организация сестринской помощи в психопрофилактической подгатовке к родам

Маме необходимо установить эмоциональный контакт с ребенком. В этом могут помочь тренинговые программы.Основные направления тренингов:Положительные и отрицательные чувства и переживания, связанные с беременностьюИспользование ресурсов и раскрытие новых возможностей собственного телаРабота со страхами и опасениями перед беременностью и родамиПрохождение и коррекция собственного рожденияОсознание и переживание агрессивных чувств, приобретение способов их контроля и конструктивного выхода из конфликтаПриобретение навыков обезболивающего массажа и дыхания во время родовРазвитие большего внимания к своим чувствам и ощущениям, которое поможет лучше понимать себя и других людейВ процессе подготовки беременных к родам целенаправленно создается благоприятная эмоциональная обстановка на теоретических и практических занятиях. Этому способствуют хорошее самочувствие беременных и нахождения их в дружном, сплоченном коллективе беременных женщин.3.3. Анализ эффективности деятельности «Школы беременных»Было обследовано 12 беременных. Критерием их стратификации на группы избрано чувство страха перед предстоящими родами. В ходе наблюдения была выделена «группа 1» из 6 беременных, которые не боятся родов, и «группа 2» из 6 женщин, которые испытывают страх перед родами.На первом этапе исследования проводились клиническое интервью и психодиагностическое обследование женщин с использованием методики дифференциальной диагностики депрессивных состояний У. Цунге (Zung Self-rating Depression Scale) [5] и шкалы самооценки уровня тревожности Ч. Д. Спилбергера - Ю . Л. Ханина.Определение уровня реактивной тревожности показало следующее. Для группы 1 среднее значение µ = 36,05 при стандартном отклонении σ = 9,42 с доверительным интервалом I1–α = ± 2,033 при уровне значимости α = 0,1. Для группы 2 среднее значение µ = 33,84 при стандартном отклонении σ = 9,59 с доверительным интервалом I1–α = ± 1,433 при уровне значимости α = 0,1. Согласно t-критерия Стьюдента среднее значение µ показателей реактивной тревожности двух групп статистически отличается с достоверностью 90%. Разница распределения относительной частоты показателей в двух выборках изучалась с помощью z-критерия Колмогорова - Смирнова с уровнем значимости α = 0,1. Показатель беременных с низким уровнем реактивной тревожности в группе 1 составил 23% с доверительным интервалом I1–α = ± 9,125 при уровне значимости α = 0,1, умеренным - 62% с доверительным интервалом И [_ а = ± 10,489, высоким - 15% с доверительным интервалом I1–α = ± 7,703, в группе 2 соответственно - 29 % с доверительным интервалом I1–α = ± 6,557; 63% с доверительным интервалом I1–α = ± 7,231; 8% с доверительным интервалом I1–α = ± 4,746. Значимых различий в распределениях относительных частот не обнаружено. Установлено незначительные различия в группе 1 в повышении процента высокого уровня реактивной тревожности по сравнению с группой 2. Количественное распределение показателей среди обследованных групп показано на рис. 11.Рис. 11. Количественное распределение показателей реактивной тревожности среди обследованных групп: - высокая; - умеренная; - низкаяПолученные данные свидетельствуют о том, что респонденты чувствовали беспокойство, нервничали и находились в состоянии психического напряжения в течение короткого промежутка времени. Это явление является нормальной реакцией на новые условия окружающей среды (участие в исследовании, присутствие исследователя, страх оценки и т.д.). Статистически доказано, что в группе 1 уровень тревожности выше, чем в группе 2. Это может быть связано со страхом оценки исследователем соответствия результатов психодиагностического обследования до клинического интервью. Женщины группы 1 отмечали отсутствие страха перед родами, соответственно, беспокоились за надлежащее совпадение результатов после психодиагностики.