Лабораторная диагностика инфекции Helicobacter pylori при заболеваниях ЖКТ.

Как можно определить наличие Helicobacterpylori?- фиброгастродуоденоскопия - ФГДС (во время осмотра желудка эндоскопом, захватывается крошечный кусочек ткани слизистой желудка - биоптат. Он может быть осмотрен под микроскопом для обнаружения Helicobacterpylori и исследован с помощью ХЕЛПИЛ-теста. Изменение цвета ХЕЛПИЛ-теста в течение 3 минут подтверждает наличие хеликобактерпилори в желудке.- дыхательный тест (Метод основан на оценке уреазной активности в биоптате – это быстрый уреазный тест - ХЕЛПИЛ-тест, и в выдыхаемом воздухе - дыхательный ХЕЛИК-тест)- анализ крови (В ответ на инфицирование хеликобактерпилори, в организме образуются антитела(иммуноглобулины), которые могут быть обнаружены с помощью иммуноферментного анализа крови.)Анализ на хеликобактерпилори: что такое иммуноглобулины?Иммуноглобуины – это белки, которые вырабатываются клетками крови. При попадании в человеческий организм возбудителя той или иной инфекции иммуноглобулины с ним связываются (образуют комплекс) и через некоторое время нейтрализуют. Сколько есть разных микробов, вирусов и токсинов, столько и существует разных иммуноглобулинов. Вместе с кровью они могут проникать в любые, даже самые далекие уголки нашего организма и везде настигать "агрессоров". Специалисты различают иммуноглобулины G, M и A, и обозначают их как IgG, IgM и IgA. 2.7ЛечениеНаряду с успехами антихеликобактерной стратегии лечения пептических язв, которая привела к резкому снижению количества Helicobacterpylori-позитивных случаев, в Европе отмечается существенный рост количества больных с H.pylori – негативными язвами, в первую очередь, вызванными приемом НПВП [5].При выборе вариантов лечения больных с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с НПВП, необходимо учитывать данные анамнеза (наличие заболевания, по поводу которого проводится или проводилось лечение больных НПВП, наличие/отсутствие в анамнезе язвенной болезни), выраженность клинических проявлений, наличие/отсутствие обсемененности Helicobacterрylori слизистой оболочки желудка непосредственно в период выявления язвы желудка или двенадцатиперстной кишки).Если позволяет состояние больных, целесообразно отменить НПВП; если больным проводится лечение двумя препаратами (при невозможности их отмены), необходимо перевести больных на лечение одним, менее токсичным препаратом (даже если больных лечили одним препаратом).При наличии в анамнезе язвенной болезни, обнаруженной до лечения больных НПВП, а также при наличии обсемененности Helicobacterрylori слизистой оболочки желудка, выявленной у этих больных одновременно с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки целесообразно провести 7-дневную антихеликобактерную терапию одним из вариантов первой линии, предложенной для язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacterрylori (см. выше), с последующей терапией в течение 3 недель одним из базисных препаратов, т.е. одним из ингибиторов протонного насоса или висмута трикалиядицитратом в стандартной дозировке 2 раза в день). При отсутствии обсемененности Helicobacterрylori слизистой оболочки желудка проведение антихеликобактерной терапии таких больных нецелесообразно.При отсутствии в анамнезе язвенной болезни (до лечения больных НПВП), независимо от наличия или отсутствия Helicobacterрylori, проведение антихеликобактерной терапии нецелесообразно. В подобных случаях лечение больных с язвами двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с НПВП, проводится:одним из ингибиторов протонного насоса в стандартных дозировках 2 раза в день в течение 4 недель,а больных с язвами желудка, ассоциированными с НПВП:гастропротекторами( висмута трикалиядицитратом по 120 мг 4 раза в день ),или одним из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке 2 раза в день в течение 4 недель (при язвах желудка размерами более 2 см и/или при выраженном болевом синдроме целесообразно сочетанное применение висмута трикалиядицитрата с одним из ингибиторов протонного насоса в стандартных дозировках в течение 4 недель).С целью уменьшения вероятности появления побочных эффектов и осложнений, а также уменьшения стоимости лечения больных следует проводить альтернативные варианты антихеликобактерной терапии первой линии, терапии второй линии (квадротерапия) и терапии третьей линии.