комплексная реабелитация пост инсультных больных на полеклиническом этапе реабелитации.

Поликлинический этап включал лекарственную терапию, самостоятельные занятия ЛФК и логопедическими упражнениями по индивидуально подобранной методике, принцип мультидисциплинарного введения сохранялся - пациентов осматривали с частотой не менее 1 раза в 3-4 месяца врач-невролог и инструктор ЛФК, а при необходимости также логопед, психотерапевт и терапевт (при необходимости практиковался активный вызов пациента в поликлинику). Проводилась вторичная профилактика цереброваскулярной патологии и, при необходимости, её коррекция.Содержание реабилитационного лечения. Модификации реабилитационных мероприятий направленных на коррекцию двигательного дефицита основывались принципе необходимости комплексного воздействия на двигательную систему, то есть на её центральные и периферические отделы.В соответствии с этим применялась комплексная реабилитация двигательного дефицита с использованием кинезиотерапии по методике проприоцептивного нервно-мышечного облегчения, ТКМС и инфузии цереб- ролизина. В происхождении двигательных расстройств при инсульте участвуют как центральные механизмы (деструкция и/или дисфункции двигательных центров головного мозга), так и периферические (нарушения афферентации и расстройства нормальных реципрокных соотношений между мышцами из-за повышения мышечного тонуса, трофические изменения мышц вследствие бездействия, формирующаяся дисфункция суставно-связочного аппарата конечностей). Следовательно, необходимо одновременное направленное воздействие на центральные и периферические отделы двигательной системы для получения максимального положительного эффекта. Использование церебролизина, то есть комплекса полипептидов с нейротрофическим и нейропротективным действием, повышает нейропластичность нейронов двигательных центров, а ТКМС стимулирует восстановление функций повреждённого участка двигательной системы за счёт активации соседних сохранных нейронов. В совокупности эти два воздействия стимулируют компенсацию утраченной функции двигательных нейронов. Кинезиотерапия проводилась под руководством инструктора в течение всего периода реабилитации; комплекс подбирался индивидуально в зависимости от степени и распределения парезов. Церебролизин вводили в дозе 20,0 мл внутривенно ежедневно в течение 2 недель. Лечебную ТКМС проводили с использованием аппарата Нейро-МС (компания Нейрософт, Иваново, Россия). Каждая процедура состояла из подачи серии импульсов частотой 5 Гц в режиме: 5 с - стимуляция, 25 с - перерыв; на процедуру - 500 импульсов. Продолжительность процедуры составляла 10 мин, интенсивность составляла 80% пороговой. Стимуляцию проводили на область проекции передней центральной извилины (контрлатерально стороне двигательного дефицита). Курс составлял от 7 до 14 дней. Физиотерапия включала кинезиотерапию направленную на нормализацию мышечного тонуса, крио- и гидротерапию, электростимуляцию антагонистов мышц с повышенным тонусом (курс лечения - 10-14 сут.). Наконец, для стимуляции проприоцепции, необходимой для выполнения любого двигательного акта, помимо указанной выше кинезиотерапии дополнительно проводили гидромассаж и/или вибромассаж паретичных конечностей (курс лечения 14 сут.).Реабилитационные мероприятия для предотвращения развития/ прогрессирования когнитивных нарушений заключались в назначении длительной терапии ноотропными препаратами (пирацетам - 2,4 г/сут. внутривенно 14 сут, затем 1,2 г/сут. перорально не менее 6 месяцев в год, или холина аль фосцерат 1 г/сут. внутривенно, затем 0,8 г/сут. перорально не менее 6 месяцев в год) и процедур эрготерапии, направленных на стимуляцию когнитивных функций (оценка и сравнение объектов, узнавание формы и цвета, копирование и воспроизведение форм на листе бумаги, головоломки, кроссворды), наряду с систематическим вовлечением пациента в интеллектуальные занятия и поощрение тренировки памяти.2.3.3 Результаты контрольного эксперимента: исходы инсультов у пациентов, получающих реабилитацию в условиях поликлиникиВ рамках контрольного эксперимента оценивалась