При изучении уровня личностной тревожности были получены следующие результаты. Для группы 1 среднее значение µ = 42,88 при стандартном отклонении σ = 8,51 с доверительным интервалом I1–α = ± 1,836 при уровне значимости а = 0,1. Для группы 2 среднее значение µ = 39,83 при стандартном отклонении σ = 8,94 с доверительным интервалом I1–α = +1,336 при уровне значимости а = 0,1. Согласно t -критерия Стьюдента среднее значение показателей личностной тревожности двух групп статистически отличается с уровнем значимости а = 0,1. Разница распределения относительной частоты показателей в двух выборках изучалась с помощью г-критерия Колмогорова - Смирнова. Процентное распределение показателя низкого уровня личностной тревожности в группе 1 составил 2% с доверительным интервалом I1–α = ± 2,762 при уровне значимости α = 0,1, умеренного - 73% с доверительным интервалом I1–α = ± 9,54, высокого - 25% с доверительным интервалом I1–α = ± 9,342; в группе 2 соответственно - 8% с доверительным интервалом I1–α = ± 3,219; 73% с доверительным интервалом I1–α = ± 6,622; 19% с доверительным интервалом I1–α = ± 6,186. Значимых различий в распределениях относительных частот не было. Выявлено незначительные различия в группе 2 в повышении процента низкого уровня личностной тревожности по сравнению с группой 1. Количественное распределение показателей среди обследованных групп показано на рис. 12.Рис. 12. Количественное распределение показателей личностной тревожности среди обследованных групп: - высокая; - умеренная; - низкаяИз полученных данных можно сделать вывод о том, что среднее значение показателя личностной тревоги в группе 1 в целом выше среднего значения показателя в группе 2. В группе 1 удельный вес показателя низкого уровня личностной тревожности меньше при более высоких уровнях умеренного и высокого по сравнению с группой 2. Это объясняется тем, что не всегда субъективное восприятие женщиной своего психоэмоционального состояния является объективным критерием для определения тревожности. На вербальном уровне наличие тревоги отрицается, однако и при подсчете результатов психодиагностического обследования, и в клиническом интервью ее наличие подтверждается. Для определения необходимости оказания медико-психологической помощи беременным в ходе клинического интервью был задан вопрос об их соматических жалобах. Женщины из группы 1 чаще всего выдвигали жалобы на повышенную потливость, сухость во рту, раздражительность при громких звуках или ярком свете, чувство онемения в конечностях и после «мурашек» по телу, то есть были выявлены нарушения со стороны вегетативной нервной системы. Таким образом, при отрицании тревожности на основе субъективных ощущений женщины из группы 1 испытывали тревогу, что проявлялось соматическими реакциями. Беременные из группы 2 при клиническом интервью отмечали жалобы на отсутствие чувства отдыха после сна, кошмарные сновидения, раздражительность, плаксивость, амбивалентность эмоций по отношению к беременности и предстоящих родов и тому подобное. На основе этих жалоб можно сделать вывод об их психогенном характере и целесообразность проведения мероприятий по оказанию медико-психологической помощи этому контингенту.Изучение уровня депрессивного реагирования дало следующие результаты. Для группы 1 среднее значение µ = 42,00 при стандартном отклонении σ = 10,07 с доверительным интервалом I1–α = ± 2,173 при уровне значимости а = 0,1. Для группы 2 среднее значение µ = 39,25 при стандартном отклонении σ = 8,84 с доверительным интервалом I1–α= ± 1,859 при уровне значимости а = 0,1. Согласно t -критерия Стьюдента среднее значение µ показателей уровня депрессивного реагирования двух групп статистически отличается с достоверностью 90% при уровне значимости а = 0,1. Разница распределения относительной частоты показателей в двух выборках изучалась с помощью z -критерия Колмогорова - Смирнова. Процентное распределение показателя уровня депрессивного реагирования втглядае так: в группе 1 без депрессии - 77% с доверительным интервалом И I1–α = ± 9,125 при уровне значимости а = 0,1; с депрессией легкой степени - 20% с доверительным интервалом I1–α = ± 8,629; с субде- пресивним состоянием - 1,5% с доверительным интервалом I1–α = ± 2,762; с тяжелой депрессией - 1,5% с доверительным интервалом I1–α = ± 2,762; в группе 2 без депрессии - 89% с доверительным интервалом I1–α = ± 6,611; с легкой депрессией - 11% с доверительным интервалом I1–α = ± 6,611,0%, 0%. Результаты изучения уровня депрессивного реагирования представлен на рис. 3.