Антидепрессанты

В настоящее время частота использования у пациентов с онкологическими заболеваниями ТЦА значительно снизилась во многом из-затого, что нежелательные побочные эффекты этихпрепаратов у таких больных могут быть крайней негативны и опасны [31]. Так, усугубление сухости слизистых оболочек неприемлемо для пациентов с мукозитом из-за проводимой химиотерапии,снижение перистальтики опасно в сочетании с опиоидными анальгетиками, а на фоне соматической слабости чаще могут отмечаться проявления спутанности. Использование СИОЗС и СИОЗиН, напротив, имеет тенденцию к возрастанию, однако и при их назначении необходимо учитывать риск ряда нежелательных эффектов, в частности, желудочнокишечных кровотечений, судорог, гипонатриемиии агранулоцитоза [31].Примечательно, что ряд побочных эффектов антидепрессивной терапии в случаях ее назначения при онкологических заболеваниях может положительно влиять на состояние пациентов.Например, седативный эффект в сочетании с анальгетическими свойствами ряда антидепрессантов может значимо улучшить качество жизни у пациентов с болевым синдромом [27]. Сообщается, что анальгезирующий эффект выявлен как у ТЦА (в малых дозах), так и у СИОЗСиН (в терапевтических дозах: венлафаксин 75–150 мг; дулоксетин60–120 мг). Таким образом, СИОЗСиН могут единовременно оказывать анальгетическое действие и в то же время эффективно влиять на депрессивную симптоматику. Тамоксифен и ингибиторы ароматазы, используемые в терапии рака груди, часто могут быть сопряжены с ощущением «приливов», которые, в свою очередь, сопровождаются тревогой, депрессией и нарушениями сна [18]. СИОЗС и СИОЗСиН показали эффективность в терапии подобных состояний, однако имеются сведения, что сочетанноеиспользование ряда антидепрессантов (пароксетин, сертралин, велафаксин) вело к снижениюположительного эффекта от применения тамоксифена [24].Другой распространенной и достаточно трудно курабельной проблемой у онкологических пациентов является кожный паранеопластический зуд.СИОЗС (сертралин, пароксетин, флуоксетин) и миртазапинв ряде клинических исследований снижали интенсивность его проявлений [21].Анорексия, часто встречающаяся у пациентов онкологической практики, также подвергается терапевтическому воздействию антидепрессивными препаратами. Так, миртазапин и малые дозыоланзапина способствовали улучшению аппетита, прибавке массы тела. В то же время миртазапинследует использовать с осторожностью при наличии риска судорожных припадков и нарушенияхлейкоцитарной формулы крови [21].Отдельная трудность при курации онкологических пациентов с депрессией состоит в том, что они, как правило, получают массивную терапию по поводу основного заболевания. При этом ряд препаратов в лечении онкологических заболеваний имеет депрессогенный эффект (интерферон,стероиды), а сочетание такой терапии с антидепрессантами ведет к повышенному риску развитияряда побочных эффектов, в частности серотонинового синдрома [19]. В связи со всеми вышеуказанными факторами назначение антидепрессантовдолжно начинаться у таких пациентов с минимальных доз с их медленной последующей титрациейи тщательным мониторингом общего состояния исопутствующих терапевтических назначений. Общие сведения о применении антидепрессантов различных групп у онкологических пациентов представлены в таблице 4.Таблица 4 - Применение основных групп антидепрессантов в онкологической практике[11]Группа препаратовМеханизм действияНежелательные эффектыПоложительныеэффектыПотенциал примененияонкологическими пациентамиТЦАИнгибированиезахвата 5-НТ и NAАнальгетическийэффектРедко используютсяв связи с побочнымиэффектами. Принеобходимостиприменение состорожностьюАнтимускариновыйЗапор, сухость во рту, задержка мочи, нарушения памяти, сонливостьАнтигистаминныйГипотензия,головокружениетахикардияАнти-альфа-1ГипотензияСИОЗСИнгибированиезахвата 5-НТСексуальные дисфункции(5-НТ2А)Седация,анксиолитическийэффектРегулярно используются(исключениефлувоксамин –воздействие на CYP системы). Пароксетинможет взамодействовать стамоксифеномЭффекты со стороны ЖКТ(тошнота, рвота, диарея)(5-НТ3)СИОЗСиНИнгибированиезахвата 5-НТ и NAРиск гипертензииАнальгетическийэффектДостаточно частоиспользуютсяМиртазапинПовышение 5-НТ- иNA-активностиУлучшениеаппетита иприбавка весаИспользуетсячасто, но требуетсярегулярный контроль анализакрови (редкие случаи нейтропении)АнтигистаминныйСонливостьСедацияАнтагонисты иингибиторы обратногозахвата серотонинаПовышение5-НТ-активностиУлучшение снаАнальгетическийэффектИспользуется достаточноредко (сообщения онарушениях печеночнойфункции)ЗАКЛЮЧЕНИЕТаким образом, в большинстве случаев антидепрессивная терапия у– необходимоеусловие и эффективная мера стабилизации как психического, так и соматического состояния и улучшения общего прогноза. В то же время перед началом лечения каждый случай должен оцениваться лечащим врачом индивидуально с учетом всех аспектов, которые могут повлиять на качествотерапии и состояние пациента. Необходимо уделять тщательное внимание потенциальным побочным эффектам препаратов, спектру их безопасности, возможным взаимодействиям с сопутствующей терапией и соотношению «риск–польза» вотношении наиболее уязвимых систем организма.