Рекомендовано 4 варианта первой линии антихеликобактерной терапии язвенной болезни:Первый вариант терапии первой линии язвенной болезниОдин из ингибиторов протонного насоса (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) в стандартной дозировке и кларитромицин по 500 мг в сочетании с амоксициллином по 1000 мг или с метронидазолом по 500 мг (соответственно, все препараты назначаются 2 раза в день) в течение не менее 7 дней.Примечание: оценка эффективности лечения больных в заживлении язв двенадцатиперстной кишки и желудка проводиться, по результатам контрольной ЭГДС, на 8-9 день от начала лечения больных; при отсутствии заживления язвы, продолжение лечения больных одним из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке 2 раза в день в течение еще 3 недель.Второй вариант терапии первой линии язвенной болезниВисмута трикалиядицитрат (международное непатентованное название препарата, который более знаком практическим врачам под названием коллоидный субцитрат висмута или Де-нол) по 240 мг в сочетании с амоксициллином по 1000 мг и кларитромицином по 250 мг (соответственно, все препараты назначаются 2 раза в день) в течение 10 дней.Примечание:При отсутствии заживления язвы (по результатам контрольной ЭГДС на 11-12 день) – продолжение лечения больных еще в течение 3-4 недель висмутом трикалиемдицитратом по 240 мг 2 раза в день.При наличии (до лечения) у больных выраженных болей в эпигастральной и/или пилородуоденальной области целесообразно в эту терапию на первые 10 дней добавить ранитидин или фамотидин, соответственно по 300 мг или 40 мг на ночь.При больших, по размерам язвах желудка или двенадцатиперстной кишки (1,5-2 см и более) - выше указанная антихеликобактерная терапия (одним из вариантов, в которых в качестве базисного препарата предложен один из ингибиторов протонного насоса, в другом - висмута трикалиядицитрат в сочетании с двумя антибиотиками) проводится в течение 10 дней, с последующей терапией одним из базисных препаратов в течение 3 недель; после этого целесообразно проведение первой контрольной эндоскопии; при отсутствии заживления язвы лечение больных следует продолжить базисным препаратом еще в течение 4 недель.Третий вариант терапии первой линии язвенной болезниОдин из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке в сочетании с амоксициллином по 1000 мг и висмута трикалиядицитратом про 240 мг, соответственно 2 раза в день в течение 7 дней.Примечание: при отсутствии заживления язвы, по результатам контрольной ЭГДС, лечение продолжить ингибитором протонного насоса или висмута трикалиядицитратом еще в течение 3 недель. Стремление уменьшить количество препаратов в терапии первой линии было обусловлено желанием уменьшить количество больных, у которых могут возникнуть побочные действия и осложнения (известно, что с увеличением количества препаратов возрастает не только стоимость лечения больных, но и вероятность появления не желательных побочных эффектов).Четвертый вариант терапии первой линии язвенной болезниПри лечении больных с большими язвами (более 1,5-2 см), а также с так называемыми "длительно незаживающими язвами" и/или с пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (независимо от размеров), ассоциированными с Helicobacterрylori (при отказе больных от хирургического лечения или в связи с наличием противопоказаний), целесообразно:сразу же в лечении больных использовать "квадротерапию" (см. ниже) в течение 10 дней с последующим лечением больных еще в течение 3 недель висмутом трикалиядицитратом по 240 мг 2 раза в деньи ранитидином или фамотидином (соответственно, по 300 мг или 40 мг на ночь)или одним из ингибиторов протонного насоса в стандартных дозировках, один раз в день); при отсутствии заживления язвы, по данным ЭГДС, лечение продолжить еще в течение 4 недель.Антихеликобактерная терапия второй линии (квадротерапия)Антихеликобактерная терапия второй линии (квадротерапия) проводится при отсутствии эрадикацииHelicobacterрylori после лечения больных одним из представленных выше вариантов тройной терапии первой линии, а также в качестве терапии первой линии при лечении больных с «длительно незаживающими» язвами и/или с пенетрирующими язвами (см. выше):один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке 2 раза в день,висмута трикалиядицитрат по 120 мг 4 раза в день,метронидазол по 500 мг 3 раза в день,тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней.