Анализ корреляции рентгенологических критериев и клинических проявлений центрального стеноза пояснично-крестцового отдела позвоночного канала

У больных с умеренно выраженными корешковыми нарушениями определялся парез мышц на 3–4 балла в соответствующем миотоме и снижение поверхностной и/или глубокой чувствительности в соответствующем дерматоме, снижение коленного или ахиллова рефлекса; гипотония в пораженных мышцах.Выраженными корешковыми нарушениями квалифицировались радикулярные расстройства с парезом от трех баллов и менее в мышцах соответствующегомиотома, снижением или отсутствием поверхностной и/или глубокой чувствительности, отсутствием или значительным угнетением коленного и/или ахиллова рефлексов, признаками гипотрофии и гипотонии в пораженных мышцах.Для оценки патологических вертебральных изменений использовался метод лучевой визуализации – рентгенограмметрия сагиттального размера поясничного отдела позвоночного канала, рентгенограмметрия межпозвоночных отверстий, а также МРТ – морфометрия сагиттального размера позвоночного канала на уровне поясничного отдела.Таблица 2.5. Рентгенограмметрические показатели в поясничном отделе позвоночного канала (в норме)УровеньДиапазон, (мм)Мужчинысреднее ± СД, ммЖенщинысреднее ± СД, ммL4– L516,0–27,022,2±3,122,3±2,721,7±2,421,8±2,422,6±2,721,3±2,321,2±2,121,3±2,121,3±1,920,4±2,4L5–S116,4–27,017,0–26,017,0–26,016,0–27,0Рентгенограмметрия межпозвоночных отверстий пояснично-крестцового отдела проводится по боковым рентгенограммам с фокусным расстоянием 100 см. Горизонтальный размер определяется от нижнего края тела позвонка до нижнего суставного отростка и в норме составляет 13–15 мм. Вертикальный размеропределяется между основаниями дужек и в норме составляет 20–25 мм [24].Таблица 2.6. МРТ – морфометрия сагиттального размера позвоночного канала на уровне поясничного отдела. Посегментарные размеры дурального мешка в поясничном отделе по данным МРТ–морфометрии в нормеУровеньДиапазон измерений, ммСредние данные ± СД, ммL113,0–21,017,0±1,516,0±1,516,0±1,616,0±2,317,0±2,0L212,0–20,0L312,0–20,0L412,0–21,0L513,0–22,0Использовали следующие методы анализа: клинический, лучевой визуализации (рентгенограмметрия) и МРТ-морфометрию.2.3 Анализ полученных результатов и их интерпретацияИспользовали следующие методы анализа: клинический, лучевой визуализации (рентгенограмметрия) и МРТ-морфометрию.Для статистического анализа полученных в процессе исследования клинических данных использовалась система STATISTICA for Windows (версия10), которая является интегрированной средой обработки данных и осуществляет все расчеты по стандартным формулам математической статистики, используя только существующие, измеренные данные, при этом все пропуски исключаются из расчетов и не учитываются при формировании выводов.В данном разделе нашего исследования мы провели анализ корреляции рентгенологических критериев центрального стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника и степени выраженности его клинических проявлений.Клинический метод включал в себя детальный осмотр пациента, сбор анамнеза заболевания, оценку ортопедического и неврологического статуса. Всем пациентам проводилось нейроортопедическое обследование, при котором оценивались сагиттальный и фронтальный баланс позвоночника, биомеханика пояснично-крестцового отдела позвоночника, напряжение паравертебральных мышц, болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек.Наиболее оптимальноймерой для диагностикистепенисужения центральногостенозаявляетсяизмерение площади поперечногосечения дурального пространства(DSA), что отражаетболеевысокий уровень взаимосвязис клиническойсимптоматикой, иявляетсяболее эффективным при оценкецентральногостенозаканала, чем измерениедиаметраканала(Ogikubo O., ForsbergL.,HanssonT.,2007)[25].ЗначениеDSAот75мм2,установленовкачествепороговогозначениядля умеренногостеноза [23]: - Легкая DSA– 75-100мм2.- Умеренная – DSA50-75мм2.