Лишь при таком индивидуализированном подходе пациентам может быть оказана оптимальная и наиболее качественная медицинская помощь, затрагивающая все аспекты представленных нарушений.Несмотря на значительный арсенал антидепрессантов, проблема недостаточной эффективности и безопасности лечения депрессии до сих пор остается актуальной. В настоящее время предпочтительной тактикой лечениявпервые выявленного депрессивного расстройства является монотерапия антидепрессантами из группы СИОЗС в течение 4–8 недель. По современнымдиагностическим критериям результативным такое лечение оказывается у50–60 % пациентов, полной клинической ремиссии достигает только 30–40 %пациентов. При этом побочные эффекты СИОЗС являются причиной отказаот лечения в 10–15 % случаев. Необходимо также отметить, что избирательно действующие СИОЗС устраняют только те симптомы депрессии, которыеобусловлены нарушением серотонинергическойнейротрансмиссии в ЦНС,а именно симптомы так называемого повышенного негативного аффекта (сниженное настроение, чувство одиночества, ненужности, беспомощности, необоснованной виновности, мысли о смерти и самоубийстве). Одним из перспективных, теоретически обоснованных подходов повышения эффективности лечения депрессии является комбинированная фармакотерапия, целью которой является достижение фармакодинамического синергизма. Назначение комбинации лекарственных средств оправдано с позиций результативности лечения, позволяет уменьшить дозы каждого из компонентов, что минимизирует побочные эффекты и токсические риски фармакотерапии. Комбинация может включать антидепрессанты с различными молекулярными мишенями действия либо состоять из антидепрессанта и лекарственного средства другой фармакологической группы (препараты лития, тиреоидные гормоны, антипсихотические средства, анксиолитики), тем илииным образом модифицирующего моноаминергическуюнейротрансмиссию.Многочисленные научные работы в области фармакологии также посвящены изучению отдельных соединений перспективных в отношенииразработки и появления новых лекарственных средств. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Бауэр М., Пфенниг А., Северус Э., Вайбрау П.С., Ж. Ангст, Мюллер Х.-Ю. Клинические рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии по биологической терапии униполярных депрессивных расстройств//Современная терапия психических расстройств. – 3016.– №2. – С. 33- 40.2.Бизунок, Н. А. Антидепрессанты : учебно-методическое пособие / Н. А. Бизунок, А. В. Гайдук. – Минск : БГМУ, 2017. – 26 с.3.Депрессия и риск развития соматических заболеваний: руководство для врачей. /Под ред. Н.Г. Незнанова, Г.Э. Мазо, А.О. Кибитова. –М.: Специальное издательство медицинских книг, 2018. –248 с.4.М.Ю. Дробижев, А.А. Овчинников, С.В. Кикта Механизмы действия антидепрессантов и патогенез психических расстройств.в чем соответствия? //Социальная и клиническая психиатрия. – 2017.– Т. 27, № 3. –С. 94-101.5.Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н Дифференцированный подход к применению антидепрессантов//Современная терапия психических расстройств. – 2013. – №3. –с. 2-10.6.Харкевич, Д. А. Фармакология : учеб. / А. Д. Харкевич. 11-е изд., испр. и доп.– Москва :ГЭОТАР-Медиа, 2015.– 760 с.7.An L., Ravindran P.P., Renukunta S., Denduluri S. Co-medication of pravastatin and paroxetine-a categorical study // J ClinPharmacol. – 2013 – № 53(11). – Р. 1212–19.8.Artigas F. Serotonin receptors involved in antidepressant effects // PharmacolTher.– 2013. –№ 137. – Р. 119-31.9.Beach S.R., Kostis W.J., Celano C.M. et al. Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation // JClin Psychiatry. – 2014. – №75(5).– Р. 441–49.10.David D.J. and Gardier A.M. The pharmacological basis of the serotonin system: application to antidepressant response // Encephale. – 2016.