают по формуле (Y – X)/X × 100%;4) наименьшее полученное значение ОФВ1 (в % от должного), которое было зарегистрировано после окончания теста с физической нагрузкой.Не рекомендуется прекращениепостнагрузочногоконтроля ОФВ1 сразу, как только было достигнуто его снижение на 10% от исходного значения, так как необязательно это является самым низким значением.Самое низкое значение ОФВ1 определяют следующим образом: если на 2 последовательных временных интервалах (например, на 10-й и 15-й минутах) величина ОФВ1 больше, чем на 5-й минуте, то значение ОФВ1 на 5-й минуте считают наименьшим. Изменениевеличины ОФВ1 в постнагрузочном периоде может проходить по-разному, однако чаще всего самые низкие показатели регистрируют через 5–10 минут после прекращения нагрузки.Тест рассматривают как положительный, если зафиксировано снижение величины ОФВ1 на 10% и более по сравнению с исходным значением, которые были получены до нагрузочного тестирования. Степень реактивности ДП к физической нагрузке определяетсякак тяжелая бронхиальная гиперреактивность, если снижение ОФВ1 после физической нагрузки составляет >50% от исходного значения, как умеренная БГР – если снижается на 25–50%,как легкая БГР – если снижается на 10–25% и как норма – если снижается <10%.При этом критерии положительной реакции на нагрузочное тестирование для выявления бронхиальной гиперреактивности могут колебаться от 7 до20% снижения ОФВ1 от исходного значения.Вместе с тем любое снижение ОФВ1 в постнагрузочный период может рассматриваться какдиагностически значимое, так как у здорового пациента в указанный период ОФВ1, как правило, будет увеличиваться, потому что сама по себе физическая нагрузка в норме оказывает бронходилатирующее действие. Так как нормальная вариабельность величины ОФВ1 в течение суток не должна превышать 5%, то можно рассматриватьбронхопровокационный тест с физической нагрузкой как положительный при снижении ОФВ1 в постнагрузочный период на 5% и более. Однако это утверждение требует дополнительных исследований.При помощи теста с физической нагрузкой можно выявить бронхиальную гиперреактивностьдаже если отсутствует активное воспаление в бронхах, при исходно нормальных спирометрических показателях, если отсутствует положительная реакция на бронходилататор и клиническиепроявления в момент исследования у пациентов с бронхиальной астмой. Таким образом, этот метод существенно расширяет возможности диагностики бронхиальной астмыГлава 3. Результаты исследования и их обсуждениеТест с дозированной физической нагрузкой с использованием тредмила осуществлялся в следующем режиме: - скорость бега составляла 8 км/час при нарастании, которое составляло 5% на протяжении 6 минут. - контроль нагрузки проводился при достижениисубмаксимального уровня частоты сердечных сокращений. - контроль показателей ФВД проводился через 2, 3, 5, 7,10и 15 минут после окончания физической нагрузки.Положительный результат теста фиксировался если показатель ОФВ1 снижался на 15% и более.Был применен непрямой метод выявления бронхиспазма физической нагрузки - стандартный тест с нагрузкой в условиях лаборатории (тредмил-тест).Обследовали 20 подростков и молодых взрослых, которые занимались зимними видами спорта (биатлон, лыжи, хоккей, сноуборд). Их средний возраст составлял 20,8 года (13 спортсменов и 7 спортсменок). Оценка показателей функции внешнего дыхания (ФВД) проводилась исходно, на 1, 5, 10 и 15-й минуте после стандартного 8-минутного тредмил-теста с физической нагрузкой при помощиспирографа MasterScreenPneumo (Jaeger, Германия). В течение первых 4 минут тестирования спортсменами были достигнуты субмаксимальные показатели частоты сердечных сокращений, далее нагрузку дозировали, чтобы поддержать достигнутую частоту на постоянном уровне в течение 4 минут. Провокационный тест с физической нагрузкой расценивается как положительный если показатель (ОФВ1) снижается в двух последовательных точках измерения на 10% и более. При использовании лабораторноготредмил-тестирования у 21% обследуемых спортсменов было зарегистрировано снижение ОФВ1 на 10% и более после нагрузки, что является признаком бронхоспазмом физической нагрузки. При этом исходные абсолютные показатели ОФВ1 и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) в данной группе были статистически значимо больше, чем у спортсменов с отсутствием снижения ОФВ1 (табл. 2).Таблица 2.