Исследование механизмов и эффективности психотерапии при нервно-психических заболеваниях

Сложно представить, чтобы заболевания выделенных групп задевали бы лишь какую-нибудь одну из выделенных областей, оставив интактными другие, и, наоборот, с формально-функциональных позиций будет оправданным сообщать о преимущественном разгроме одной-двух областей при абсолютной вовлеченности прочих либо о одинаковой их вовлеченности в патологический процесс. При экзогенно-органических и эндогенных заболеваниях головного мозга с неврозоподобными, психопатоподобными нарушениями страдают преимущественно социальная и психическая (психологическая) сферы. При психопатиях страдают, преимущественно, психическая (психологическая) и социальная сферы. Расстройства адаптации и неврозы характеризуются вовлеченностью всех трех сфер при относительном преобладании одной-двух.
Для психосоматических заболеваний типично преимущественное поражение соматической сферы при обязательном вовлечении в патологический процесс социальной и психологической. Токсикомании и наркомании, алкоголизм глубоко затрагивают социальную и психологическую сферы при безусловной вовлеченности соматической. Преимущественное поражение психологической и социальной сфер сближает данную группу с заболеваниями первой группы и психопатиями.
При глубокой вовлеченности социальной сферы в патологический процесс непосредственная оценка эффективности психотерапии, опирающаяся на динамику в психологической и соматической сферах, несостоятельна, здесь нужна катамнестическая оценка эффективности психотерапии.
Предельная глубина достижимого психотерапевтического эффекта в рассматриваемых группах заболеваний определяется в конечном счете степенью близости, соответствия механизмов проводимой психотерапии механизмам этиопатогенеза.
Мы полагаем, что критерии эффективности психотерапии должны:
1) опираться на оценку динамики состояния пациента в 3-ех сферах —социальной, психической, соматической;
2) учитывать разную вовлеченность данных сфер в выделенных группах заболеваний в патологический процесс;
3) исходя из близости механизмов психотерапии патогенезу заболевания, назначать максимально достижимый терапевтический эффект, его принимая за высшую оценку результатов лечения.
Этот методический подход к разработке критериев эффективности психотерапии определен нами как системно-но-зотипический. В его рамках выделены 2 типа критериев оценки:
1) непосредственная оценка результатов психотерапии, оправданная при неврозах (исключая невротические развития), психосоматических заболеваниях на этапе функциональных нарушений, расстройствах адаптации, неврозоподобных состояниях экзогенного генеза на этапе функциональных нарушений;
2) отсроченная катамнестическая оценка эффективности психотерапии, осуществимая при выраженных психопатоподобных, неврозоподобных состояниях разного генеза, психопатиях, токсикоманиях, наркоманиях, алкоголизме, для которых непосредственная оценка эффективности неправомерна.
Для катамнестической и непосредственной оценок эффективности психотерапии нами употреблена формализованная шкала «улучшений», включающая следующие критерии: существенное улучшение состояния, незначительное улучшение состояния отсутствие улучшения состояния, улучшение состояния. При данном в содержательном отношении данные критерии будут определяться типом оценки, максимальной глубиной психотерапевтического эффекта, порождаемой этиопатогенезом страдания, нозоспецифичностью патологического состояния, процесса.
Неврозоподобные расстройства обусловлены органическим поражением вещества головного мозга и первичного психогенеза лишены. Этиопатогенетически неврозоподобные расстройства подразделяются на: экзогенно-воспалительные, обусловленные разными воспалительными процессами оболочек и вещества головного мозга; экзогенно-токсические, обусловленные неблагоприятным средовым, производственным и экологическим контактом с широким спектром токсических веществ.
При оценке эффективности психотерапии психогений и неврозо-подобных расстройств актуальна объективизация динамики нарушений: вегетативных и аффективной сферы. При оценке эффективности психотерапии неврозоподобных расстройств экзогенно-токсического генеза возрастает значимость объективизации биологического эффекта психотерапии, проводимой по динамике информативных для интоксикаций показателей, например, при интоксикациях нефтепродуктами таковыми являются лейкограмма, биохимические показатели функций печени (билирубин, ACT, белковые фракции, АЛТ).
2.2. Критерии оценки эффективности психотерапии при нервно-психических заболеваниях