Антихеликобактерная терапия третьей линииАнтихеликобактерная терапия третьей линии проводится при отсутствии эрадикацииHelicobacterрylori после проведения терапии второй линии:один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке,висмута трикалиядицитрат по 240 мг,фуразолидон по 200 мгВсе препараты назначаются 2 раза в день в течение 7 дней.На заре "эпохи хеликобактериоза" в конце 80-х годов считалось, что для эффективного лечения хронических воспалительных заболеваний ВОПТ было достаточно использования одного препарата (монотерапия) или двойной терапии. Для этих целей обычно использовался метронидазол (трихопол) в сочетании с Де-нолом® или полусинтетическими антибиотиками пенициллинового ряда (ампициллин) в возрастных дозировках. Лечение составляло в среднем 14-28 дней и приводило к эрадикации у 70-80% детей. Однако, длительный курс лечения, широкое и не всегда оправданное назначение трихопола и антибиотиков при гастродуоденитах и язвенной болезни у детей и взрослых привело к тому, что уже к 1991 году использование одного или двух препаратов не вызывало эрадикацию. В 1992-1994 гг. наиболее эффективной являлась тройная схема лечения, включающая Де-нол, метронидазол (трихопол), амоксициллин в течение 10-14 дней и позволяющая достигнуть эрадикаци у 78,3% детей. Однако уже с середины 1994 года степень эрадикации от проводимой терапии снизилась, а реинфицирование у вылеченных ранее детей наступало через 1-4 месяца.Это обуславливалось в первую очередь появлением новых штаммов микроорганизмов, устойчивых к используемым препаратам [2]. Как показали проведенные микробиологические исследования, проведенные в России, количество резистентных штаммов нарастает в геометрической прогрессии. Так, количество штаммов, резистентных к метронидазолу у взрослого населения России превысило 40%, что значительно выше среднеевропейского уровня [6].Проведение микробиологических исследований у детей позволило выявить первично-резистентные штаммы H.pylori к метронидазолу. Так, у детей в 1996 г. они определялись в 21,7% из всех выделенных штаммов этого микроорганизма, а в 1997 – уже в 26,1%. В 1997г. у 7,1% детей были впервые выявлены штаммы, резистентные ккларитромицину, а у 4,7% детей определялась полирезистентность как к метронидазолу, так и к амоксициллину [6]. После проведенного лечения, не приведшего к эрадикацииH.pylori, резистентность к метронидазолу становится равной 90-100% [5].Появление резистентных штаммов у детей может быть обусловлено несколькими причинами. В первую очередь это семейный фактор [66-68]. Учитывая, что основным путем передачи инфекции является орально-оральный, дети могут получить штаммы, уже резистентные к антибиотикам, от родителей. Наличие в семье братьев или сестер более чем 2,6 раза повышало частоту обострений хронических заболеваний ВОПТ, ассоциированных с H.pylori-инфекцией у детей, после проведенной эрадикационной терапии, чем в семьях с одним ребенком.Второй причиной появления резистентных штаммов является нарушение режима лечения. Современные схемы лечения являются непродолжительными по времени (7 дней), лекарственные препараты назначаются, как правило, два раза в день. Поэтому, при пропуске хотя бы одной таблетки эффективность лечения снижается минимум на 2,3% . Если же пропускается один день, то ожидаемая эффективность лечения снижается на 14,3%. Если же во время лечения эрадикация не достигается, появляются предпосылки для образования новых штаммов-мутантов, резистентных к применяемым препаратам. С другой стороны, удлинение сроков лечения может также способствовать появлению резистентных штаммов.Третьим фактором появления резистентных штаммов является лечение других заболеваний у детей. Вопросы рациональной антибиотикотерапии наиболее остро встают в педиатрии. Детям нельзя назначать многие из тех препаратов, которые применяются у взрослых. Однако и те препараты, которые разрешены к применению у детей, зачастую используются неправильно. Необоснованное назначение сильнодействующих антибактериальных препаратов, изменение режимов приема и сроков лечения является мощным фактором развития резистентных штаммов H.pylori. Это происходит потому, что большинство антибактериальных препаратов принимается через рот. Если H.pylori, находящиеся у ребенка, каким-либо образом реагируют на данное лекарственное средство, то при их взаимодействии создаются благоприятные условия для развития резистентности.