Полученные результаты свидетельствуют о статистически доказанной разнице между группами. Среднее значение уровня депрессивного реагирования в группе 1 выше и является статистически отличным результатом по сравнению с показателем группы 2. Это указывает на недостоверность субъективного самовосприятия беременных, поскольку в ходе клинического интервью женщины из группы 1 не предъявляли жалоб и запросов относительно депрессивности. По удельному весу субдепрессивного состояния и тяжелой депрессии у них есть незначительные различия; в группе 2 таких показателей не было. Полученные данные можно интерпретировать в двух направлениях: большая доля беременных группы 1 является соматически и психически стабильными, умеют чувствовать свое тело и страхи; меньшая часть женщин группы 1 показали неумение чувствовать и оценивать свой соматический и психический состояние, поэтому относятся к категории нестабильных и требующих медико-психологического сопровождения во время беременности и родов [3, 5].На основе проведенного клинического интервью женщин из группы 2 были классифицированы причины их страха перед родами (таблица), которые разделены на три группы [3, 6]:страхи, касающиеся соматического компонента матери и ребенка (I группа)страхи, связанные с психологическим компонентом (II группа)страхи, связанные с семейным компонентом (III группа).На основе результатов психодиагностического исследования выявлены статистически подтвержденные результаты по высокого уровня показателя среднего значения реактивной и личностной тревожности у женщин группы 1.Таблица 2. Классификация причин страха перед родамиI группаII группаIII группаСтрах родить больного ребенка Тяжелые, осложненные и мучительные родыСтрах смерти матери или ребенка в родахСтрах внутриутробной гибели плода страх ожирения страх по налаживанию грудного вскармливанияСтрах ухода за новорожденнымОтсутствие материнского инстинктаСтрах появления послеродовой депрессииСтрах потерять контроль над собой в родах страх ответственности в новом социальном статусе Неготовность изменить стиль жизни, отказаться от работыФинансовые и жилищные проблемы семьи Страх быть брошенной мужем Переживания по психологической поддержки матери в семье Страх, что мужчина не появится на партнерские роды Переживания о статусе матери-одиночкиТревога о разных взглядах на воспитание ребенкаОжидания социального осуждения раннего материнстваВыводы по главеУровень депрессивности в показателях среднего значения выше в группе 1 с наличием случаев субдепрессивного состояния и тяжелой депрессии, в группе 2 последнего не выявлено. На основе полученных результатов сделан вывод о необходимости оказания медико-психологической помощи женщинам обеих групп в разном объеме. Беременным из группы 1 предложено посещение «Школы беременных» программы из группы 2 - программы по психокоррекции. Для эффективной работы над причинами страха и подготовкой к партнерским родам посещения занятий рекомендуется обоим партнерам [4].ЗаключениеМатеринство изучают как сложное явление, что является результатом взаимодействия многих факторов: генетических, биологических, влияния семейного и социального сред. Материнство - это уникальный психологический феномен, имеющий физиологические механизмы, эволюционную историю, культурные и индивидуальные особенности. В каждой культуре есть целый институт материнства, включающий в себя различные способы воспитания женщины как матери. Эти способы рассчитаны на то, что часть своих функций мать будет осознавать, а часть - нет. Многие женщины испытывают страх перед родами, который можно разделить на следующие группы: относительно здоровья матери и ребенка, связанные с психологическим или семейным компонентами. Специальные курсы для беременных материально доступны не каждой будущей матери, поэтому если женщина остается с беременностью один на один, для нее важно обрести душевное сопротивления самостоятельно. В таком случае в качестве важных причинных факторов, которые значительно влияют на физическое и психическое состояние беременной женщины и развитие растущей в ней ребенка, выступают интенсивные информационные потоки, прежде всего телевидения и Интернета.