позитивная динамика реабилитации больных в поликлинических условиях (таблица 2.2). Таблица 2.2 Оценка показателей самочувствия больных после инсульта после окончания поликлинического этапа реабилитацииПоказательСреднее значение показателя, балловМаксимальное и минимальное значение показателя, балловМаксимальное и минимальное значение показателя, баллов по шкале теста (хорошо-плоходопоследопослеNIHSS1199,6-138-1132-0S-STREAM131710-1413-200-35Барроу141411-1511-150-15MMSE282928-2928-300-30Анализ данных таблицы 2.2 показывает позитивную динамику восстановительных процессов в рамках реабилитации постинсультных пациентов на поликлиническом этапе. Комплексная оценка неврологического дефицита (NIHSS) показала улучшение удовлетворительного неврологического состояния. У пациентов частично нормализовались двигательные функции верхних и нижних конечностей, повысилась чувствительность в конечностях, стал менее выражен парез мимических мышц. Однако, проблемы постинсультного состояния полностью не прошли, выявлена положительная динамика, результаты теста улучшились на 6 %.Динамика степени нарушения двигательных функций (S-STREAM) показала, что у большинства пациентов двигательные функции восстанавливаются, увеличивается амплитуда произвольных движений в верхних и нижних конечностях. Результаты тестирования показали улучшение на 11 %. Все пациенты после этапа реабилитации также справляются с заданиями теста Барроу, который оценивает беглость и плавность речи, парафазии и дизартрии, понимают речь, способны повторить сказанное предложение, читать, писать и списывать, произносить по буквам, производить арифметические действия. Проблема с правописанием остается, следовательно, она не связана с последствиями инсульта.Динамика изменения психического статуса (MMSE) также положительна, результаты тестирования были улучшены на 3 %, когнитивные нарушения у пациентов не отмечаются.Рисунок 2.3 Динамика показателей оценки постинсультного состояния пациентовВыводы по 2 главеТаким образом, по все показателям, за исключением теста Барроу, оценивающего речевой аппарат, наблюдается положительная динамика: неврологические характеристики улучшились на 6 %, двигательные характеристики улучшились на 11 %, когнитивные функции улучшились на 3 %, что говорит о том, что предлагаемая программа комплексной реабилитации постинсультных состояний на поликлиническом этапе эффективна. ЗАКЛЮЧЕНИЕПроцесс реабилитации постинсультных больных – сложная задача, от правильности решения которой зависит не только качество дальнейшей жизни больного, но и ее исход. К основным принципам реабилитации постинсультных больных относятся, во-первых, максимально скорое начало процесса реабилитации, во-вторых, комплексный подход, преемственность и последовательность действий, в третьих, это непрерывность процесса реабилитации. Поликлинический этап реабилитации предполагает самостоятельное посещение пациентами поликлиники с целью осуществления реабилитирующих процедур, улучшающих состояние постинсультных больных. К таким процедурам относятся: физиотерапия, кинезиотерапия, функциональная электрическая стимуляция, транскраниальная магнитная стимуляция, медикаментозная коррекция спастичности, функциональная электрическая стимуляция и прочее. Методы и продолжительность реабилитации подбираются индивидуально, исходя из постинсультного состояния пациента.Результаты констатирующего эксперимента показывают, что неврологические (тест NIHSS) и двигательные характеристики пациентов (тест S-STREAM) значительно ниже максимально возможных значений: на 63 % и 62 % соответственно, в то время как результаты по тестам Барроу и MMSE достигают почти максимальных значений, то есть речевые функции у пациентов практически не нарушены, также не обнаружены когнитивные отклонения.Методика комплексной реабилитации пациентов в поликлиническом этапе включала в себя следующие мероприятия: лекарственную терапию, самостоятельные занятия ЛФК и логопедическими упражнениями по индивидуально подобранной методике, принцип мультидисциплинарного введения сохранялся - пациентов осматривали с частотой не менее 1 раза в 3-4 месяца врач-невролог и инструктор ЛФК, а при необходимости также логопед, психотерапевт и терапевт (при необходимости практиковался активный вызов пациента в поликлинику).