Дифференциальная Диагностика синдрома острый живот в Хирургии у взрослого пациента в оказание неотложной медицинской помощи фельдшером в условиях ГБУЗ НО станция скорой медицинской помощи г.Нижний Новгород

За медицинской помощью не обращалась, никаких лекарственных средств не принимала. В анамнезе хронический панкреатит, гипертоническая болезнь 2 степени.Состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, положение тела активное, выражение лица спокойное. Менингеальных знаков нет. Зрачки нормальные. Зрачки реагируют на свет. Нистагма нет. Зрачки D=S.Температура тела составляет 36,20С. Кожа обычной окраски, не наблюдается акроцианоз, мраморность, гиперпигментация, иктеричность, шелушение, экскориация, гнойники, язвы, пролежни, сыпь. Кожа умеренно влажная, эластичная, тургор сохранены. Волосы, ногти без особенностей. Пастозность нижних конечностей.Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, склеры не изменены. Подкожная жировая клетчатка умеренно развита, при пальпации безболезненна, отеки не наблюдаются.Лимфатические узлы не пальпируются, при осмотре не видны.Опорно-двигательная, дыхательная система без особенностей. ЧДД – 16 в минуту. Пульс ритмичный, наполняемость пульса средняя, ЧСС – 70 удара в минуту, дефицита пульса нет, артериальное давление – 140/80 мм рт.ст., тоны сердца приглушенные.Язык обычной окраски, влажный, обложен серым налетом. Зев обычной окраски, не гиперемирован, слизистые оболочки влажные, припухлости, налета нет. Миндалины диаметром около 2 см, налет нет. Запаха изо рта нет. Живот в положении стоя и лежа имеет обычную конфигурацию, без признаков вздутия, симметричный, округлой формы, принимает участие в акте дыхания. Визуальных признаков перистальтики, расширения подкожных вен не выявлено. При поверхностной пальпации живот болезненный в области левого подреберья, эпигастрия, напряжен области левого подреберья, эпигастрия, симптом Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга положительный. Перистальтика снижена.Печень не увеличена, безболезненна. Желчный пузырь, селезенка не пальпируются. Стул жидкий, обильный, водянистый, с остатками пищи.Мочеполовые органы без особенностей, мочеиспускание свободное, диурез в норме, симптом Пастернацкого отрицательный.Эндокринная система, нервная система, органы чувств без особенностей.Поведение спокойное, контактна, речь понятная, внятная, чувствительность в норме, лицо симметрично, координационные пробы в норме.SaO2 – 98%. Концентрация глюкозы в плазме крови – 5,9 ммоль/л. На ЭКГ ритм синусовый, правильный, ЧСС 70 удара в минуту, горизонтальное положение ЭОС, гипертрофия миокарда левого желудочка.На основании анамнеза, жалоб пациента был поставлен диагноз острый панкреатит (К85 по МКБ-10). Пациент получил:катетеризация вены;холодв область эпигастрия, левого подреберья;но-шпа 20 мг/мл 2 мл в/м;атропин 0,1% 1,0 мл п/к;ингаляция кислородом 50%, V=8 л/мин, ТМТ 2/20 ИВЛ/ВВЛ;натрия хлорид 0,9% 400,0 мл в/в капельно;глюкоза 5% 400,0 мл в/в капельно. На фоне терапии состояние пациента улучшилось, боли сохранились, артериальное давление 130/80, ЧСС – 70 удара в минуту, ЧДД – 16 ударов в минуту, SaO2 – 98%, концентрация глюкозы в плазме крови – 5,8 ммоль/л.Принято решение о транспортировке пациента в специализированный стационар. Транспортировка началась в 08:56. Пациент был транспортирован без применения мер стеснения. Ухудшение состояния в процессе транспортировки отмечено не было. Пациент был доставлен в стационар в 09:21 и принят в стационар в 09:30. Диагноз приемного отделения совпал с диагнозом фельдшера общепрофильной бригады. Вызов был окончен в 09:31, бригада вернулась на подстанцию в 09:51.