Посредником в неформальном и информальном образовании беременной женщины, кроме врача, могут стать специалисты консультационных пунктов центров социальных служб для семьи, детей и молодежи в роддомах, женских консультациях, домах ребенка.Таким образом, мы считаем, что сочетание неформального и информального образования является оптимальной формой самообразования женщины в период беременности. В этом случае взаимодействие средств неформального и информального образования дополняет и усиливает корректирующий влияние на психологическое состояние и готовность беременных женщин к рождению и воспитанию здорового ребенка.Список литературыАзизова Б. Г. Отношение руководителей здравоохранения к проблемам управления качеством медицинской помощи/ Б. Г. Азизова //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины. - 2008. - № 4. - C. 38-40.Андреева Е. Б. Управленческая деятельность - планирование и качество сестринской помощи/ Е. Б. Андреева //В помощь практикующей медицинской сестре. - 2009. - № 3. - C. 3-5Андреева О.В. Применение некоторых активных методов в сестринском деле // Мед. помощь. - 2006. - №7Анищенко А.А. К проблеме психологического реагирования женщины выявленные осложнения беременности / А.А. Анищенко // Актуальные проблемы психологии. - 2009. - Т.1., Ч.24. - С.130-134.Белов Л. А. Пути повышения качества медицинской помощи/ Л. А. Белов //Здравоохранение. - 2009. - № 1. - C. 62-64Белогай К.Н. Современные подходы к психологическому исследованию беременности // Вопросы психологии. - 2001. - №2. - С. 22-36Белогурова, В.А. Инновационный подход при повышении квалификации медицинских сестер в ЛПУ / В.А. Белогурова // Главная медицинская сестра - 2011. - №7. - С.127-131. Бергум В. Моральный опыт беременности и материнства // Человек. - 2000. - №2. - С. 16-27.Бершадская, М. Б. Оценка персонала ЛПО: зачем, когда, как надо и как не надо [Текст] / М. Б. Бершадская // Старшая медицинская сестра. - 2015. - № 2. - С. 3-11. Боровикова Н.И. Психолого-акмеологический тренинг зрелого отцовствования и материнствования. - М., 1998..Брутман В.И., Радионова М.С. Формирование привязанности матери к ребенку в период беременности // Вопр. психол.- 1997. - № 7.- С. 38-47.Васильева В.В. Особенносты психоэмоционального статуса у женщин при физиологической и осложненной беременности и программа их психологического сопровождения / В.В. Васильева, В.В. Авруцкая // Психологический журнал. - 2008. - № 3, Том 29. - C. 110-119Васильева О. С., Могилевская Е. В. Социально-психологические аспекты перинатальной психологии и психологии беременности \\ www . rostovmama . ruВолкова, М. М. Новые технологии в деятельности специалистов со средним медицинским образованием /М.М. Волкова // Сестринское дело. – 2013. - № 7. – С. 26-27Всемирная организация здравоохранения. Восьмая общая программа работы (на период 1990-1995 гг. включительно) //Здоровье для всех. - Женева, 1987. - №10. - 267 сГаджиев Р. С. Пути повышения качества и эффективности труда медицинских сестер городских поликлиник/ Р. С. Гаджиев, Н. О. Садраддинова //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины. - 2009. - № 4. - C. 26-30.Двойников, С. И. В сестринском деле грядут существенные изменения [Текст] / С. И. Двойников // Главная медицинская сестра: журнал для руководителя среднего медперсонала. - 2015. - № 3. - С. 13-21. Дружинина А. О сестринском деле //Сестринское дело. - 2007. - №3Дьяченко Э.Я. Тренинговое занятие адаптации к состоянию материнства // Практическая психология и социальная работа. - №4, 2004. С. 27-28.Ефимова И.В. Коррекционная программа по активизации смысложизненных ценностей и развитию отношений у женщин, испытывающих трудности с принятием состояния материнства и жизни ребенка // Практическая психология и социальная работа. - №4, 2004. С. 2931.