После поликлинического этапа реабилитации постинсультных больных наблюдались позитивные тенденции в их состоянии, в частности, комплексная оценка неврологического дефицита (NIHSS) показала улучшение удовлетворительного неврологического состояния. У пациентов частично нормализовались двигательные функции верхних и нижних конечностей, повысилась чувствительность в конечностях, стал менее выражен парез мимических мышц. Однако, проблемы постинсультного состояния полностью не прошли, выявлена положительная динамика: результаты теста улучшились на 6 %.Динамика степени нарушения двигательных функций (S-STREAM) показала, что у большинства пациентов двигательные функции восстанавливаются, увеличивается амплитуда произвольных движений в верхних и нижних конечностях. Результаты тестирования показали улучшение на 11 %. Все пациенты после этапа реабилитации также справляются с заданиями теста Барроу, который оценивает беглость и плавность речи, парафазии и дизартрии, понимают речь, способны повторить сказанное предложение, читать, писать и списывать, произносить по буквам, производить арифметические действия. Проблема с правописанием остается, следовательно, она не связана с последствиями инсульта.Динамика изменения психического статуса (MMSE) также положительна, результаты тестирования были улучшены на 3 %, когнитивные нарушения у пациентов не отмечаются. Это свидетельтствует о том, что предлагаемая методика реабилитации постинсультных состояний на поликлиническом этапе эффективна.Список использованной литературы1. Иванова Г.Е. Принципы организации ранней реабилитации больных с инсультом / Г.Е. Иванова, В.М. Шкловский, Е.А. Петрова [и др.] // Качество жизни. Медицина. - 2006. - Т. 2. - С. 62-70.2. Бугрова С.Г. Реабилитация больных, перенесших инсульт, в условиях городской поликлиники / С.Г. Бугрова // Международный неврологический журнал. - 2011. - Т. 3. - С. 95-98.3. Григорьева О.В. Факторы, определяющие эффективность комплексной реабилитации двигательного дефицита у больных с ишемическим каротидным инсультом / О.В. Григорьева, Ф.А. Хабиров, Т.И. Хайбуллин // Неврологический вестник, журнал им. В.М. Бехтерева. - 2011. - Т. 43. (Вып. 1.).-С. 45-49.4. Шапошников Е.А. Постельная гипокинезия как фактор риска возникновения нейро и психосоматических расстройств / Е.А. Шапошникова // Клиническая неврология. - 2006. - Т. 1. - С. 10-13.5. Burns M.S. Application of Neuroscience to Technology in Stroke Rehabilitation / M.S. Burns // Top Stroke Rehabil - 2008. - V. 15. - P. 570-5796. Яхно Н.Н. Пластичность мозга и нервно-психические расстройства / Н.Н. Яхно, И.В. Дамулин, Т.Г. Вознесенская // Материалы научно- практ. конференции с международным участием «Когнитивные нарушения при старении». - М, 2007. - С. 79-807. Тахавиева Ф.В. Нарушения двигательных функций при мозговом инсульте: оценка, реабилитация, прогноз: автореф. дисс. ... д-ра мед.наук / Ф.В. Тахавиева. - М, 2004. - 40 с.8. Умарова P.M. Нервно-мышечная электростимуляция в острейший период ишемического инсульта / P.M. Умарова, Л.А. Черникова, М.М. Танашян [и др.] // Вопросы курортол, физиотерапии и леч. физ. культуры. - 2005. - Т. 4. - С. 6-8.9. Федин А.И. Комплексная ранняя двигательная нейрореабилита- ция с использованием аппартно-двигательного лечебно-диагностического комплекса «Вертикаль» в остром периоде инсульта / А.И. Федин, Д.Ю. Тихонова, И.А. Солопова [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии. - 2009. - Т. 109.-№5.-С. 49-56.10. Хабиров Ф.А. Организация ранней реабилитации постинсультных больных с двигательным дефицитом / Ф.А. Хабиров, О.С. Кочергина, Э.Ф. Рахматуллина [и др.] // Каз. мед. журнал. - 2011. - Т. 92. - С. 97-100.11. Хабиров Ф.А. Комплексный подход к реабилитации постинсультных больных с двигательным дефицитом в раннем восстановительном периоде / Ф.А. Хабиров, Т.И. Хайбуллин, О.