Показатели функции внешнего дыхания у спортсменов в зависимости от наличия бронхоспазма, вызванного физической нагрузкойПоказателиСнижение ОФВ1 на 10% и болееОтсутствие снижения ОФВ1OФВ1, исходно, л5,2 (4,7–5,7)4,2 (3,9–4,4)ФЖЕЛ, исходно, л6,5 (5,5–7,6)5,142 (4,8–5,5)ПСВ 1 мин**, %88,12 (80,1–96,1)102,1 (96,8–107,4)ΔОФВ1 1 мин**, %–15,98 (–21,9…–10,1)2,38 (0,2–5)ΔОФВ1 5 мин***, %–10,313 (–16,6…–4,0) 3,014 (0,6–6,6)Также определялась фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе (NOвыд) на анализаторе CLD 88 совместно с устройством Denox 88, который освобождает вдыхаемый воздух от NO, исходно и после нагрузки. На этапе прескрининга из исследования исключались спортсмены, у которых в течение последних 2 недель были отмечены эпизоды острых респираторных заболеваний.В группе обследованных спортсменов-мужчин исходный уровень NOвыд был статистически значимо выше, чем показатель у спортсменок (рис. 1). После физической нагрузки у большинства обследованных спортсменов мужского и женского пола отмечено снижение NOвыд: тредмил-тест — до 63,6 и 72,7% соответственно. Необходимо отметить, что при повышении уровня NOвыд различия этого показателя до и после физической нагрузки были более выраженными, нежели при его снижении (+70 и –26% соответственно.Установлены гендерные различия в изменении уровня NOвыд до и после физической нагрузки.Рис. 1. Распределение исходного уровня NOвыд в зависимости от полаЗначимые различия показателей спирометрии в группах спортсменов со снижением и повышением/неизмененным NOвыд после тредмил-теста отсутствовали.Выводы:Распространенность бронхоспазма, который вызывается физической нагрузкой, в лабораторном тесте составила 2%. В данной группе спортсменов выявлены статистически значимые различия показателей спирометрии с таковыми у обследованных без бронхоспазма. В условиях лаборатории определены значимые различия по исходному уровню NOвыд у представителей мужского и женского пола.ЗаключениеВ ходе работы были изучены вопросы распространения и патогенеза бронхиальной астмы у спортсменов. Также были рассмотрены методы лечения и профилактики бронхиальной астмы физической нагрузки у спортсменов. Также было проведено исследование с участием 20 спортсменов, занимающихся зимними видами спорта. Результаты проведенного исследования распространенности бронхоспазма физической нагрузки среди спортсменов показали невысокую распространенность (21%).Физическую нагрузку следует рассматриватькак наиболее распространенный триггер персистирующей бронхиальной астмы. Крайне актуальным представляется определение бронхоспазма физической нагрузки у спортсменов, так как профессиональная деятельность данной категории пациентов связана с регулярными и интенсивными физическими нагрузками. Если отсутствует клиническая симптоматика астмы идентификацию бронхоспазма физической нагрузки осуществляют при помощи исследования функции внешнего дыхания в тесте с физической нагрузкой. Подтверждение диагноза бронхиальной астмы у спортсменов требует наличия кроме клинической картины заболевания инструментального подтверждения вызываемой нагрузкой бронхиальной обструкции, наличия гиперреактивности бронхов как минимум в тесте с метахолином и гипервентиляционной пробе, а также улучшении легочной функции при ингаляции в2-симпатомиметиков.Первоочередная цель лечения бронхиальной астмы и бронхоспазма физической нагрузки заключается в достижении нормального уровня активности пациента. Терапия заболевания основана на достижении контроля над астмой. С этой целью как наиболее эффективное противовоспалительное лечение назначаютсяИГКС. Адекватный контроль бронхиальной астмы и бронхоспазма физической нагрузки при отсутствии симптомов обеспечивает спортсменам полноценный образ жизни, поддержание нормальной активность и позволяет ставить перед собой те же цели, что и их здоровые коллеги.Библиографический список1. Anderson S.D., Daviskas E. The mechanism of exercise-induced asthma. J Allergy ClinImmunol., 2000; 106 (3): 453-9.2. Thole R.T., Sallis R.E., Rubin A.L. et al. Exercise-induced bronchospasm prevalence in collegiate cross-country runners. Med Sci Sports Exerc., 2001; 33 (10): 1641-6.3. Weiler J.M., Ryan E.J. Asthma in United States Olympic athletes who participated in the 1998 Olympic Winter Games. J Allergy ClinImmunol., 2000; 106 (2): 267-71.4. Wilber R.L., Rundell K.W., Szmedra L. et al. Incidence of exercise-induced bronchospasm in Olympic winter sport athletes. Med Sci Sports Exerc., 2000; 32 (4): 732-7.5. Nystad W., Harris J., Borgen J.S. Asthma and wheezing among