Рентгенодиагностика изменений в легких при СПИДе.

Атипичные изменения на рентгенограммах чаще всего выявляются у ВИЧ-положительных пациентов. Как правило, это интерстициальные инфильтраты чаще в нижних долях, внутригрудная лимфаденопатия, отсутствие каверн и других патологических изменений [8].
Изменения, выявляемые на рентгенограммах грудной клетки у больных с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом легких, в большей степени зависят от степени угнетения иммунитета (рис. 6, 7). У ВИЧ-инфицированных пациентов с количеством лимфоцитов СД4 (Т-хелперы) более 200 в 1 мл туберкулез имеет такие же проявления, как и у неинфицированных ВИЧ с присутствием инфильтратов и полостей распада в верхних долях легких. При снижении количества СД4 в крови ВИЧ-инфицированных меньше 200 в 1 мл туберкулез проявляет себя крайне атипично, сопровождаясь образованием инфильтратов в нижних долях, внелегочными поражениями и зачастую бывает милиарным [7].
Лучевая семиотика зависит от выраженности иммуносупрессии. Полиморфизм изменений в легких в виде сочетания нескольких КТ-синдромов встречается в 90% случаев. На фоне нарастания иммуносупрессии в КТ-картине туберкулеза легких отмечаются атипичные для туберкулеза синдромы - очаги по типу «матового стекла», интерстициальная инфильтрация, тонкостенные полостные образования [8].



Рис. 6 - Инфильтративный туберкулез С6 левого легкого, фаза распада



Рис. 7 - фрагмент КТ органов грудной полости при инфильтративном туберкулезе С6 левого легкого, фаза распада
Также характерны:
относительно редкое выявление в легочной ткани зон деструкции (<30% при CD4 <200 кл/м);
снижение прозрачности в средних и нижних отделах легких при отсутствии каверн;
высокая частота билатерального вовлечения в процесс внутригрудных лимфоузлов (>70% независимо от уровня CD4);
полисерозиты (<35% независимо от уровня CD4);
при снижении количества СD4 < 200 кл/мкл КТ картина проявлений туберкулеза теряет специфичность и дифференциальная диагностика изменений с пневмоцистной инфекцией крайне затруднена.
Ведущие клинико-рентгенологические критерии туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных больных при различной степени иммуносупрессии приведены в табл. 1 [5].

Таблица 1 - Ведущие клинико-рентгенологические критерии туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных больных при различной степени иммуносупрессии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом в 2020 г. в Российской Федерации показатель заболеваемости составляет 26 чел. на 100 000 населения. Растет число пациентов, выявленных на поздних стадиях заболевания с тяжкими вторичными поражениями легких, когда зачастую медицинская помощь оказывается малоэффективной. Поздняя диагностика обуславливается отсутствием четких клинических критериев многих оппортунистических инфекций и недостаточными знаниями медицинских работников об особенностях протекания ВИЧ-инфекции на поздних стадиях.
К числу наиболее значимых вторичных поражений легких у пациентов с ВИЧ-инфекцией относятся туберкулез и пневмоцистная пневмония, которые при несвоевременном лечении неминуемо приводят их к гибели. Диагностика и туберкулеза, и пневмоцистной пневмонии очень сложна по причине отсутствия патогномоничных симптомов и надежных лабораторных методов подтверждения диагноза. Поэтому рентгеновское исследование, являющееся одним из основных методов в клинической диагностике поражений легких, при постановке диагноза у таких больных выходит на первый план.
При рентгенологическом исследовании ВИЧ-инфицированных больных типичные, как для туберкулеза легких, так и для пневмоцистной пневмонии, изменения отсутствуют. В какой-то мере классические изменения при этих патологиях больше характерны для ВИЧ-отрицательных пациентов. На поздней же стадии у ВИЧ-положительных больных чаще всего на рентгенограммах легких выявляются атипичные изменения. Это следует иметь ввиду в случае возникновении любых сомнений в интерпретации изменений на обзорной рентгенограмме легких у пациентов с ВИЧ-инфекцией и выраженной иммуносупрессией.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень № 40. Федеральная служба по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека, ФБУН ЦНИИЭ, ФНМ ЦПБ СПИД. - М., 2015. - 56 с.
ВИЧ-инфекция в Российской Федерации на 30 июня 2020 года / Справка. - Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом.  Available at
http://www.hivrussia.info/wp-content/uploads/2020/07/Spravka-VICH-v-Rossii-1-polugodie-2020.pdf
ВИЧ-инфекция и СПИД: Национальное руководство / под ред. акад. РАМН В.В. Покровского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 608 с.
КТ - Диагностическая визуализация. Всемирная Организация Здравоохранения. Available at
https://www.who.int/diagnostic_imaging/imaging_modalities/dim_comptomography/ru/
Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В.В. Покровского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 848 с.
Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. – М.: Российское общество фтизиатров, 2016.
Юдин, А.Л., Афанасьева, Н.И., Мясников, Д.А., Юматова, Е.А. Рентгенологические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц // Лучевая диагностика и терапия. – 2016. - (4):35-45. Available at https://doi.org/10.22328/2079-5343-2016-4-35-45
Badri M., Ehrlich R., Wood R. et al. Association between tuberculosis and HIV disease progression in a high tuberculosis prevalence area. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2011; 5(3): 225-232.
Bennett D.E. et al. Recommendations for surveillance of transmitted HIV drug resistance in countries scaling up antiretroviral treatment // Antivir Ther. - 2008. - Vol. 13 (Suppl. 2). - P. 25-36.
Huang L., Morris A., Limper A.H. et al. An Official ATS Workshop Summary: Recent Advances and Future Directions in Pneumocystis Pneumonia (PCP). Proc. Am. Thorac. Soc. 2009; 3(8): 655-664.
Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Available at
http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf
The World Health Organization HIV Drug Resistance Assessment and Prevention Strategy: Global, Regional, and Country Progress / M.R. Jordan, Guest Editor // Clin. Infect. Dis. - 2012. - Vol. 54, Suppl. 4.










19