Для эффективной борьбы с H.pylori, в том числе с резистентными штаммами необходимо назначать адекватную терапию, к которой хеликобактерии были бы чувствительны. Если в анамнезе больного имеется факт приема метронидазола или антибиотиков, использующихся в схемах эрадикационной терапии, то высок риск встречи с резистентными к этим препаратам штаммами. В этом случае, перед назначением лечения, следует провести микробиологическое исследование на чувствительность штаммов к различным препаратам. Другим вариантом ведения этих больных является назначение им таких схем, которые бы исключали применяемые ранее препараты, или, назначение четырехкомпонентных схем (квадротерапи), позволяющих в 80-90% добиваться эрадикации, несмотря на наличие резистентных штаммов [9].Все препараты, входящие в схемы эрадикационной терапии H.Pylori у детей и применяемые в настоящее время, можно разделить на несколько групп [27].Препараты, влияющие на кислотообразующую функцию желудка. К ним относятся широко используемые в настоящее время у взрослых и детей ингибиторы протонной помпы (PPI - ProtonPumpInhibitors) (Лосек-Мапс® (омепразол). Эти препараты не обладают антихеликобактерной активностью. Их действие направлено на изменение рН желудка. Под воздействием ингибиторов протонной помпы снижается продукция соляной кислоты. Тем самым в антральном отделе рНзащелачивается. При этом, вегетативные формы H.Рylori, существующие на поверхности слизистой оболочки, защищая себя от воздействия кислоты аммиачной оболочкой, в щелочных условиях погибают под воздействием образованного ими же и не нейтрализованного кислотой аммиака. Происходит своеобразное “самоубийство” H.Рylori. Те бактерии, которые сохранялись в фундальном отделе в виде кокков, при увеличении рН в желудке переходят в вегетативную форму и становятся доступными воздействию антибиотиков. Таким образом ингибиторы протонной помпы, не оказывая прямого влияния на H.Рylori, создают условия для воздействия на них антибиотиков .Омепразол контролирует дневную, стимулированную пищей и ночную секреции; ингибирует продукцию соляной кислоты независимо от стимула, воздействующего на рецепторы париетальных клеток; не вызывает развития толерантности; быстро подавляет секрецию кислоты; не вызывает синдром “рикошета; позволяет осуществлять 24-часовой контроль за желудочной секрецией. При использовании сочетания омепразола с кларитромицином (Фромилид), отмечается повышение биодоступности обеих групп препаратов, что увеличивает степень воздействия макролидов на H.Рylori . Из существующих, в настоящее время, большого количества ингибиторов протонной помпы, для лечения кислотозависимых заболеваний у детей, в частности для проведения эрадикационной терапии, рекомендован только Лосек-Мапс® . Этот препарат, обладая выраженной кислотоподавлющей активностью, может использоваться как в виде таблеток, так и в растворенном виде в качестве питья, или вводится в полость желудка через зонд. Кроме того, оригинальная форма таблетки Лосек-мапс, содержащая 10 мг омепразола, может легко делиться на части, позволяя точно дозировать препарат детям разного возраста, начиная с первых лет жизни.Другой группой лекарственных средств являются препараты висмута. В частности - Де-нол® - висмута трикалиядицитрат. Этот препарат обладает вяжущим, цитопротективным, защитным эффектом. Образует на поверхности поврежденного эпителия слизистой оболочки тонкую защитную пленку. Де-нол® обладает выраженной активностью по отношению к H.Рylori. Даже при монотерапии эффективность эрадикации составляет 30% . Важным свойством Де-нола® является отсутствие у него антисекреторных и антикислотных свойств, препарат практически не влияет на рН в просвете желудка. При его использовании сохраняется бактерицидная функция желудочного сока, а после завершения лечения де-нолом не возникает феномена “рикошета”. Следует отметить, что использование Де-нола® замедляет процессы всасывания некоторых антибиотиков (тетрациклин, амоксициллин), способствуя, тем самым повышению их концентрации в желудочном содержимом - месте приложения при лечении хеликобактериоза. К середине 90-х годов значение Де-нола® в лечении H.