– Vol. 42, № 3. – Р. 255-63.11.David W. Kissane, Mario Maj, Norman Sartorius.Depression and Cancer.– John Wiley & Sons. Medical, 2011.–258 p.12.Dowlati Y., Herrmann N., Swardfager W.L. et al. Efficacy and tolerability of antidepressants for treatment of depression in coronary artery disease: a meta-analysis// Can J Psychiatry. –2010. – №55(2). –Р. 91–98.13.Furukawa T, Cipriani A, Cowen PJ, Leucht S, Egger M, Salanti G. Optimal dose of selective serotonin reuptake inhibitors, venlafaxine and mirtazapine in major depression: systematic review and dose-response meta-analysis // Lancet Psychiatry. –2019; doi: 10.1016/S2215-0366(19)30217-214.Gagnon J., Lussier M.-T., MacGibbon B. et al. The impact of antidepressant therapy on glycemic control in Canadian primary care patients with diabetes mellitus // Frontiers in Nutrition.– 2018. – № 5.–Р. 47.15.Glowinski J, Axelrod J. Inhibition of uptake of triated noradrenaline in the intact rat brain by imipramine and structurally related compounds // Nature. –1964. – № 204.–Р. 1318-9.16.Hirsh/Rokach C., Spectre G., Shai et al. Differential impact of selective serotonin reuptake inhibitors on platelet response to clopidogrel: a randomized, double-blind, crossover trial // Pharmacother 2015. – №35(2). –Р. 140–47. 17.Joshi A. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors: An Overview // PsychiatrDanub.–2018.– №30 (Suppl 7).–Р. 605-60918.Khazaie H., Rahimi M., Tatari F. et al. Treatment of depression in type 2 diabetes with Fluoxetine or Citalopram? // Neurosciences. 2011. – № 16. – Р. 42–45.19.Kline NS. Clinical experience with iproniazid (Marsilid) // J ClinExp Psychol. – 1958. – №6(suppl1). – Р. 72-9.20.Kuhn R. The imipramine story.Ayd F editor.– Philadelphia: JB Lippincott, 1970.– 287 р.21.Labos C., Dasgupta K., Nedjar H. et al. Risk of bleeding associated with combined use of selective serotonin reuptake inhibitors and antiplatelet therapy following acute myocardial infarction//Can Med Assoc J. – 2011. – №183(6). – Р. 1835–43.22.Leonard BE. Second generation of antidepressants//Adv. Biol Psychiatry. – 1981. – №7.– р. 173-86.23.Neuendorf R., Harding A., Stello N. et al. Depression and anxiety in patients with inflammatory bowel disease: a systematic review//J Psychosom Res. 2016. – №87.– Р. 70–80. 24.Ostuzzi G., Matcham F., Dauchy S. et al. Antidepressants for the treatment of depression in people with cancer//Cochrane Database Syst Rev. – 2018. – № 4(4).– Р. CD011006.25.Pizzi C., Rutjes A.W.S, Costa G.M. et al. Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitors in patients with depression and coronary heart disease // Am J Cardiol. – 2011. – №107.– Р. 972–79.26.Richelson E. Interactions of antidepressants with neurotransmitter transporters and receptors and their clinical relevance// J Clin Psychiatry. – 2003. – Vol. 64, № 13. – Р. 5-12 27.Salomon RM, Miller HL, Krystal JH, Heninger GR &Charney DS: Lack of behavioral effects of monoaminedepletion in healthy subjects// Biological Psychiatry. – 1997. – №41.– Р. 58-6428.Sartorius N. Depression and diabetes//Dialogues ClinNeurosci. – 2018. – № 20(1). – Р. 47–52.29.Scarborough B.M., Smith C.B. Optimal pain management for patients with cancer in the modern era// CA Cancer J Clin. – 2018. – №68(3). – Р. 182–96.30.Stahl S. Novel mechanism of antidepressant action: norepinephrine and dopamine disinhibition plus melatonergicagonism//Int J Neuropsychopharm. – 2007. – № 10.– Р. 575-8.31.Stephen M. Stahl. Stahl’s Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Applications, 4th Edition.– University of California, San Diego, 2013. – 286р.32.Teply R.M., Packard K.A., White N.D. et al. Treatment of depression in patients with concomitant cardiac disease // Progress in Cardiovascular Diseases. – 2016. – №58(5). – Р. 514–28.33.Thiwan S.I. M., Drossman D.A. Treatment of functional GI disorders with psychotropic medicines: A review of evidence with a practical approach // Gastroenterology and Hepatology. – 2006. – №2(9). – Р. 678–88.34.Trindade E, Menon D, Topfer LA, et al. Adverse effects associated with selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants: a meta-analysis // CMAJ. – 1998. – №159.– Р. 1245-5235.Wong D. T., Perry K. W., & Bymaster, F. P. The Discovery of Fluoxetine Hydrochloride (Prozac)// Nature Reviews Drug Discovery. – 2005. – №4(9). –Р.764-774.36.Yoon J.M., Cho E.G., Lee H.K., Park S.M. Antidepressant use and diabetes mellitus risk: A meta-analysis // Korean Journal of Family Medicine. – 2013. – № 34(4).– Р. 228–40.