организация питания в санатории и роль мед.сестры в ней

Картотека блюд представляет собой набор карточек-раскладок блюд, применяемых в питании, и имеет статус первичного основного документа.
В каждом санатории желательно иметь 500 и более карточек-раскладок, каждая из которых должна утверждаться главным врачом и иметь в картотеке свою нумерацию, что существенно облегчит дальнейшую работу с ней.
В процессе работы в картотеку блюд вносятся необходимые изменения, неактуальные карточки-раскладки аннулируются, а на их место оформляются новые.
Десятичная система нумерации карточек-раскладок, объединяющая в группы однородные блюда (холодные блюда, первые блюда, мясные блюда, яичные блюда, овощные блюда, крупяные блюда и др.), считается наиболее удобной для работы. Например, как вариант десятичной нумерации карточек:
- холодные блюда 1. 1,2,3 и т.д.
- первые блюда 2. 1,2,3 и т.д.
- блюда из круп 3. 1,2,3 и т.д.
- блюда из яиц 4. 1,2,3 и т.д.
- блюда из рыбы 5. 1,2,3 и т.д.
В графу «Наименование блюда» каждой карточки-раскладки переносятся точные сведения из рецептурного справочника с указанием его названия, вслед за этим ставится отметка «Показано на диеты» и «Выход блюд» [4]. При этом следует учитывать, что выход блюда представляет собой величину постоянную, а колебание веса может быть в пределах +/- 3%.



Наименование лечебного учреждения __________________________

Утверждаю: ____________
Руководитель учреждения

КАРТОЧКА-РАСКЛАДКА №

Наименование блюда _______________________________
Показание к применению ___________________________

Наименование продукта
Брутто
Нетто Химический состав
Стоимость Белки, г Жиры, г Углеводы, г Калорийность, ккал Вес готового блюда:
Врач-диетолог (медицинская сестра диетическая) ...........

Зав. производством (шеф-повар) ..........

Бухгалтер ..........

Оборот карточки

Технология приготовления: ________________________________________


В случае необходимости компоненты в рецептах блюд могут изменяться, однако, только в строгом соответствии с «Нормами взаимозаменяемости продуктов при приготовлении блюд» [14].
В отдельных случаях при отсутствии каких-либо продуктов, которые в рецепте являются значительными, они заменяются другими, которые соответствуют этому виду продукции, как это предусматривает приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» [4].
В процессе составления меню-требования и меню-раскладки вес брутто ставится в числитель. Месячные затраты продуктов рассчитываются по весу брутто, и эта величина вводится в накопительную ведомость при ее составлении.
Количество продуктов, непосредственно используемых в процессе приготовления блюд, определяет вес нетто. Качественный химический состав продуктов определяется по весу нетто с помощью таблиц «Химический состав продуктов» (под ред. Скурихина И.М., Волгарева М.Н. М.: Агропромиздательство, 1987). Также с поправкой на затраты при температурной обработке по весу нетто определяется полнота закладки продуктов в блюдо при его изготовлении. Перевод массы в нетто осуществляется при помощи так называемого, процента отходов при холодной обработке продуктов [8].
Для кондиционных продуктов этот показатель является величиной постоянной, а его расчет осуществляется с помощью «Сборника рецептур блюд и кулинарных изделий для предприятия общественного питания» (М.: Экономика, 1981).
Что касается определения химического состава блюда, то рекомендуется его подсчитывать соответственно весу нетто. Некоторые авторы рекомендуют дополнительно делать перерасчет химического состава только той части продуктов, которая усваивается, ссылаясь на то, что здоровый человек способен усвоить только определенное количество питательных веществ (усвоение белков происходит на 0,845%; жиров - на 0,940%; углеводов - на 0,956%). Однако такие рекомендации достаточно спорные, так как приведенные данные являются очень усредненными, а индивидуальную же способность усваивать еду учесть практически не представляется возможным [8].
Любые расчеты следует производить только относительно готового блюда, поскольку в процессе температурной обработки и приготовления продуктов их химический состав существенно меняется [4].
Реальное количество полученных с пищей белков, жиров и углеводов находится в прямой зависимости от затрат при приготовлении блюда и определяется при помощи таблиц «Химического состава блюд и кулинарных изделий» (под ред. Скурихина И.М., Волгарева М.Н. – М., 1994). Для ориентировочных или предварительных расчетов можно пользоваться величинами, характеризующими потери при температурной обработке - белки ≥ 6%, жиры ≥12%, углеводы ≥ 9%.