Вызов №3Вызов №3 к пациенткеХ, 60 лет поступил и был принят фельдшером по приему и передаче вызовов 01.01.2020 года в 05:00. Поводом для вызова стали острые, внезапные боли в животе. В 05:01 вызов был передан общепрофильной бригаде СМП подстанции №2. На момент получения вызова бригада возвращалась на подстанцию. Общепрофильная бригада выехала по вызову незамедлительно (в 05:01), прибыв на место в 05:15. По прибытии на место старшим медицинским сотрудником общепрофильной бригады было отмечено, что, со слов пациента, болезнь началась 01.01.2020 года около 03:00 с интенсивных, нарастающих (в течение 3-5 часов) болей перитонеального характера в правом подреберье, иррадиирующих в правую подключичную область, поясницу, плечо, тошнотой, двухкратной рвотой, которая не приносила облегчение, учащением пульса. Данное состояние развивается не впервые, приступы боли были ранее, однако они не были настолько интенсивными. В анамнезе желчнокаменная болезнь (диагноз установлен в 2013 году), холецестит, гипертоническая болезнь 2 степени.Состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное, положение тела активное. Менингеальных знаков нет. Зрачки нормальные. Зрачки реагируют на свет. Нистагма нет. Зрачки D=S.Температура тела составляет 36,20С. Кожа обычной окраски, не наблюдается акроцианоз, мраморность, гиперпигментация, иктеричность, шелушение, экскориация, гнойники, язвы, пролежни, сыпь. Кожа умеренно влажная, эластичная, тургор сохранены. Волосы, ногти без особенностей. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, склеры не изменены. Подкожная жировая клетчатка умеренно развита, при пальпации безболезненна, отеки нижних конечностей.Лимфатические узлы не пальпируются, при осмотре не видны.Опорно-двигательная, дыхательная система без особенностей. ЧДД – 16 в минуту. Пульс ритмичный, наполняемость пульса средняя, дефицита нет, ЧСС – 70 удара в минуту, артериальное давление – 140/80 мм рт.ст., тоны сердца приглушенные.Язык обычной окраски, умеренно-влажный, обложен налетом серого цвета. Зев обычной окраски, не гиперемирован, слизистые оболочки сухие, припухлости, налета нет. Миндалины диаметром около 2 см, налет нет. Запаха изо рта нет.Живот в положении стоя и лежа имеет обычную конфигурацию, без признаков вздутия, симметричный, округлой формы, принимает участие в акте дыхания. Визуальных признаков перистальтики, расширения подкожных вен не выявлено. При пальпации живот резко болезненный в области правого подреберья, эпигастрия, напряжения в области правого подреберья, эпигастрия, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Синдром Образцова, Мерфи, Ортера положительный. Перистальтика снижена.При глубокой пальпации отмечается болезненность в правой подреберной области.Печень не увеличена, безболезненна. Желчный пузырь, селезенка не пальпируются. Стул 1 раз в день, оформленный.Мочеполовые органы без особенностей, мочеиспускание свободное, диурез в норме, симптом Пастернацкого отрицательный.Эндокринная система, нервная система, органы чувств без особенностей.Поведение спокойное, контактна, речь понятная, внятная, чувствительность в норме, лицо симметрично, координационные пробы в норме.SaO2 – 98%. Концентрация глюкозы в плазме крови – 5,9 ммоль/л. На ЭКГ ритм синусовый, правильный, ЧСС 70 ударов в минуту, горизонатльное положение ЭОС, гипертрофия миокарда левого желудочка. На основании анамнеза, жалоб пациента был поставлен диагноз острый холецистит (К81 по МКБ-10). Пациент получил:холод на область правого подреберья;но-шпа 20 мг/мл 2 мл в/м;На фоне терапии состояние пациента улучшилось, интенсивность боли снизилась, артериальное давление 130/80, ЧСС – 75 удара в минуту, ЧДД – 16 ударов в минуту, SaO2 – 98%, концентрация глюкозы в плазме крови – 5,0 ммоль/л.Принято решение о транспортировке пациента в специализированный стационар. Транспортировка началась в 05:40. Пациент был транспортирован без применения мер стеснения. Ухудшение состояния в процессе транспортировки отмечено не было. Пациент был доставлен в стационар в 06:13 и принят в стационар в 06:22. Диагноз приемного отделения совпал с диагнозом фельдшера общепрофильной бригады. Вызов был окончен в 06:22, бригада вернулась на подстанцию в 06:45.