В. Григорьева // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2011. - Т. 4. (Вып. 2.). - С. 32-36.12. Черникова JI.A. Роль метода биоуправления по стабилограмме в восстановлении функции ходьбы у больных с постинсультными гемипареза- ми / JI.A. Черникова, С.А. Майорникова, О.В. Козырева // Вопросы курор- тол., физиотерапии и леч. физ. культуры. - 2006. - Т. 6. - С. 17-19.13.Цементис С.А. Дифференциальная диагностика в неврологии и нейрохирургии (пер. с англ.) / С.А. Цементис. - М.: ИД «ГЭОТАР-Медиа», 2005.-368 с.14.Черникова J1.A. Биоуправление по стабилограмме в клинике нервных болезней / JI.A. Черникова, К.И. Устинова, М.Е. Иоффе [и др.]. - //Бюлл. СО РАМН. - 2004. - С. 85-91.15. Higo N. Training-induced recovery of manual dexterity after a lesion in the motor cortex / N. Higo // Keio. J. Med. - 2010. - V. 59. - P. 4-9.16. Ruohonen J. Navigated transcranial magnetic stimulation / J. Ruoho- nen, J. Karhu // Neurophysiol. Clin. - 2010. - V. 40. - P. 7-17.17. Cumming T.B. Very early mobilization after stroke fast-tracks return to walking: further results from the phase II AVERT randomized controlled trial / T.B. Cumming, A.G. Thrift, J.M. Collier [et al.] // Stroke. - 2010. - V. 42. - P. 153158.18. Гусарова С. А. и др. Новые технологии кинезитерапии в реабилитации пациентов с постинсультными двигательными нарушениями //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2016. – Т. 93. – №. 2. – С. 4-8.19. Иванова Н. Л., Козырева О. В. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА: ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ. – 2016.20. Коротаев С. В. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами : дис. – 2018.21. Иванова Н. Л., Козырева О. В. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА: ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ. – 2016.22. Морозов А. П. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСТИНСУЛЬТНЫХ БОЛЬНЫХ: СОДЕРЖАНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОГО РЕЖИМА НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ //ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА: ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ. – 2016. – С. 196-198.23. Ансаров Х. Ш. и др. Основные методы лечения постинсультных болевых синдромов //Лекарственный вестник. – 2016. – Т. 10. – №. 1. – С. 30-34.24. Лукашевич В. А. Адаптивная кинезитерапия: технические инновации //Доклады Белорусского государственного университета информатики и радиоэлектроники. – 2016. – №. 7 (101).25. Воловец С. А. и др. Современный подход к восстановлению постурального баланса у пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2018. – Т. 95. – №. 2. – С. 4-9.26. Белянская Е., Краснова М. Реабилитация после инсульта. – Litres, 2017.27. Мирютова Н. Ф. и др. Комплексная этапная реабилитация больных после острого нарушения мозгового кровообращения //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2017. – Т. 94. – №. 2. – С. 4-11.28. Ястребцева И. П., Кочетков А. В., Николаева С. В. Функциональное восстановление моторики после инсульта с позиций доказательной медицины //Доктор. Ру. – 2016. – №. 4. – С. 26-29.29. Куташов В. А., Ульянова О. В. ПРИМЕНЕНИЕ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИИ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ В ПОЗДНЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ С ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПОЗИЦИЙ //Вестник физиотерапии и курортологии. – 2018. – Т. 24. – №. 3. – С. 73-80.30. Ястребцева И. П., Кочетков А. В., Николаева С. В. Функциональное восстановление моторики после инсульта с позиций доказательной медицины //Доктор. Ру. – 2016. – №. 4. – С. 26-29.31.Акимжанова А. К. и др. Эффективность транскраниальной магнитной стимуляции в реабилитации пациентов с мозговым инсультом //Наука и здравоохранение. – 2016. – №. 4.32. Блохина В. Н. и др. ПРИМЕНЕНИЕ РИТМИЧЕСКОЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИИ (РПМС) //Вестник Национального медико-хирургического Центра им. НИ Пирогова. – 2016. – Т. 11. – №. 