Norwegian elite athletes. Med Sci Sports Exerc., 2000; 32 (2): 266-70.6. Holgate S.T., Peters-Golden M., Panettieri RA. et al. Roles of cysteinyl leukotrienes in airway inflammation, smooth muscle function, and remodeling. J Allergy ClinImmunol., 2003; 111: 18-36.7. Kumlin M., Stensvad F., Larsson L. et al. Validation and application of a new simple strategy for measurements of urinary leukotriene E4 in humans. ClinExp Allergy, 1995; 25: 467-479.8. Silkoff P.E. Noninvasive measurement of airway inflammation using exhaled nitric oxide and induced sputum. Clin Chest Med., 2000; 21: 345-360.9. Anderson S.D., Holzer K. Exercise-induced asthma: is it the right diagnosis in elite athletes? J Allergy ClinImmunol., 2000; 106 (3): 419-28.10. Kanazawa H., Asai K., Hirata K. et al. Vascular involvement in exercise-induced airway narrowing in patients with bronchial asthma. Chest, 2002; 122 (1): 166-70.11. De Gouw H.W., Marshall-Partridge S.J., Van Der Veen H. Role of nitric oxide in the airway response to exercise in healthy and asthmatic subjects. J Appl Physiol., 2001; 90 (2): 586-92.12. Helenius I.J., Rytilӓ P., Metso T. et al. Respiratory symptoms, bronchial responsiveness and cellular characteristics of induced sputum in elite swimmers. Allergy, 1998; 53: 346-352.13. Lumme A., Haahtela T., Öunap J. et al. Airway inflammation, bronchial hyperresponsiveness, and asthma in elite ice hockey players. EurRespir J, 2003; 22: 113-117.14. Karjalainen E.M., Laitinen A., Sue-Chu M. et al. Evidence of airway inflammation and remodelling in ski athletes with and without bronchial responsiveness to metacholine. Am J RespirCrit Care Med., 2000; 161: 2086-2091.15. Helenius I.J., Rytilӓ P., Sarna S. et al. Effect of continuing or finishing high-level sports on airway inflammation, bronchial hyperresponsiveness, and asthma: a 5-year prospective follow-up study of 42 highly trained swimmers. J Allergy ClinImmunol., 2002; 109: 962-968.16. Bonsignore M.R., Morici G., Vignola A.M. et al. Increased airways inflammatory cells in endurance athletes: what do they mean? ClinExp Allergy, 2003; 33: 14-21.17. Helenius I.J., Haahtela T. Allergy and asthma in elite summer sport athletes. Rostrum. J Allergy ClinImmunol., 2000; 106: 444-452.18. Lapucci G., Rasi G., Bonini S., AIDA Study Group. Allergy and infectious diseases in athletes. J Allergy ClinImmunol., 2003; 111: S142.19. Bonini S., Bonini M., Bousquet J. et al. Rhiniris and asthma in athlets: an ARIA document in collaboration with GALEN. Allergy, 2006; 61: 681-692.20. ERS Task Force on Standardization of Clinical Exercise Testing. Clinical exercise testing with reference to lung disease: indications, standardization and interpretation strategy. EurResp J, 1997; 10: 2662-2689.21. ATS Committee on Proficiency Standard for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS Guidelines for Methacoline and Exercise Challenge Testing, 1999. Am J RespirCrit Care Med., 2000; 161: 309-329.22. Hull J.H., Hull P.J., Parsons J.P., Dickinson J.W., Ansley L. Approach to the diagnosis and management of suspected exercise-induced bronchoconstriction by primary care physicians. BMC Pulm Med., 2009; 9: 29.23. Mickleborough T.D., Lindley M.R., Turner L.A. Comparative effects of a high-intensity interval warm-up and salbutamol on the bronchoconstrictor response to exercise in asthmatic athletes. Int J Sports Med., 2007; 28 (6): 456-62.24. Hancox R.J., Subbarao P., Kamada D. et al. Beta2-agonist tolerance and exercise-induced bronchospasm. Am J RespirCrit Care Med., 2002; 15; 165 (8): 1068-70.25. Hawksworth R.J., Sykes A.P., Faris M. et al. Albuterol HFA is as effective as albuterol CFC in preventing exercise-induced bronchoconstriction. Ann Allergy Asthma Immunol., 2002; 88 (5): 473-7.26. Ferrari M., Balestreri F., Baratieri S. et al. Evidence of the rapid protective effect of formoterol dry-powder inhalation against exercise-induced bronchospasm in athletes with asthma. Respiration, 2000; 67 (5): 510-3.27. Richter K., Janicki S., Jorres R.A. et al. Acute protection against exercise-induced bronchoconstriction by formoterol, salmeterol and terbutaline. EurRespir J, 2002; 19 (5): 865-71.28. Gotshall R.W. Exercise-induced bronchoconstriction. Drugs, 2002; 62 (12): 1725-39.