Рylori инфекции несколько снизилось за счет появления новых эффективных групп антибиотиков, применения PPI. Однако в настоящее время наблюдается своеобразный ренессанс препаратов висмута, в связи с эффективностью их применения для борьбы с резистентными штаммами. Современные рациональные схемы лечения, включающие в свой состав Де-нол® как базовый антихеликобактерный препарат, по своей эффективности не уступают схемам с включением PPI, а их совместное использование позволяет добиваться высокого уровня эрадикации микроорганизмов (более 85%) независимо от степени чувствительности H.Рylori к антибиотикам.Для проведения эрадикационной терапии используются кислотоустойчивые антибиотики, воздействующие на грамотрицательную аэробную и микроэарофильную флору. В настоящее время в “стандартных” схемах широко используется полусинтетический производный пеницилинового ряда - амоксициллин (в частности - его форма в виде растворимых таблеток Флемоксин-солютаб®). Этот антибиотик устойчив в кислой среде желудочного содержимого, практически не влияет на микробиоценоз кишечника, разрешен к применению у детей различного возраста, выпускается в удобной, для четкого дозирования, форме. Несмотря на 16 летний опыт применения этого антибиотика в схемах эрадикационной терапии, тем не менее резистентность штаммов H.Рylori к нему практически не развивается, что ставит этот препарат в первый эшелон антихеликобактерных средств. Другой группой антибиотиков, широко используемых в эрадикационной терапии являютсямакролиды. Для лечения H.Рylori чаще используются кларитромицин. Этот антибактериальный препарат обладает высокими кислотоустойчивыми качествами, он активны по отношению к H.Рylori. Из-за широкого применения при лечении хеликобактериоза, в последнее время появились штаммы, резистентные к кларитромицину. При сочетании макролидов с ингибиторами протонной помпы значительно увеличивается биодоступность этих антибиотиков, что позволяет снижать дозировку и длительность курса терапии. Для лечения H.Рylori инфекции более предпочтительно использовать один из представителей - кларитромицин (Фромилид). Этот антибиотик высокоэффективен по отношению к H.Рylori (по данным микробиологического исследования). Он активно накапливается в полиморфно-ядерных нейтрофилах, и межклеточном веществе в качестве активных метаболитов, тем самым максимально приближаясь к области воздействия на H.Рylori, выводится преимущественно через желудочно-кишечный тракт, не обладает какими-либо побочными эффектами, практически не влияет на микрофлору толстой кишки. Кроме того, немаловажным фактором в выборе той или иной комбинации лекарственных средств для проведения эрадикационной терапии, являются вопросы фармакоэкономики. Для нахождения оптимальной “золотой середины” по отношению к качеству проводимого лечения и его стоимостью, из антибиотиков ряда макролидов первенство принадлежит именно Фромилиду®.Еще одной группой препаратов, широко использующихся для лечения инфекции H.Рylori являются представители нитроимидазолов-метронидазол или тинидазол. Эти препараты начали широко использоваться для уничтожения H.Рylori с момента его открытия. Однако длительно применение метронидазола в виде монотерапии или двойной терапии в сочетании с препаратами висмута, или антибиотиками, привели к тому, что резко возросло количество штаммов, резистентных к этому препарату. В настоящее время первичнаярезистентность к метронидазолу в разных странах составляет от 40% до 75%. Для преодоления резистентности и достижения эффективных результатов лечения существует несколько вариантов. Одним из них является замена метронидазола на другие препараты, к которым H.Рylori сохраняет чувствительность. Одними из них являются препараты нитрофуранового ряда. Это широко известное лекарственное вещество – фуразолидон. Однако этот препарат имеет достаточно неприятные органолептические свойства. К тому же, небольшой период циркуляции его в организме требует частого приема, для поддержания необходимых концентраций. Новым представителем нитрофурановых препаратов является макмирор®, обладающий высокой активностью по отношению к H.Рylori, кислотоустойчивостью, хорошими органолептическим свойствами. Применяемые дозы макмирора (10-15 мг/кг/сут 2 раза в день) для эрадикацииH.Рylori не вызывают выраженных побочных эффектов. Ранее он широко использовался в гинекологии для лечения хламидийной инфекции, устойчивой к действию метронидазола. Кроме того, благодаря более длительному периоду полувыведения этот препарат назначается дважды в день.