Жаворонков Е. П. Сестринский персонал медицинских организаций в условиях реформирования здравоохранения [Электронный ресурс] / Е. П. Жаворонков, Ю. О. Ким, Т. Г. Николаева, Н. В. Куликова // Медицина и образование в Сибири : электронный научный журнал. — 2012. — № 4. — Режим доступа : http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=750Жаворонков Е. П. Факторы мотивации труда медицинских сестер ЛПУ [Электронный ресурс] / Е. П. Жаворонков, Ю. О. Ким, Т. Г. Николаева, Н. В. Куликова // Медицина и образование в Сибири : электронный научный журнал. — 2012. — № 2. — Режим доступа: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=637Журавский BC Болонский процесс: главные принципы вхождения в Европейское пространство высшего образования / Журавский BC, Згуровский М. С. - М .: Политехника, 2003. - 200 с.Задворная А. Л. Непрерывное последипломное образование тледицинских сестер (состояние и перспективы: дисс. ... Канд. Мед. Наук / А. Л. Задворная. - М., 1995. - 184 сЗахаров А.И. Ребенок до рождения и психотерапия последствий психических травм. - СПб., 1998. - 355 с.Исенина Е. И., Барановская Т. И. Связь между базовыми качествами матери и ее социо-экономическими характеристиками \\ www. psymama. ruКалашникова, Н. А. Медицинские сестры — движущая сила перемен [Текст]/ Н. А. Калашникова, В. И. Викторова, А. В. Аверин / Сестринское дело. - 2015. - № 5. -С. 38-40. Коваленко Н.П. Психологические особенности и коррекция эмоционального состояния женщины в период беременности // Сборник материалов конференции по пренатальной психологии. - СПб., 1998. - 204 с.Мальгин Б. Стресс и беременность: перинатальные аспекты / Г.Б. Мальгин - Екатеринбург: Изд-во «Чароид», 2002. - 188 с.Маргаева, М. П. Безопасность труда медицинских сестер структурных подразделений медицинских организаций [Текст] / М. П. Маргаева, С. В. Безрукавникова // Медсестра. -2015. - № 4. - С. 38-42. Менджерицкий И.М. Справочник медицинской сестры. - Ростов н/Д: Феникс, 2001. - 456 сМеньшутин В.П. Помощь молодой семье: Заметки психолога. - М .: Мысль, 1987. - 203 с.Методические рекомендации по организации деятельности палатной медицинской сестры [Текст] // Старшая медицинская сестра. - 2015. - № 4. - С. 7-21.Мещерякова С. Ю., Авдеева Н. Н., Ганошенко Н. И. Изучение психологической готовности к материнству как последующему фактору развития взаимоотношений матери и ребенка \\ www. psymama. ruМотивирующие факторы в повышении качества сестринской помощи [Текст] / О. П. Голева [и др.] // Здравоохранение Российской Федерации. - 2015. - № 4. - С. 38-41.Мухина С.А., Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 368 сМыльникова, И. С. Права и обязанности медицинских работников: право, этика, этикет [Текст] / И. С. Мыльникова // В помощь практикующей медицинской сестре. - 2015. - № 3. - С. 4-79. Новоселова Н. Ф. Проблема качества медицинского образования в Европейском образовательном пространстве // Медсестринство. - 2007. - № 1. - С. 16-20Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского дела. - Ростов н/Дону: Феникс, 2002. - 446 сПрограмма развития сестринского дела в Российской Федерации на 2010–2020 годы. Управление сестринской деятельностью. [Электронный ресурс]: URL http:// www.sestrinskoe-delo.med.cap.ruПрохоров В.Н. Перинатальная психология: значение, проблемы и пути их решения / В.Н. Прохоров // Вестник института семьи: Периодический научно-практический журнал. - Вып. 3. - Екатеринбург: Урги, 2009. - 74 с.Психологическая, социальная и материальная поддержка беременности и родов / В.В. Абрамченко, Р.С. Кабаева, Ф.Д. Чикобаева, Н.Т. Месхи, С.К. Мамедова // Репродуктивное здоровье общества: сб. науч. тр. членов Российской ассоциации перинатальной психологии и медицины. - СПб., 2006. - С. 106-108.Садиков Н.Б. Современный справочник медсестры.- Минск: Современный литератор, 2001. - 324 сСемина Т.В., Бурцева Е.М. Кадровая политика учреждения здравоохранения и высшее сестринское образование //Главная медицинская сестра. – 2013. – №4. - С. 59–61.