Полученные нами данные позволяют говорить о сложности диагностики, лечения патологий, сопровождающихся синдромом «острый живот». Сравнительная характеристика объективного обследования пациентов №1-3 при синдроме «острый живот» представлена в таблице 5. В таблице внесем только тем признаки, которые отличались у пациентов, отличались от нормы.Таблица 5Сравнительная характеристика объективного обследования пациентов №1-3 при синдроме «острый живот»КритерийПациент №1Пациент №2Пациент №3Жалобы пациентаЖалобы на ноющую боли в эпигастральной области, имеющие постоянный характер, не иррадиирующие. В течение дня боли переместились в подвздошную область, стали более интенсивными. Затем боли сохранились, усиливались при движении, надавливании.Жалобы на интенсивные, опоясывающие боли, локализующиеся в верхнем отделе живота, носящих спастический, нарастающий характер, иррадиирующих в левую ключицу, задний отдел нижних ребер слева, тошнота, рвота (2 раза), которая не приносила облегчения, вздутие живота, учащение пульсаЖалобы на интенсивные, нарастающие (в течение 3-5 часов) боли перитонеального характера в правом подреберье, иррадиирующих в правую подключичную область, поясницу, плечо. Жалобы на тошноту, двухкратную рвоту, которая не приносила облегчение, учащением пульса.СостояниеУдовлетворительноеУдовлетворительноеУдовлетворительноеПоложение телаАктивноеАктивноеАктивноеСознаниеЯсноеЯсноеЯсноеВыражение лицаСпокойноеСпокойноеСпокойноеТемпература тела36,50С36,20С36,20СКожные покровыОбычной окраски, сухаяОбычной окраски, влажнаяОбычной окраски, влажнаяЛимфатические узлыНе увеличеныНе увеличеныНе увеличеныЯзыкОбычной окраски, влажный, обложен серым налетомОбычной окраски, влажный, обложен серым налетомОбычной окраски,, умеренно-влажный, обложен налетом серого цветаЗевОбычной окраски, не гиперемированОбычной окраски, не гиперемированОбычной окраски, не гиперемированЖивотЖивот в положении стоя и лежа имеет обычную конфигурацию, без признаков вздутия, симметричный, принимает участие в акте дыхания, визуальных признаков расширения подкожных вен, перистальтики не обнаружено, кожа без особенностей. Поверхностная пальпация выявляет, что живот мягкий, отсутствуют признаки защитного напряжения брюшной стенки. Симптом Ситковского, Щеткина-Блюмберга положительный. Пальпация позволила выявить болезненность в правой подвздошной, эпигастральной области. Перистальтика выслушивается.Живот в положении стоя и лежа имеет обычную конфигурацию, без признаков вздутия, симметричный, округлой формы, принимает участие в акте дыхания. Визуальных признаков перистальтики, расширения подкожных вен не выявлено. При поверхностной пальпации живот болезненный в области левого подреберья, эпигастрия, напряжен области левого подреберья, эпигастрия, симптом Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга положительный. Перистальтика снижена.Живот в положении стоя и лежа имеет обычную конфигурацию, без признаков вздутия, симметричный, округлой формы, принимает участие в акте дыхания. Визуальных признаков перистальтики, расширения подкожных вен не выявлено. При пальпации живот резко болезненный в области правого подреберья, эпигастрия, напряжения в области правого подреберья, эпигастрия, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Синдром Образцова, Мерфи, Ортера положительный. Перистальтика снижена.ЧСС, уд/мин607070ЧДД, движений/мин161619АД, мм рт.