- Тяжелые – DSA< 50мм2.С.Shizasссоавт.(2010)ввел болеепрактичныйметод оценкицентрального стенозаканала,сучетомсглаживаниясубарахноидальногопространства и эпидуральнойжировойклетчатки.КлассА:Ликвор,видимвпределахдуральногомешка,ноего распределение неоднородно.Выявляютсякорешки,естьэпидуральный жир. Данная группа подразделяется наподгруппыА1доА4:A1-корешкилежатдорсально изанимаютменееполовиныдурального пространства;A2-корешкилежатдорсальновконтактествердоймозговойоболочкой, новформе подковы;A3- корешкилежат дорсальноизанимают более половины площади дуральногомешка;А4-корешкилежатвцентре изанимаютбольшуючастьплощади дуральногомешка.КлассB:определяется концентрациянервныхкорешков,нетуровня цереброспинальной жидкости,корешки равномерно распределенывсрезеи различимы,есть эпидуральныйжир.КлассС:подразумевает наличие концентрациинервныхкорешков, цереброспинальнаяжидкостьне видна,определяется эпидуральныйжир.КлассD:полныйстенозканала, нетуровняцереброспинальнойжидкости, цереброспинальнаяжидкостьне видна,нет эпидуральногожира(рисунок2.4).Рисунок2.4. Классификация поясничногоспинальногостеноза поSchizasДаннаяморфологическаяклассификация, полностьюигнорирует абсолютноезначениеDSA,таккаконавосновномрассматриваетотношение эпидуральногожираикорешка(SchizasC., 2010).КлассАопределяется как отсутствиеили незначительныйстеноз,Вкакумеренныйстеноз, C-тяжелая формастеноза,иD-каккрайняятяжелаяформастеноза [15].Даннаяклассификацияпоказалапрямуюкорреляционную связьсплощадью поперечногосечениядуральногопространства(DSA).Как правило,классыB-Dсоответствовал DSA≤75мм2[20].G.Y.Lee(2011)введенааналогичнаясистема классификациинаосновеТ2 взвешенныхаксиальныхснимков, накоторыхуделяливниманиестепени сдавленияконуса:1-йкласс–сглаживаниесубарахноидального пространства, занимаетвсю площадь дуральногомешка,четкоопределяютсяотдельныенервные корешки.2-йкласс–пространствоумеренносглажено,скомпрессиейконского хвоста.3-йкласс -сглаживаниесубдуральногопространствас полнойкомпрессией конскогохвоста (Lee G.Y.,2011) [23].Корреляционныйанализпозволилустановить,чтомежду объемом межпозвонковогоканала иинтенсивностьюболевогосиндрома имеется прямаяи сильнаязависимость(r= 0,9),между объемомканалаивыраженностью радикулопатии-прямая иумеренная зависимость(r=0,7) [18].H.J.Park(2012)всвоемисследовании выявил,умереннуюкорреляционную взаимосвязь системыG.Y.Lee,склиническимисимптомамипоясничногостеноза [20].Проведенные исследования показали, что в анализируемой нами группе пациентов преобладали больные с вертебральным синдромом и полирадикулярной (билатеральной) симптоматикой(таблица 2.7).Таблица 2.7 Клинико-нейровизуализационные сопоставления в группе больных с билатеральной симптоматикой (нижнепоясничный уровень), n=(51)Группа больныхРентгенограмметрия аксиального размера поясничного отдела позвоночного каналаМРТ – морфометрия аксиальногоразмера позвоночного каналапоясничногоотделак–вобольныхразмерканала,ммразмер канала, ммВертебральный синдромлегкий916±2,515±2умеренный3213±2,514±2выраженный1010±2,513±2Корешковый синдром (билатеральный)легкий1416±2,515±2умеренный3413±2,514±2выраженный310±2,512±2Данные таблицы 2.7 свидетельствуют о четкой кореляции размера спинномозгового канала и выраженности вертебрального болевого синдрома. Так, у больных с грубым стенозированием (до 35 % сагиттального размера спинномозгового канала) в первую очередь отмечался умеренный люмбалгический синдром (63%), сопровождавшийся умеренной двухсторонней симптоматикой на фоне равномерного снижения высоты межпозвонковых отверстий.ЗаключениеПод термином стеноз подразумевают сужение позвоночного канала, которое обусловлено процессами старения позвоночника на фоне дегенеративно– дистрофических изменений. Износ и микротравматизация в сегментах позвоночного столба приводят к формированию протрузий межпозвонковых дисков, утолщению связок и расширению межпозвонковых суставов. Патогенетически эти проявления влекут за собой последующую компрессию неврально–сосудистых образований. Зачастую стеноз позвоночного канала развивается у людей старше 60 лет. У людей молодого возраста стеноз отмечается значительно реже и обычно обусловлен узким от рождения спинномозговым каналом, травмой позвоночника или различного рода другими заболеваниями.