Серегина И. Ф. Особенности управления и контроля качества медицинской помощи в субъектах Российской Федерации на современном этапе/ И. Ф. Серегина //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины. - 2010. - № 1. - C. 36-40. Скобелева, О. А. Научно-исследовательские компетенции медсестер [Текст] / О. А. Скобелева, И. В. Островская // Медицинская сестра. - 2015. - № 3. - С. 39-44.Сопина З. Е. Современная организация сестринского дела. – М.: Из-во «ГЭОТАР – Медиа». - 2008.- 269 С. Сопина, З. Е. Управление качеством сестринской помощи [Текст] : учеб. пособие / З. Е. Сопина, И. А. Фомушкина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 176 с.Справочник главной (старшей) медицинской сестры. - М.: АГАР, 2001. - 496 сТеория сестринского дела [Текст] : учебник / Г. М. Перфильева [и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 256 с.Фигейрас Ж. Реформа больниц в новой Европе; пер. с англ. / Фигейрас Ж., Макки М., Моссиалос Э. - М .: Весь мир, 2002. - 320 с.Филиппова Г.Г. Психология материнства: учебное пособие / Г. Филиппова. - М .: Изд-во Института психотерапии, 2002. - 240 с.Хильмончик Н.Е. Теоретические основы сестринского дела в контексте реформирования здравоохранения // Медицинская сестра на рубеже ХХI века Сб. научн. работ. – 2012. – С. 141–142.Чернявский В.Е. Сестринское дело. - М.. 2009Salvage J. Развитие сестринском дела // Региональные публикации ВОЗ. Европейская серия. - 1995. - № 48. - 162 сWHО 36.11. Роль сестринского (акушерского) персонала в реализации стратегии достижения здоровья для всех //Тридцать шестая сессия Всемирной Ассамблеи здравоохранения. - 13 мая 1983 г. - 52 сWorld Federation for Medical Education. The Edinburhg declaration. «Medical education». 1988. - P. 481-482.World Federation for Medical Education. World Conference on Medical Education Report. - Edinburhg, Scotland, 1988ПриложениеАнализ анкетирования медицинских сестер№ВопросЧисло, %1Ваш возраст19-25 лет26-35 лет28%36-45 лет43%46-55 лет56-60 лет14,5%старше 6014,5%2ОбразованиеСреднее специальноеСреднее специальное+ повышенный уровень сестр. образ100%Высшее3Наличие квалификационной категорииВтораяПервая14,5%Высшая 71%Не имею категории14,5%4Стаж работы медицинской сестрой Менее года1-5 лет28,5%5-10 лет43,0%Более 10 лет28,5%5Сколько, в среднем, пациентов Вы обслуживаете за смену?До 10 человек57%10-20 человек43%30-40 человекБолее 40 человек.6Укажите в процентном соотношении, сколько времени Вы тратите на осуществление следующих операций:Выполнение врачебных назначений10-20%28,5%20-30%43%50%28,5%Организация ухода за пациентом10-20%43%30-40%28,5%50%28,5%Санитарно-эпидемический режим.5-10%43%20-30%28,5%30-40%28,5%Работа с документацией10-20%43%30-40%57%Работа с медикаментами5-10%14,5%20-30%85,5%Организационная работа5-10%43%10-15%57%Вспомогательная работа5-10%100%Личное время 5-10%100%7Удается ли Вам уделить внимание каждому пациенту за рабочую смену?Да57%Нет 14,5%Не в полном объеме28,5%8Наибольшие затруднения в работе вызывает:Осуществление сан-эпид. режима14,5%Ведение документации28,5%Выполнение манипуляций14,5%Общение с пациентами28,5%Нет затруднений (свой вариант ответа)14,5%9Удовлетворены ли Вы оснащением Вашего отделения?да57%нет (по какой причине)43%10 Что бы вы хотели поменять в своей работе?Распорядок рабочего дня14,5%Функциональные обязанности28%ничего43%Свой вариант ответа14,5%11Считаете ли вы необходимым повысить квалификацию?да85,5%нет14,5%12По каким направлениям, по Вашему мнению, необходимо повышение квалификации мед.сестер. в отделении?Психология общения85,5%Этико-деонтологическому57%По уходу за пациентами28,5%По оказанию доврачебной помощи43%Свой вариант ответа14,5%13Совершенствовать свои знания и умения в области профессии Вы предпочитаете:Путем посещения лекций, семинаров.57%(в вопросе присутствуют 1 и более вариантов ответа)Участием в конкурсах профессионального мастерства и мастер-классов.14,5%Проведением собственной исследовательской работы.28%Получением информации из Интернет, чтением медицинской литературы.43%Свой вариант ответа.14,5%