РечьУважаемый Руководитель Общегосударственной Аттестационной Комиссии! Уважаемые члены Государственной Аттестационной Комиссии! Вашему вниманию представляется дипломный проект, носящий название: «Бронхиальная астма у спортсменов». На сегодняшний день избранная тема является актуальной, так как в последнее время постоянно увеличивается количество бронхиальной астмой. Физическая нагрузка - это один из наиболее значимых триггеров при бронхиальной астме (БА), бронхиальную астму физической нагрузки (БФН) определяют у 90% больных с астмой. Диагноз астма физического усилия должен основываться на данных анамнеза, клинических обследований, исследованиях функции внешнего дыхания, выявлении обратимости обструкции дыхательных путей и проведении специальных провокационных тестов. В первой главе обобщены сведения о бронхиальной астме как заболевании, ее этиологии и патогенезе. Также в первой главе рассмотрены особенности патогенеза бронхиальной астмы у спортсменов. В настоящее время достаточно актуальным является вопрос о диагностических критериях, использующихся для дифференцировки БФН и астмы у спортсменов. Поэтому к интерпретации результатов исследований в данной области необходимо подходить особенно внимательноВне зависимости от диагноза астмы, БФН у спортсменов – это очень частое состояние (11-50%), из-за которого существенно ограничивается физическая производительность и спортивные результаты. Было также установлено, что клинические симптомы затрудненного дыхания, согласно результатам опроса пациентов, нельзя рассматривать как достоверный показатель бронхоспазм физической нагрузки, при этом требуется объективное подтверждение в виде исследования функции внешнего дыхания после выполнения физической нагрузкиДля того чтобы иметь возможность использовать препараты, которые существенно влияют на БФН и бронхиальную гиперреактивность, спортсмены должны иметь «установленный» диагноз астмы, а также иметь диагностически-значимое снижение показателя ОФВ1, которое было продемонстрировано в бронхопровокационных тестах.Первоочередная цель лечения бронхиальной астмы и бронхоспазма физической нагрузки заключается в достижении нормального уровня активности пациента. Терапия заболевания основана на достижении контроля над астмой. Для достижения этой цели назначение ИГКС пациентам с бронхиальной астмой и бронхоспазмом физической нагрузки является оправданным. Данную группу препаратов можно использовать для эффективного блокирования клинических проявлений заболевания, а также основополагающего патофизиологического механизма бронхиальной астмы — БГР.В конце первой главы рассмотрены основные методы профилактики бронхиальной астмы у спортсменов.Во второй главе был описан проведенный эксперимент с участием 20 спортсменов, занимающихся зимними видами спорта, с целью диагностики у них бронхоспазма физической нагрузки. Тест с физической нагрузкой - это провокационный метод для выявления астмы физического усилия.Был применен непрямой метод выявления бронхиспазма физической нагрузки - стандартный тест с нагрузкой в условиях лаборатории (тредмил-тест). Обследовали 20 подростков и молодых взрослых, которые занимались зимними видами спорта (биатлон, лыжи, хоккей, сноуборд). Их средний возраст составлял 20,8 года (13 спортсменов и 7 спортсменок). Оценка показателей функции внешнего дыхания (ФВД) проводилась исходно, на 1, 5, 10 и 15-й минуте после стандартного 8-минутного тредмил-теста с физической нагрузкой при помощи спирографа MasterScreenPneumo (Jaeger, Германия). В третью главу диплома были включены результаты исследования и проведен их анализ.В течение первых 4 минут тестирования спортсменами были достигнуты субмаксимальные показатели частоты сердечных сокращений, далее нагрузку дозировали, чтобы поддержать достигнутую частоту на постоянном уровне в течение 4 минут. Провокационный тест с физической нагрузкой расценивается как положительный если показатель (ОФВ1) снижается в двух последовательных точках измерения на 10% и более. При использовании лабораторного тредмил-тестирования у 21% обследуемых спортсменов было зарегистрировано снижение ОФВ1 на 10% и более после нагрузки, что является признаком бронхоспазмом физической нагрузки.Своевременная диагностика бронхиальной астмы у спортсменов позволяет выявить заболевание на ранних стадиях и назначить паценту адекватную терапию заболевания. Это позволит обеспечить спортсменам полноценный образ жизни, поддержание нормальной активность и позволит ставить перед собой те же цели, что и их здоровые коллеги.Студент защитную речь к дипломному проекту на тему «Бронхиальная астма у спортсменов» завершил. Всех слушателей, благодарю за внимание!