3.33. Кузнецова С. М., Скачкова Н. А., Пилипенко О. Р. Современные методы неинвазивной стимуляции головного мозга в системе реабилитации пациентов, перенесших инсульт //Журнал неврології ім. БМ Маньковського. – 2016. – №. 3. – С. 5-11.34. Пойдашева А. Г. и др. ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЙ КОРКОВОГО КОНТРОЛЯ ХОДЬБЫ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЯГКОГО ЭКЗОСКЕЛЕТОННОГО КОМПЛЕКСА (МЭК)“РЕГЕНТ” С ПОМОЩЬЮ НАВИГАЦИОННОЙ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ //Физиология человека. – 2016. – Т. 42. – №. 3. – С. 25-31.35. Раевская А. И., Шевченко П. П. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА //Международный студенческий научный вестник. – 2018. – №. 2. – С. 4.36. Кожинова А. В., Левин О. С. Фармакотерапия больных, перенесших ишемический инсульт, в период реабилитации //Современная терапия в психиатрии и неврологии. – 2015. – №. 1.37. Аманова Э. О. и др. Мышечная спастичность и болевые синдромы после инсульта в практике клинициста //Доктор. Ру. – 2016. – №. 12-2. – С. 23-26.38. Левин О. С., Чимагомедова А. Ш. Постинсультные двигательные нарушения //Современная терапия в психиатрии и неврологии. – 2017. – №. 3.39. Левин О. С., Чимагомедова А. Ш. Постинсультные двигательные нарушения //Современная терапия в психиатрии и неврологии. – 2017. – №. 3.40. Скоромец А. А., Ковальчук В. В. Основы реабилитации в ангионеврологии //Эффективная фармакотерапия. – 2017. – №. 19. – С. 8-19.41.Костенко Е. В. Постинсультные болевые синдромы: клинические аспекты, диагностические критерии, особенности терапии и реабилитационных мероприятий //Медицинский совет. – 2017. – №. 17.42.Григорьева В. Н., Семенова Т. Н., Григорьева К. А. " ТАЛАМИЧЕСКАЯ ДЕМЕНЦИЯ" ПРИ БИЛАТЕРАЛЬНОМ ИНСУЛЬТЕ ЗРИТЕЛЬНЫХ БУГРОВ: ДИНАМИКА КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ //Неврологический журнал. – 2017. – Т. 22. – №. 2.43.Мирютова Н. Ф. и др. Комплексная этапная реабилитация больных после острого нарушения мозгового кровообращения //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2017. – Т. 94. – №. 2. – С. 4-11.44.Попова Е. А. Сравнительная характеристика аффективных нарушений у больных с острым нарушением мозгового кровообращения и черепно-мозговой травмой : дис. – Южно-Уральский государственный университет, 2018.45.Курушина О. В. и др. Речь после инсульта: виды нарушений и их коррекция //Лекарственный вестник. – 2017. – Т. 11. – №. 1. – С. 3-7.46.Курушина О. В. и др. Нарушения речи и их коррекция у пациентов после инсульта //Медицинский совет. – 2017. – №. 5.47. Курушина О. В. и др. Речь после инсульта: виды нарушений и их коррекция //Лекарственный вестник. – 2017. – Т. 11. – №. 1. – С. 3-7.48. Котов С. В. и др. Восстановление речевых функций у больных с афазией в раннем реабилитационном периоде ишемического инсульта //Журнал неврологии и психиатрии им. СС Корсакова. – 2017. – Т. 117. – №. 2. – С. 38-41.49.Ковальчук В. В. Терапевтические возможности улучшения когнитивных функций, психоэмоционального состояния и качества жизни пациентов после инсульта //Журнал неврологии и психиатрии им. СС Корсакова. – 2015. – Т. 115. – №. 12-1. – С. 92-97.50.Бархатов Ю. Д., Кадыков А. С. Прогностические факторы восстановления нарушенных в результате ишемического инсульта двигательных функций //Анналы клинической и экспериментальной неврологии. – 2017. – Т. 11. – №. 1.51. Куташов В. А., Ульянова О. В. Наиболее значимые предикторы кардиоэмболического инсульта, определяющие клиническую картину и исход заболевания //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. – 2016. – №. 6. – С. 54-58.52. Бархатов Ю. Д., Кадыков А. С. Прогностические факторы восстановления нарушенных в результате ишемического инсульта двигательных функций //Анналы клинической и экспериментальной неврологии. – 2017. – Т. 11. – №. 1.53. Ашмарин Б.А. Теория и методика педагогических исследований в физическом воспитании / Б.А.Ашмарин.-М.:Физкультура и спорт, 1978.-223 с.-41. Годик М.А. Спортивная метрология / М.А.Годик.-М.:Физкультура и спорт, 1988.-192 с. 54. Зациорский В.М. Основы спортивной метрологии / В.М.Зациорский.-М.: Физкультура и спорт, 1979.-152 с.ПРИЛОЖЕНИЕ 1ПРИЛОЖЕНИЕ 2ПРИЛОЖЕНИЕ 3ПРИЛОЖЕНИЕ 4