Диагностика отравления алкоголем у мертвого человека

В последующих исследованиях была показана принципиальная возможность решения на основе измерения концентрации этанола в различных тканях и жидких средах трупа таких вопросов, как определение давности ЧМТ и динамики формирования внутричерепных кровоизлияний.Вместе с тем систематизации судебно-медицинского значения концентрации этанола в травматических СГ пока не проводилось. В связи с изложенным автором было осуществлено определение спектра вопросов, характерных для судебно-медицинской экспертизы НЧМТ с наличием СГ, которые могут быть разрешены на основе измерения концентрации этанола в СГ и других биологических средах.Объектами исследования явились 57 наблюдений НЧМТ с наличием СГ у 43 мужчин и 14 женщин, погибших в возрасте 28 лет – 91 года на протяжении 1-408 ч. после травмы головы. Концентрацию этанола измеряли методом газо-жидкостной хроматографии.Этиловый спирт в СГ был обнаружен в 38 случаях изученной случайной выборки. Указанное соотношение наблюдений с наличием (66,7%) и отсутствием (33,3%) этанола в СГ пострадавших с НЧМТ являлось статистически значимым(χ2=6,333;v=1;p=0,012).95% ДИ для относительных частот потерпевших, которым СГ были причинены в состоянии алкогольного опьянения и без такового, соответственно равнялись 52,9-78,6% и 21,4-47,1%. Концентрация этанола в СГ изученной выборки варьировала в пределах 0,26-2,86‰, представляя собой непрерывную случайную величину с приближенно равномерным типом плотности распределения вероятностей(χ2=12,697,v=13,p=0,472;D=0,107,p>0,1).Выборочное среднее концентрации этанола в СГ равнялось 1,50‰ (рис. 1).Концентрация этанола в крови потерпевших в среднем была на 1,02‰ выше, чем в СГ (рис.2). Плотность распределения вероятностей данного показателя приближенно подчинялась нормальному закону(χ2=4,868,v=11,p=0,937;D=0,054,p>0,1;Lillieforsp>0,1)с параметрами μ=2,60055556 и σ=1,27899278. Распределение разностей концентраций этанола в крови и СГ потерпевших с давностью НЧМТ до 13 ч являлось равномерным на отрезке -1,32-3,92‰(χ2=13,433,v=10,p=0,200;D=0,170,p>0,1).Концентрация этанола в моче потерпевших с наличием травматических СГ в среднем была на 1,08‰ выше, чем в их крови (см. рис. 62). Плотность вероятностей концентрации этилового алкоголя в моче также адекватно аппроксимировалась нормальным распределением(χ2=12,512,v=11,p=0,326;D=0,099,p>0,1;Lillieforsp>0,1)с параметрами μ=3,68187500 и σ=1,26606181.Изложенное свидетельствует, что наиболее типичным в рамках летальной НЧМТ является причинение острых СГ в фазу резорбции этанола. При этом с момента формирования СГ до смерти пострадавшего осуществляется дальнейшая резорбция этанола с повышением уровня этанолемии в среднем на 1,02‰.Продолжительность посттравматического периода в наблюдениях с наличием этанола в СГ в среднем составила 16 ч, варьируя от 1 ч до 408 ч. Причем концентрация этанола в СГ максимальной давности равнялась 1,14‰. Учитывая установленные в ходе настоящего исследования значения средней и предельных концентраций этанола в гематомах небольшой давности, данное наблюдение свидетельствует об отсутствии значимого снижения концентрации этанола в СГ, по крайней мере, на протяжении 17 суток после травмы головы. Указанный вывод был также подтвержден отсутствием статистически значимой зависимости концентрации этилового спирта в СГ от давности НЧМТ(rS=−0,160,t=−0,970,p=0,339).Вычисление ДИ показало, что с 95% надежностью выраженность зависимости концентрации этанола в СГ от давности НЧМТ находится в пределах−0,451<ρS<0,167,0≤ρ2S<0,204.Отсюда следует, что даже в случае наличия отрицательной зависимости концентрации этанола в СГ от давности НЧМТ модуль силы первой не превысит значения 0,451, а доля объясняемой продолжительностью посттравматического периода дисперсии значений концентрации этанола в СГ не будет более 20,4%.Рис.1 Гистограммы концентрации этанола в СГ, крови и моче потерпевших с НЧМТ. По оси абсцисс – концентрация этанола, ‰; по оси ординат – количество наблюдений. Линиями показаны аппроксимации выборочных данных функциями плотности вероятностей нормального распределения.Рис. 2. Гистограмма разности концентраций этанола в СГ и кровипострадавших. По оси абсцисс – разность концентраций этанола, ‰; по оси ординат – количество наблюдений. Линией показана аппроксимация функцией плотности вероятностей равномерного распределения.При этом с математической точки зрения сохраняется возможность не только отсутствия отрицательной, но даже и наличия слабой положительной зависимости концентрации этанола в травматических СГ от давности НЧМТ.Таким образом, в комплексе НЧМТ субдуральные кровоизлияния, по крайней мере, на территории отдельных субъектов РФ, чаще всего возникают у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. При этом наиболее типичным является причинение травматических СГ в фазу резорбции этанола. После формирования СГ концентрация этанола в ней характеризуется относительной стабильностью, как минимум, на протяжении первых 17 суток посттравматического периода.Изложенное подчеркивает необходимость скринингового определения концентрации этанола в СГ, которое позволяет разрешить ряд вопросов, характерных для судебно-медицинских экспертиз трупов с наличием указанной нейропатологии. К числу указанных экспертных вопросов относятся следующие.Наличие (отсутствие) этанола в острых и подострых СГ однозначно свидетельствует о факте образования гематомы в момент, когда пострадавший находился (не находился) в состоянии алкогольного опьянения.