Порядок оформления диетического питания

Диеты (дежурные столы) для вновь поступающих пациентов определяет приказ главного врача санатория. После осмотра вновь поступившего пациента дежурный врач санатория назначает ему предварительную диету в пределах дежурных столов [4].
Для поступивших после ужина, в столовой или в специальной комнате приемного покоя рекомендуется организовать вечерний чай. Для этих целей выделяются сахар и чай, а также необходимые продукты (хлеб, масло), которые должны храниться в холодильнике. Этот момент принципиально важен, поскольку кормление вновь прибывших во внеурочное время больных оказывает на них огромное позитивное психологическое воздействие. Так, у человека уменьшается усталость, поднимается настроение, формируется уверенность в хорошем санаторном обслуживании и благоприятном исходе курортного лечения [13].
При первичном осмотре пациента лечащий врач определяет характер заболевания, его стадию, форма и степень выраженности клинических симптомов, выясняет методы полученного ранее лечения (например, проводилась ли иммуносупрессивная терапия или химио-радиотерапия, которые могут отрицательно сказаться на общем состоянии больного), наличие в анамнезе хирургических вмешательств на пищеварительных органах, вредные привычки и др.
На основании результатов объективного осмотра с целью правильной постановки диетического питания оценивается первоначальное состояние питания пациента.
Пищевой статус пациента оценивается по данным диетического анамнеза, включающего в себя пищевые привычки и приоритеты, сведения о качественном составе принимаемой пищи, привычном режиме питания и его характере. Также выясняется наличие у пациента анорексии и других расстройств, болевого синдрома, а также состояние зубо-челюстного аппарата.
Последние годы в качестве высокоинформативного и достаточно простого показателя, отражающего объективное состояние питания, применяется индекс массы тела или индекс Кетле (ИМТ).
Он определяется как отношение массы тела больного в кг к его росту в м, возведенное в квадратную степень (табл.5) [17].

Таблица 5. Характеристика пищевого статуса по показателю ИМТ (кг/кв.м) с учетом возраста

Характеристика пищевого статуса Значения ИМТ (кг/кв.м ) с учетом возраста 18-25 лет 26 лет и старше Нормальный 19,5-22,9 20,0-25,9 Повышенное питание 23,0-27,4 26,0-27,9 Ожирение 1 степени 27,5-29,9 28,0-30,9 Ожирение 2 степени 30,0-34,9 31,0-35,9 Ожирение 3 степени 35,0-39,9 36,0-40,9 Ожирение 4 степени 40,0 и выше 41,0 и выше Пониженное питание 18,5-19,4 19,0-19,9 Гипотрофия 1 степени 17,0-18,4 17,5-18,9 Гипотрофия 2 степени 15,0-16,9 15,5-17,4 Гипотрофия 3 степени ниже 15,0 ниже 15,5
Чаще всего степень недостаточности питания оценивается по толщине кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ), которая измеряется при помощи адипометра или штангенциркуля.
Оценка проводится на основании величины % отклонения от нормы (табл.6).

Таблица 6. Характеристика пищевого статуса по толщине КЖСТ (мм) с учетом возраста

Состояние Возраст, лет питания мужчины женщины 18-19 20-29 30-39 40-49 >50 18-39 40-49 >50 Нормальное (100%) 13,4-20 15,3-18,7 16,2-4,6 15,6-14,0 13,8-12,4 11-10,8 12,6-11,3 11,7-11,5 Легкое нарушение (90-80%) 12,0-10,7 13,7-12,2 14,6-13,0 14,0-12,5 12,4-11,0 10,8-8,9 11,3-10,1 11,5-9,4 Нарушение средней тяжести (80-70%) 10,7-9,4 12,2-10,6 13,0-11,3 12,5-10,9 11,0-9,7 8,9-7,8 10,1-8,8 9,4-8,2 Тяжелое нарушение (<70% от нормы) <9,4 <10,6 <11,3 <10,9 <9,7 <7,8 <8,8
Также можно производить расчет по формуле:
ОМП (см)=ОП (см) - 0,314 х КЖСТ (мм)
где: (ОП) - окружность плеча; (ОМП) - окружность мышц плеча; (КЖСТ) - толщина кожно-жировой складки трицепса.
Оценка проводится на основании величины % отклонения от нормы (табл.7) [17].

Таблица 7. Характеристика пищевого статуса по ОМП (см)