Для оценки эффективности психотерапии психогений применена клиническая шкала с четырьмя градациями: улучшение состояния, значительное улучшение состояния, незначительное улучшение состояния, отсутствие улучшения состояния. Оценка проводится по дополнительным и обязательным критериям. С учетом воздействия на результаты лечения рентной установки к числу обязательных критериев отнесены ее наличие и динамика.
Основная схожесть клинической картины и общих механизмов психотерапии назначают совпадение большинства критериев оценки ее эффективности, имеющиеся же различия касаются, прежде всего, психологических механизмов психогений. Потому единственным критерием, различным для трех психогений, будет критерий оценки степени психологического преодоления психогений.
Единые для всех трех психогений критерии приводятся без комментариев, тогда как критерий оценки степени преодоления любой психогении описан отдельно, ему предшествует наименование заболевания, которому он адресован.
Обязательные критерии
I. Критерии клинической оценки динамики психического состояния.
1. Критерий степени редукции представленного в клинической картине психогении синдромокомплекса (по динамике поведения, жалоб).
2. Критерий степени психологического преодоления пациентом психогении.
3. Критерий степени активности пациента в преодолении болезненных проявлений (в основе которого лежит степень осознания психологических механизмов заболевания).
4. Критерий степени зависимости пациента от психотерапевта и устойчивости психотерапевтического контакта в динамике.
5. Критерий оценки динамики состояния пациентом в 4-ех градациях описанной шкалы.
6. Критерий оценки динамики соматического статуса, вегетативных показателей (ЧД, ЧСС, АД), параклинических данных, которые отражают динамику конкретных соматовегетативных нарушений психогенного генеза в 4-ех градациях описанной шкалы.
Дополнительные критерии
6. Оценка по результатам повторного психологического тестирования, данным психофизиологических исследований. В качестве дополнительных мы приводим критерии повторного психологического исследования с помощью методики MMPI, которые разрешают объективизировать наиболее значимые в клиническом отношении различия между оценками эффективности проведенной психотерапии как «улучшение состояния» и «значительное улучшение состояния».
7. Критерий динамики личностной зависимости-независимости. Оценка производится по динамике шкал достоверности L, F, К.
8. Критерий нормализации психологического состояния. Оценка производится по динамике основных шкал, прежде всего 3,4, 2-9. Шкала 2-9 интегрирует показатели шкал 2 и 9, Т-данные шкалы 9 вычитаются из Т-данных шкалы 2.
Заключение


Эффективность гипнотерапии и иных видов психотерапии у пациентов с поражениями нервной системы на периферическом и спинальном уровнях объясняется участием в механизмах их компенсации церебральных структур, в особенности неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса; имеют нисходящие корригирующие влияния и значение лимбической системы на функциональное состояние периферических и спинальных образований, включая их сенсорные, моторные, вегето-трофические проявления. Яцковым длительная амбулаторная психотерапия (до 80-100 сеансов) применялась у пациентов с отдаленными последствиями церебрально-органической патологии и присутствием неврозоподобных и невротических расстройств. Указывается на разную эффективность психотерапии в зависимости от синдромальной структуры нервно-психических нарушений. Менее результативной оказалась психотерапия у пациентов с ипохондрическим и сенесто-цефалгическим синдромами.
В связи с включением в штаты восстановительных неврологических отделений психологов повышается их роль в проведении психотерапии. Психотерапевтическое значение имеет уже сама демонстрация больному в процессе психологического исследования сохранности у. него психических функций, присутствия резервов для противодействия болезни. С психотерапевтической же целью может использоваться ознакомление, пациентов с позитивной динамикой под воздействием лечения изучавшихся психологических показателей.
Список литературы


Абабков B.A. Проблема научности в психотерапии. 2-ое изд., – СПб.: СПбГУ. 2016. – 328 с.
Исурина Г.Л., Групповые методы психотерапии и психокоррекции // М.М. Кабанов, А.Е. Личко, В.М. Смирнов. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. – М.: Медицина, 2015. – С. 112–228.
Кайдановская E.B. Групповая психотерапия при неврозах: критерии и методы оценки ее эффективности // Исследования механизмов и эффективности психотерапии при нервно‐психических заболеваниях. Сборник научных трудов Института им. В.М. Бехтерева. – Т. 100 // Под ред. В.Е. Рожнова и Б.Д. Карвасарского. – Спб., 2016. – С. 73–81.
Карвасарский Б.Д. Неврозы: Руководство для врачей. – 4‐ое изд. – М.: Медицина. 2016. – 128 с.
Карвасарский Б.Д. Психотерапия. 2-ое изд., – СПб.: Питер, 2016. – 422 с.
Карвасарский Б.Д., Мурзенко В.А. Групповая психотерапия как предмет исследования // Клинико‐психологические исследования групповой психотерапии при нервно‐психических заболеваниях, ред. Карвасарский. – Спб., 2014. – С. 41–55.
Катков A.Л. Оценка эффективности психотерапевтического вмешательства: состояние проблемы // Теория и практика психотерапии. – 2015. – №3. – С.124–31.
Мясищев B.H. Личность и неврозы. 2-ое изд., – Спб.: Питер., 2016. – 322 с.
Паттерсон C., Уоткинс Э. Теории психотерапии. – СПб.: Питер, 2015. – 256 с.
Пуговкина O.Д. Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: история проблемы / О.Д. Пуговкина // Московский психотерапевтический журнал, 2014. – №3. – С. 41–81.
Тукаев P.Д. и др. Оценка эффективности психотерапии при расстройствах невротического регистра: проблемы, ограничения, возможности / P.Д. Тукаев и др. // Социальная и клиническая психиатрия. – 2016. – Т. 4. – №4. – С. 88–96.
Федоров A.П. Эффективность лечения пациентов неврозами и возможность прогнозирования ее в катамнезе / А.П. Федоров // Невропатология и психиатрия. – 2015. – №10. – С. 71–77.
Холмогорова A.Б. и др. Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: современное состояние проблемы. Часть I // Социальная и клиническая психиатрия. – 2016. –Т. 1. – №4. – С. 52–82.
Холмогорова A.Б. и др. Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: современное состояние проблемы. Часть II // Социальная и клиническая психиатрия. – 2017, T 3. – №1. – С. 81–94.
Карвасарский Б.Д. Неврозы: Руководство для врачей. – 4‐ое изд. – М.: Медицина. 2016. C. 41.