В 1803 г. Portal впервые сообщил о сужении позвоночного канала вследствие патологического искривления позвоночника (причины – рахит и венерические заболевания).В 1910 г. Sumita M. описал клинику стеноза позвоночного канала, который возник в результате ахондроплазии и клинически проявлялся поражением корешков конского хвоста.В 1911 г. Dejerine описал «перемежающуюся хромоту спинальной природы». В 50–е годы 20в. Verbiest впервые ввел понятие «абсолютный» и «относительный» стеноз позвоночного канала и описал синдром «нейрогенной перемежающейся хромоты». Автор использовал спондилометрию для измерения позвоночного канала.Стеноз пояснично-крестцового отдела позвоночного столба — хроническое заболевание (нозологическая единица М48.0 по МКБ-10), которое характеризуется сочетанием клинических симптомов и сужением позвоночного канала по данным спондилографии, компьютерной либо магниторезонансной томографии. При сужении канала вместимость костно-фиброзного футляра позвоночника не соответствует объему расположенных в нем нервнососудистых образований, что обусловлено наличием оссифицированных грыж дисков, оссифицированных связок, остеофитов, а также гипертрофией межпозвонковых суставов.Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника занимают ведущее место в этиологии вертеброгенных миелорадикулопатий. При этом доля дегенеративных повреждений позвоночника в структуре неврологической заболеваемости достигает 52%, из них 81% локализуется в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Пациенты с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника составляют 19% от общего числа больных, госпитализированных в нейрохирургические стационары РФ. Большое число жалобпациентов, около67%, связаносболямивпоясничномотделе позвоночника. Основные причины появления клинической симптоматики при дегенеративных поражениях позвоночника: сужение позвоночного канала, сегментарная нестабильность и нарушение биомеханики оперированного сегмента.Уменьшение аксиального размера позвоночного канала до 25 % клинически характеризуется проявлениями в виде формирования вертебральных синдромов и отмечается чаще в группе пациентов молодого и зрелого возраста.Уменьшение аксиального размера позвоночного канала более чем на 25 % приводит к снижению высоты межпозвонковых отверстий, клинически характеризуется проявлениями полирадикулоишемических нарушений и отмечается чаще у пациентов среднего и зрелого возраста.Выраженность клинико–неврологических проявлений в исследуемых группах в большинстве наблюдений напрямую зависит от возраста пациентов и степени выраженности стеноза.Список литературыАлейникова И.Б.Отдаленныерезультатыдинамической стабилизациипоясничногоотделапозвоночникау больныхдегенеративно- дистрофическимизаболеваниями// МатериалыXIVВсерос.научно-практ.конф.«Поленовскиечтения»15-17апреля 2015г.СПб, 2015. –С.33АнтипкоЛ.Э.Стенозпозвоночногоканала.– Воронеж:ИПФ«Воронеж»,2013. –272с.Баматов А.Б.Влияниемежостистогоимплантатанадинамику болевогосиндрома икачествожизни пациентовсдегенеративнойболезнью поясничногоотделапозвоночника// Нейрохирургия.–2014. –№1.–С. 41–46.БикмуллинВ.Н.Ретроспективныйанализисходов493случаев открытойпоясничноймикродискэктомии //Российскийнейрохирургическийжурнал им.профессораА.Л. Поленова.–2013. – Т.5,№4. –С.13–20. Гноев П.М. Анализ хирургического лечения больных со стенозом позвоночного канала // Мат. III съезда нейрохирургов России. – Санкт–Петербург, 2002. – С.240–241.Давыдов Е.А.Применение межостистого дистрактора изнитинола прихирургическом лечениисегментарнойнестабильности впоясничномотделе позвоночника//Хирургия позвоночника.–2015. –Т. 12.