Состояние питания ОМП мужчины женщины Нормальное (100%) 25,3-22,8 23,2-20,9 Легкое нарушение (90-80%) 22,8-20,2 20,9-18,6 Нарушение средней тяжести (80-70%) 20,2-17,7 11,6-16,2 Тяжелое нарушение (<70% от нормы) <17,7 <16,3
На основании данных о характере заболевания, диетического анамнеза и пищевого статуса больному назначается окончательная диета. Этот диетический стол заносится в санаторно-курортную книжку и историю болезни. Кроме основной диеты с учетом калорийности и изменения биохимического состава рациона лечащий врач может делать дополнительные назначения [4].
До 13:00 того же дня все изменения в диете с дополнительными пищевыми назначениями передаются медицинской сестре по питанию для исполнения. Вновь назначенную диету больной начинает получать со следующего дня или с разрешения диетврача - в тот же день.
В санаторных условиях, как правило, используется система предварительных заказов с выбором на следующий день определенных блюд из нескольких предлагаемых в рамках отдельной диеты. К сожалению, такая система может приводить к нарушению в диете баланса пищевые вещества / энергетическая ценность. Поэтому более рациональным считается диетотерапия по системе предварительных заказов с выбором на следующий день одного из нескольких вариантов комплексных наборов блюд по каждой диете, одинаковых и по энергетической ценности, и по химическому составу, но с различным меню [10].
По медицинским показаниям в отдельных случаях может быть назначено и индивидуальное питание, которое, однако, не должно выходить из перечня блюд, готовящихся в этот день. При этом больному предоставляется свободный выбор блюд по всем столам, а также организуется индивидуальное приготовление выбранного блюда.
Дальнейший контроль пищевого статуса больного осуществляется с помощью регулярного периодического взвешивания и теста на определение количества жира в организме.
Полученные данные вносятся в санаторную книжку больного, а лечащий врач осуществляет коррекцию энергетической ценности диеты с учетом динамики массы тела и процента жира [4]



Вывод:
Диетическим (лечебным и профилактическим) называется питание, которое обеспечивает удовлетворение в полной мере всех физиологических потребностей человека в энергии и питательных веществах, учитывает механизмы развития заболевания, особенности клинической картины основного и сопутствующего заболеваний и выполняет лечебные и профилактические задачи. Задачей диетического питания является восстановление в организме нарушенного во время болезни баланса и поддержания его во время ремиссии через адаптацию биохимического состава рационов к индивидуальным метаболическим особенностям организма.
Эффективному использованию достижений диетологии, прежде всего, способствует правильная постановка диетического питания. Современная система стандартных диет сформирована на принципах индивидуального подхода к диетотерапевтической тактике и отличается от прежней номерной системы: по количественному составу пищевых веществ; по среднесуточному набору продуктов; по энергетической ценности; по технологическому процессу приготовления пищи.
Подход к пище, как к сложному химическому комплексу, содержащему большое количество веществ, которые способны производить различные физиологические эффекты, позволяет использовать отдельные составные диеты или же пищевой рацион в целом, а также продукты необходимого химического состава для восстановления баланса биохимической адаптации.
Таким образом, современные тенденции развития санаторной индустрии сводятся к разнообразию предоставляемых услуг и участию отдыхающих в организации питания. Однообразного питания в санатории допускать нельзя, потому что оно быстро надоедает, приводит к ухудшению аппетита и настроения, что само по себе негативно отражается на усвоении пищи, эффективности лечения и на общем состоянии человеческого организма в целом.
ГЛАВА 3. РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ОРГАНИЗАЦИИ ПИТАНИЯ В САНАТОРНО-КУРОРТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ




























СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Федеральный закон от 23.02.1995 г.  №26-ФЗ «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах».
Распоряжение Правительства РФ от 25.10.2010 г. № 1873-р «Об основах государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года».
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 г. № 330 (ред. от 24.11.2016 г.) «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.08.2013 г. № 529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций».
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.05.2016 г. № 279н «Об утверждении Порядка организации санаторно-курортного лечения».
Барановский А.Ю. Диетология: руководство. - СтП.: ИД Питер, 2017. - 1104 с.
Воробьев В.И. Организация оздоровительного и лечебного питания. - М.: Медицина, 2002. - 448 с.
Губергриц А.Я., Линевский Ю.В. Лечебное питание. - М.: Медицина, 1989. - 398 с.
Гурвич М.М., Лященко Ю.Н. Лечебное питание. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 801 с.
Клиническая диетология / под ред. В.Т. Ивашкина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 256 с.
Мартинчик, А.Н. Питание человека (основы нутрициологии). - М.:ГОУ ВУНМЦ МЗРФ, 2002. - 572 с.
Организация санаторно-курортной деятельности: учебное пособие / А.М. Ветитнев, Я.А. Войнова. - М.: Федеральное агентство по туризму, 2014. - 272 с.
Позняковский, В. М. Гигиенические основы питания, безопасность и экспертиза продовольственных товаров: учебник. 2-е изд., испр. и доп. - Новосибирск: Изд-во Новосиб. ун-та, 1999. - 448 с.
Скальный, А.В. Биоэлементы в медицине. - М.: ОНИКС, 2004. – 272с.
Тутельян, В.А. Микронутриенты в питании здорового и больного человека: справочное руководство по витаминам и минеральным веществам. - М.: Колос, 2002. - 424 с.
Тутельян В.А., Гаппаров М.Г. Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях: методические рекомендации / под ред. В.А. Тутельяна. - 2005. [Электронный ресурс]. URL: http://fmbaros.ru












35