ст.120/80130/80140/80SaO2,%-9898Глюкоза, ммоль/л-5,95,9ЭКГ-Ритм синусовый, правильный, ЧСС 70 удара в минуту, положение ЭОС горизонтальноеРитм синусовый, правильный, ЧСС 80 ударов в минуту, положение ЭОС горизонтальноеДиагноз фельдшераОстрый аппендицит (К35 по МКБ-10)Острый панкреатит (К85 по МКБ-10)Острый холецистит (К81 по МКБ-10)Диагноз в приемном отделении стационараСовпадаетСовпадаетСовпадаетТаким образом, можно видеть, что пациенты с синдромом «острый живот» как правило в удовлетворительном состоянии. Болевой синдром чаще всего интенсивный. Во всех случаях отмечается наличие на языке налета. Всегда отмечается болезненность живота при пальпации, однако локализация болезненности, набор симптомов может отличаться, ЧСС, ЧДД, SaO2, показатели ЭКГ, как правило, в норме. Сравнительная характеристика мероприятий по оказанию неотложной помощи пациентов (№1-3) при синдроме «острый живот» дана в таблице 6.Таблица 6Сравнительная характеристика мероприятий по оказанию неотложной помощи пациентов (№1-3) при синдроме «острый живот»КритерийПациент №1Пациент №2Пациент №3Перечень мероприятийНе проводилисьКатетеризация вены;холод в область эпигастрия, левого подреберья;но-шпа 20 мг/мл 2 мл в/м;атропин 0,1% 1,0 мл п/к;ингаляция кислородом 50%, V=8 л/мин, ТМТ 2/20 ИВЛ/ВВЛ;натрия хлорид 0,9% 400,0 мл в/в капельно;глюкоза 5% 400,0 мл в/в капельно. Холод в область эпигастрия, левого подреберья;но-шпа 20 мг/мл 2 мл в/м;ГоспитализацияДаДаДаУхудшение состояния в процессе госпитализацииНетНетНетТаким образом, проводится терапия, адекватная состоянию пациента. Преимущественно применяется патогенетическая, симптоматическая терапия. Все пациенты были доставлены в стационар.Таким образом, очень важно принимать меры по комплексной диагностике, использовать широкий спектр диагностических признаков, т.к. часто симптомы могут быть стертыми, могут примешиваться симптомы других острых и хронических заболеваний, состояний. Важно понимать, что анализ жалоб, субъективного видения своего состояния пациентов имеет скорее вспомогательное значение, а большее внимание следует уделить объективному, инструментальному исследованию.ЗаключениеСиндром «острый живот» – это не самостоятельная нозологическая единица, он является сборным для большого числа нозологий с разнообразной этиологией, патогенезом, клинической картиной. Диагностики состояний, заболеваний, сопровождающихся синдромом «острый живот» сложны ввиду большого из разнообразия. Это приводит к необходимости использования большого числа диагностических признаков, алгоритмов. Большое значение имеет дифференциальная диагностика, т.к. синдром «острый живот» может имитироваться при большом числе патологий, например при пневмонии, плеврите, инфаркте миокарда и т.д. Неотложная медицинская помощь при заболеваниях, сопровождающихся синдромом «острый живот», состоит в купировании состояний, угрожающих жизни пациента, его транспортировке в хирургический стационар. В ходе написания выпускной квалификационной работы были изучены теоретические сведения, дан обзор проблемы диагностики, дифференциальной диагностики, оказания помощь пациентам с синдромом «острый живот» на догоспитальном этапе. Также был проведен анализ практического материала.На примере ГБУЗ НО «Станция скорой медицинской помощи г. Нижнего Новгорода» мы изучили существующие алгоритмы деятельности фельдшера по диагностике и неотложной медицинской помощи пациентам с синдромом «острый живот». При анализе карт вызова мы обнаружили, что симптоматика заболеваний, сопровождающихся синдромом «острый живот», обширна, фельдшеру необходимо изучить анамнез, жалобы пациента, провести объективное исследование посредством осмотра, физикальных, инструментальных, лабораторных методов исследования. Таким образом, можно сделать вывод – важным аспектом деятельности фельдшера при диагностике и оказании помощи при заболеваниях, сопровождающихся синдромом «острый живот», является комплексный анализ симптомов, поскольку часто картина заболевания смазана, осложняется сопутствующими острыми и хроническими состояниями, заболеваниями.