–№1. –С.76–82. ДзякА.Крестцовые боли.Переводспольского.–М.: Медицина, 1981. –200с. ДулаевА.К.,Анализ оказанияспециализированноймедицинской помощибольнымсостройнетравматическойпатологиейпозвоночникав условияхпрофильногогородскогоцентранеотложной хирургии//Скораямедицинскаяпомощь.–-2017. –Т.18,№1. –С.14–19.Макиров С.К. Современныевозможностизадней динамической стабилизации позвоночника впрофилактике синдрома смежногоуровня:обзор литературы//Хирургия позвоночника, 2015.Т.12.№1.- С. 4662.МануковскийВ.А.Применение чрезкожнойтранспедикулярной фиксации призаболеванияхитравмахгрудного и поясничного отделов позвоночника//Клиническая неврология.2013.№3.С.4146.МолчановскийВ.В.ВертеброневрологияIV(1).Этиология,пато-и саногенезнеспецифическойвертеброневрологическойпатологии. – Ростов-на-Дону: Изд-во СКНЦВШЮФУ, 2015. –396с.Назаров А.С.Динамическая фиксацияпринестабильности впозвоночно-двигательном сегменте поясничного отделапозвоночника. Дисс. … канд.мед.наук /А.С.Назаров.–СПб.,2015. –195с. Полищук Н.Е. Анализ результатов хирургического лечения больных в зависимости от локализации грыж поясничных межпозвонковых дисков // Укр. нейрохирургический журнал. – 2016. – №4. – С.82–89.РуденкоВ.В.Функциональныерезультатыхирургическоголечения спондилолизногоантелистеза сиспользованием переднихизаднихдекомпрессив но-стабилизирующихопераций//Травматология иортопедия России. 2013.№1(67).С.44–50.Саковец Т.Г. Клинические варианты течения вертеброгенныхпояснично–крестцовых радикулоишемий при консервативном лечении // IX Всерос. науч.– практ. конф. “Молодые ученые в медицине”, 20–21 апр. 2004 г.: Тез. докл. – Казань: Изд–во “Карпол”, 2014. – С. 91.Сидоров Е.В. и др. Анализ результатов хирургического лечения стеноза поясничного отдела позвоночного канала // Мат. III съезда нейрохирургов России. – СП.б, 2014. – С.281–282.ХейлоА.Л.Анализ использования динамическихимплантатовв хирургическомлечениидегенеративногостеноза поясничногоотдела позвоночника //Хирургия. Журналим. Н.И. Пирогова2016.№2.С.5154. ХудяевА.Т.Особенностифункциональногосостояния больныхс поясничноймежпозвонковойгрыжейдискаприврожденномстенозе позвоночногоканала/Нейрохирургия.– 2006. –№2. –С.33–37.BonoC.M.Interspinousprocessdevicesinthelumbarspine//J. SpinalDisordTech.–2007. –№20. – Р. 255-261.FlomanY.FailureoftheWallisinterspinousimplanttolowerthe incidenceofrecurrentlumbardischerniationsinpatientsundergoingprimarydisc excision//J.SpinalDisord.Tech.– 2007. –Vol.20. –P.337–341.GilbertT.J.LumbarSpineDefinitionsandDiagnosticCriteria//Degeneration,HerniationandStenosis.-2015.- №4.–Р. 45-57.GunzburgR.Lumbarspinalstenosis// Philadelphia, 1998. -414р. HeeH.T.Thelong-termresultsofsurgicaltreatmentforspinalstenosisin theelderly//SingaporeMed.J.-2003.-Vol.44.-P.175-180.Benin A . Dcr lumbale bandscheibenshaden . – Kohlhammer. – Stuttgart, Berlin, Kiiln, 2015. – P.148–193.Greenberg M.C. Intervertebral disc hemiation.–Handbook of neurosurgery. Third edition.– 2014.– P.467–486.McCutcheon I.E., Doppman J.Z., Oldfield E.N. Microvascular anatomy of the spine: a microangiographic study //J. Neurosurg. – 2016. – 84(2). – P.215–220.Ronald Z. Eisenberg. Diagnostic imaging in surgery. – New York, 2013. – P.639–641.FardonD.F.Lumbardisc nomenclature:version2.0:Recommendationsof the combinedtaskforcesoftheNorthAmericanSpineSociety, theAmericanSociety of SpineRadiologyandtheAmericanSocietyofNeuroradiology//SpineJ. 2014.- Vol. -14(11).–P.2525–45ПриложенияПриложение 1.Классификация ModicТип I — зоны низкой интенсивности МР-сигнала на T1ВИ и высокой интенсивности на T2ВИ по сравнению с костным мозгом, которые соответствуют гиперваскуляризации фиброзной ткани, изменениям вследствие воспаления и отека;Тип II— высокая интенсивность МР-сигнала на Т1ВИ и Т2ВИ вследствие жировой дегенерации костного мозга;Тип III — низкая интенсивность МР-сигнала на Т1ВИ и Т2ВИ – появление реактивных склеротических изменений в губчатом веществе тел позвонков.