ЗаключениеШироко распространенный и опасный микроорганизм — бактерия хеликобактерпилори (Helicobacterpylori), которая в большинстве случаев становится причиной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Ей не страшна соляная кислота, содержащаяся в желудочном соке. Бактерия может годами жить в этой среде и разрушать слизистые оболочки, провоцируя развитие гастрита, гастродуоденита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При запущенной язве не исключено и развитие онкологии. Заражение хеликобактерпилори обычно происходит при контакте, чаще всего, через слюну. Однако получить инфекцию можно также с загрязненной едой или водой. Заражение данной бактерией воздушно-капельным путем невозможно. Поскольку хеликобактерпилори передается преимущественно контактно-бытовым путем, врачи называют ее «семейным» микробом: если у одного из домочадцев обнаружена эта бактерия, то она, скорее всего, есть и у остальных — вероятность этого составляет 95%. По некоторым данным, число инфицированных достигает 60%, однако далеко не в каждом случае антибактериальная терапия действительно необходима. Чаще всего концентрация бактерии мала и не может нанести вреда здоровью. Наша иммунная система держит количество бактерий под контролем, однако иногда защита ослабевает — к этому могут привести физическое и нервное перенапряжение, инфекционные болезни, вредные привычки и неправильный образ жизни. Тогда хеликобактерпилори активизируется и начинает интенсивно размножаться. Это случается примерно в 15% всех случаев заражения хеликобактерпилори. Ослабить защиту может и нездоровое питание — кислая или острая еда, маринады и копчености, которые раздражают желудочную оболочку, открывая доступ бактериям. К такому же исходу может привести и нарушение режима питания — вопреки рекомендациям врачей, советующих есть часто и понемногу, большинство горожан питается, в лучшем случае, дважды в день или перебивается фаст-фудом: выпечкой, снеками и разной другой сухомяткой. Как правило, на начальной стадии развивается гастрит, затем — язва, а без должного лечения нужно быть готовым к крайне тяжелым последствиям — прободению язвы, кровотечениям и возникновению онкологической патологии. Кроме того, в таком случае определенные структурные изменения возможны не только в ЖКТ, но и в печени и поджелудочной железе.Список использованной литературыБаранов А.А. Эпидемиология и организационные принципы течения неинфекционных заболеваний органов пищеварения у детей // Автореф. дис. … доктора мед.наук. — Москва, 2015.Усанова Е.П. Состояние гастроэнтерологической заболеваемости у школьников Нижегородского региона // Материалы 2-го конгресса педиатров России. — М. — Н. Новгород, 2016.Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Зверков И.В. и др. Пилорическийхеликобактер и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей разного возраста // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2015. — Т. 7. — № 5. — Прилож. № 4. — С. 187.Ивашкин В.Т., Мегро Ф., Лапина Т.Л. Helicobacterpylori: революция в гастроэнтерологии. — М.: Триада-Х, 2014. — С. 255.Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А.Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника — М.: Триада-Х, 2016. — C. 496.Шкитин В.А., Шпирна Г.Н., Старовойтов Г.Н. Роль Helicobacterpylori в патологии человека // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2015. — T. 4. — № 2. — C. 128-145.Williams C.L. Helicobacter pylori: bacteriology and laboratory diagnosis // J Infect 2014. — Vol. 34. — P. 1-5.Хомерики С.Г., Морозов И.А. Роль кокковых форм Helicobacterpylori в патогенетических механизмах и персистенции хеликобактерной инфекции // Рос.журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2013. — T. XI. — № 2. — Прилож. № 13. — С. 99.Хомерики С.Г., Хомерики Н.М. /Скрытые аспекты клинического применения Н2-блокаторов. //Фарматека. -2016. -№9. –С.9-16.Циммерман Я.С., Михайловская Л.В. /Нарушение регионального кровотока и активность перекисного окисления липидов при рецидиве язвенной болезни и возможности их медикаментозной коррекции // Клиническая медицина. -2016. -№4. –С.31-34ЮщукН.И. ИнфекцияHelicobacterpylori / Н.И. Ющук, В.Т. Ивашкин, И.В. Маев // Мед.газета, 2015. — № 40. — С. 8-9.