Концентрация этанола, обнаруженная в острой или подострой СГ, примерно соответствует уровню этанолемии во время кровотечения в субдуральное пространство.Соотношение уровней этанолемии в моменты образования СГ и смерти пострадавшего с учетом кинетики острой алкогольной интоксикации позволяет установить давность гематомы.Несоответствие концентраций этанола во множественных СГ (двусторонних супратенториальных, супра – и субтенториальных, множественных односторонних супратенториальных) указывает на их различную давность, что, в свою очередь, свидетельствует о происхождении каждого из компонентов СГ в результате различных травмирующих воздействий.Наличие или отсутствие этанола впослеоперационных СГ при условии образования первичных гематом в момент, когда потерпевший находился в состоянии алкогольного опьянения, позволяет дифференцировать остаточный или рецидивный генез указанных гематом.Следует отметить, что правильное решение перечисленных экспертных вопросов возможно только при соблюдении соответствующих правил забора и хранения трупной крови. Кроме того, в случаях множественных СГ необходимо определение концентрации этанола в каждом компоненте гематомы, исключая возможность их смешивания между собой, с ликвором или кровью дуральных синусов. Для решения перечисленных задач в клинической практике также целесообразен скрининговыйинтраоперационный забор содержимого СГ с последующим определением в нем концентрации этилового алкоголя.В заключение необходимо особо отметить ряд проблемных аспектов, связанных с интерпретацией содержания этанола в СГ и чреватых составлением ошибочных экспертных выводов относительно давности гематом и нахождения пострадавшего в состоянии алкогольного опьянения в момент образования указанных кровоизлияний.Существование первой проблемы связано с тем, что давность СГ не является эквивалентной давности повреждения – источника гематомы. Данное обстоятельство объясняется возможностью отсроченного формирования СГ спустя различное время после механической травмы или реализации иной причины образования повреждения – источника кровотечения в субдуральное пространство [98]. В подобных ситуациях, например, давность травматических СГ не будет совпадать с давностью ЧМТ. Причем указанное несовпадение проявится при использовании любых методов определения давности СГ. Яркой демонстрацией описанной ситуации является следующее наблюдение из судебно-медицинской экспертной практики.Труп пострадавшего доставлен на судебно-медицинское исследование из нейрохирургического отделения стационара с диагнозом УГМ. Достоверно известно, что механическая травма головы причинена накануне во время распития спиртных напитков, причем потерпевший в момент травмы уже находился в состоянии алкогольного опьянения. Сразу после механического воздействия потерпевший потерял сознание, в связи с чем и был доставлен в стационар. После госпитализации была проведена КТ, не выявившая каких-либо внутричерепных гематом. Также на химическое исследование была взята кровь, обнаружившая наличие этанола в концентрации 1,5‰. За время пребывания пострадавшего в стационаре состояние его прогрессивно ухудшалось, и на вторые сутки госпитального лечения наступила смерть. При судебно-медицинском исследовании трупа помимо морфологического субстрата ушиба мозга была выявлена односторонняя супратенториальная острая СГ объемом более 100 мл. При судебно-химическом исследовании гематомы и крови пострадавшего этиловый спирт не обнаружен.Еще более важная диагностическая проблема связана с интерпретацией содержания этанола в хронических СГ, которая может сопровождаться как ложноположительными, так и ложноотрицательными результатами. Возможность ложноотрицательной диагностики алкогольной интоксикации в момент образования хронической СГ объясняется отсутствием доказательных данных о стабильности исходной концентрации этанола в гематоме на протяжении более двух недель. Ложноположительная диагностика алкогольной интоксикации в момент образования хронической СГ может быть вызвана повторными кровоизлияниями и транссудацией в полость гематомы при условии приема этанола уже после инкапсуляции гематомы. Выяснение указанных аспектов интерпретации содержания этанола в хронических СГ требует дальнейших исследований.ЗаключениеПри судебно-медицинском исследовании (экспертизе) трупа в задачу эксперта входят установление наличия (отсутствия) имевшей место алкогольной интоксикации (не опьянения!)и решение вопроса, является ли она причиной смерти человека или моментом, лишь способствовавшим ее наступлению от иной причины. В конкретном случае эта задача решается на основании анализа предварительных сведений об обстоятельствах смерти, данных судебно-медицинского исследования трупа и результатов лабораторных методов исследования.ЛитератураВиноградов И. В., Гуреев А. С. Лабораторные исследованияв практике судебно-медицинской экспертизы. М.: Медицина,2012Лабораторные и специальные методы исследования в судебной медицине: руководство / под ред. В. И. Пашковой, В. В. Тамилина. М.: Медицина, 2014.Лужников Е. А. Клиническая токсикология: учебное пособие.М.: Медицина, 2015.Методические указания Минздрава СССР «О судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений этиловым алкоголем и допускаемых при этом ошибках» от 3 июля 1974 г.Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В. Богомолова И.Н., - М.: Медицинское информационное агентство, 2013. - 576 сРезников А.Ю., Перова Т.П., Породенко В.А., Научный медицинский вестник. - Краснодар. - 2013. - №3-4. - с.137-140)