Паттерсон C., Уоткинс Э. Теории психотерапии. – СПб.: Питер, 2015. C. 42.

Кайдановская E.B. Групповая психотерапия при неврозах: критерии и методы оценки ее эффективности // Исследования механизмов и эффективности психотерапии при нервно‐психических заболеваниях. Сборник научных трудов Института им. B.М. Бехтерева. – Т. 100 // Под ред. В.Е. Рожнова и Б.Д. Карвасарского. – Спб., 2016. – С. 73–81.

Катков A.Л. Оценка эффективности психотерапевтического вмешательства: состояние проблемы // Теория и практика психотерапии. – 2015. – №3. – С.124–31.

Тукаев P.Д. и др. Оценка эффективности психотерапии при расстройствах невротического регистра: проблемы, ограничения, возможности / P.Д. Тукаев и др. // Социальная и клиническая психиатрия. – 2016. – Т. 4. – №4. – С. 88–96.

Исурина Г.Л., Групповые методы психотерапии и психокоррекции // М.М. Кабанов, А.Е. Личко, В.М. Смирнов. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. – М.: Медицина, 2015. – С. 112–228.

Карвасарский Б.Д., Мурзенко В.А. Групповая психотерапия как предмет исследования // Клинико-психологические исследования групповой психотерапии при нервно‐психических заболеваниях, ред. Карвасарский. – Спб., 2014. – С. 41–55.

Карвасарский Б.Д. Психотерапия. 2-ое изд., – СПб.: Питер, 2016. C. 125.

Федоров A.П. Эффективность лечения пациентов неврозами и возможность прогнозирования ее в катамнезе / A.П. Федоров // Невропатология и психиатрия. – 2015. – №10. – С. 71–77.

Пуговкина O.Д. Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: история проблемы / O.Д. Пуговкина // Московский психотерапевтический журнал, 2014. – №3. – С. 41–81.

Холмогорова A.Б. и др. Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: современное состояние проблемы. Часть I // Социальная и клиническая психиатрия. – 2016. –Т. 1. – №4. – С. 52–82.

Абабков B.A. Проблема научности в психотерапии. 2-ое изд., – СПб.: СПбГУ. 2016. C. 62.

Мясищев B.H. Личность и неврозы. 2-ое изд., – Спб.: Питер., 2016. C. 29

Карвасарский Б.Д., Мурзенко B.A. Групповая психотерапия как предмет исследования // Клинико‐психологические исследования групповой психотерапии при нервно‐психических заболеваниях, ред. Карвасарский. – Спб., 2014. – С. 50.

Карвасарский Б.Д. Психотерапия. 7-ое изд., . – М.: Академия, 2015. C. 29

Холмогорова A.Б. и др. Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: современное состояние проблемы. Часть I // Социальная и клиническая психиатрия. – 2016. –T. 1. – №4. – С. 52–82.

Карвасарский Б.Д. Психотерапия. 2-ое изд., – СПб.: Питер, 2016. C. 125.

Абабков B.A. Проблема научности в психотерапии. 2-ое изд., – СПб.: СПбГУ. 2016. C. 62.

Мясищев B.H. Личность и неврозы. 2-ое изд., – Спб.: Питер., 2016. C. 29

Пуговкина O.Д. Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: история проблемы / O.Д. Пуговкина // Московский психотерапевтический журнал, 2014. – №3. – С. 52.

Федоров A.П. Эффективность лечения пациентов неврозами и возможность прогнозирования ее в катамнезе / A.П. Федоров // Невропатология и психиатрия. – 2015. – №10. – С. 71–77.










4



5