Кудрявцева Л.В., Щербаков П.Л., Иваников И.О. и др. Helicobacterpylori — инфекция: современные аспекты диагностики и терапии // Пособие для врачей. — М., 2014 — C. 41.Сарсенбаева А.С. Роль вирулентных штаммов Helicobacterpylori в формировании осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Известия Челябинского научного центра, 2013. — Bып. 2 (28). — C. 121-124.Исаков В.А. Молекулярно-генетические основы патогенности Helicobacterpylori // Рос.журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2015. — T. 12. — № 6. — С. 82-85.Доморадовский И.В. Вопросы патогенности Helicobacterpylori // Рос.журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2016 — Т. 11. — № 2. — Прилож. № 13. — С. 113.Корниенко Е.А., Милейко В.Е., Дмитриенко М.А. и др. Методы оценки уреазной активности invivo и invitro и их место в диагностике инфекции Helicobacterpylori // Рос.журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2014. — Т. 10. — № 10. — С. 37.Фадеенко Г.Д. Инфекция Helicobacterpylori: итоги 20-летнего изучения ее патогенности // Вестник Харьковского нац. универс., 2012. — № 614. — С. 115-119.Мирутко Д.Д., Сапотницкий А.В. Helicobacterpylori: патогенность, иммунный ответ организма и перспективы иммуномодулирующей терапии // Медицинский журнал, 2014. — № 3. — С. 90-93.Mobley H., Fulkerson J., Hendricks J. K. et al. Pathogenesis and Host Response in Helicobacter pylori Infections / Eds A. P. Moran, C. A. O»Morain. — Galway, 2014. — P. 58-66.Shimizu T., Akamatsu T., Sugiyama A. et al. Helicobacter pylori and the surface mucus gel layer of the human stomach // Helicobacter, 2013. — Vol. 1:207. — P. 18.Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.1. Диагностикаболезнейоргановпищеварения. — М.: Мед. лит., 2015. — С. 560.Dhaenens L., Szczebara F., Husson M.O. Identification, characterization, and immunogenicity of the lactoferrin-binding protein from Helicobacter pylori // Infect Immun., 2015. — Vol. 65 (2). — P. 514-8.Барышникова Н.В. Актуальные проблемы диагностики хеликобактериоза // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2014. — № 2. — С. 50.Сарсенбаева А.С., Игнатова Г.Л., Воротникова С.В. Методы диагностики Helicobacterpylori // Учебное пособие — Челябинск, 2013. — C. 50.Lu H., Yamaoka Y., Graham D.Y. Helicobacter pylori virulence factors: facts and fantasies // Curr. Opin. Gastroenterol., 2012 — Vol. 21. — P. 653-659.Atherton J.C. Helicobacter pylori virulence factors // Br Med Bull, 2014 — 54:105-20.Воропаева А.Л., Воропаев Е.В., Баранов О.Ю. и др. Алгоритм определения аллельных вариантов и генотипов Helicobacterpylori с использованием полимеразной цепной реакции // Инструкция по применению — Гомель, 2015. — C. 36.Ivie S.E., McClain M.S., Torres V.J. et al. Helicobacter pylori VacASubdomain Required for Intracellular Toxin activity and Assembley of Functional Oligomeric Complexes.// InfectionandImmunity, 2012. — Vol. 76. — № 7. — P. 2843-2851.ЛивзанМ.А. ФакторыответахозяинанаинфекциюHelicobacter pylori // ConsiliumMedicum, 2015. — № 8. — T. 12. — С. 10-14.Нижевич А.А. Клинико-морфологическая характеристика, генетические маркеры, диагностика и лечение Helicobacter pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей // Автореф. дис. … докт. мед.наук. — Москва, 2016. — С. 45.Чуков С.З., Пасечников В.Д. Определяют ли факторы вирулентности характер гастродуоденальной патологии? // Рос.журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2015. — № 2. — Прилож. № 13. — Т. XI. — С. 74.Peek R.M. Adherence to gastric epithelial ceels induces expression of a Helicobacter pylori gene, iceA, that is associated with clinical outcome // Proc. Assoc. Am. Physicians., 2014. -531-544.МакаренкоЕ.В., ВоропаеваА.В., МатвеенкоМ.Е. ВлияниегенотиповHelicobacterpyloriнаморфологическиепоказателислизистойоболочкижелудкаубольныхдуоденальнойязвойихроническимгастритом // ВестникВГМУ, 2015 — Т. 8. — № 3. — С. 88-96.Мишкина Т.В., Александрова В.А., Суворов А.Н. Влияние различных генотипов Helicobacterpylori на клинико-эндоскопические и морфологические проявления хронических гастродуоденальных заболеваний у детей и подростков // Педиатрия, 2012. — № 5. — Т. 86 — С. 28.Макаренко Е.В. Воропаева А.В. Гены vacA, cagA, и babAHelicobacterpylori у больных дуоденальной язвой и хроническим гастритом // Вестник ВГМУ, 2015. — № 1. — Т. 3. — С. 74-77.