Роль лабораторного техника в исследовании особенностей лейкемии у детей.

ОЛЛ – это также гетерогенная группа заболеваний, однако по ФАБ-классификации здесь выделяется только 3 варианта:L1 – ОЛЛ с микроформами бластов;L2 –ОЛЛ с гетерогенными бластами;L3 –ОЛЛ с беркиттоподобнымибластами.Лимфобласты при ОЛЛ обладают отрицательной реакцией на миелопероксидазу, хлорацетатэстеразу, положительной POS-реакцией в форме мелких и крупных гранул, которые в ряде случаев сливаются в блоки. Реакция на липиды как правило отрицательная, в редких случаях может быть положительной [18].ОЛЛ по L1-варианту отличается мономорфологией при пролиферации бластов. Бласты имеют мелкий размер (до 10 мкм), высокое ядерно-цитоплазматическое отношение). Ядра округлой формы, хроматин имеет нежную структуру, плохо различиные нуклеотиды (рис. 12) [18].Рисунок 12 – Пример мазка периферической крови при ОЛЛ по варианту L1 [18]ОЛЛ по L2-варианту отличается наличием бластов среднего и большого размера. Ядра имеют округлую, овальную, складчатую форму, хроматин нежной структуры, есть нуклеолы. Цитоплазма имеет различную степень базофильности, более обильна, чем у бласт при варианте L1(рис. 13).Реакция на миелопероксидазу отрицательная, PAS-реакция положительная, обычно протекает по гранулярному типу [18].ОЛЛ по L3-варианту отличается клетками среднего и крупного размера с овальными и округлыми ядрами. Ядра с нежным хроматином, одной или несколькими четкими нуклеолами. Цитоплазма резко базофильная, вакуолизирована (рис. 14).Реакция на миелопероксидазу отрицательная, PAS-реакция отрицательная [18]. Рисунок 13 – Пример мазка периферической крови при ОЛЛ по варианту L2 [18]Рисунок 14 – Пример мазка периферической крови (слева) и красного костного мозга (справа) при ОЛЛ по варианту L3 [18]Также, ОЛЛ сегодня делят на такие группы как В- и Л-линейные. Эта классификация представлена в таблице 4.Таблица 4Иммунологическая классификация ОЛЛ[12]ФенотипыАнтигеныВ-линейные:В-I(про-В)CD19, CD79a, CD22B-II (common)CD10B-III(пре-В)Цитоплазматическая μ-цепь +B-IV (зрелый-В)Поверхностный IgM, моноклональный по κ- и λ-типамТ-линейныеТ-I (про-Т)CD7T-II (пре-Т)CD2, CD5, CD8T-III (кортикальный Т)CD1aT-IV (зрелый Т)Мембранный CD3, CD1aТаким образом, можно говорить о том, что острые лейкозы исключительно разнообразны. Для их диагностики используется морфотипирование бластных клеток, цитохимические и иммунофенотипические методы исследования. В комплексе они позволяют выявить тот или иной тип лейкоза, что делает возможным подбор индивидуальной схемы лечения.1.3.2. Диагностика хронических лейкозовХронические лейкозы (ХЛ) включают в себя несколько видов, среди который большое значение имеют хронический миелоцитарный лейкоз (ХМЛ), хронический мегакариоцитарный лейкоз (ХМГЛ), хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ). Как и в случае с ОЛ, ХЛ диагностируется, исходя из морфологической, иммунологической картины, результатов цитохимического исследования.ХМЛ составляет 15-20% всех случаев ХЛ. Он протекает в 3 стадии:хроническая – длится 3-5 лет;прогрессирующая (фаза акселерации);терминальная (фаза бластного криза).Хроническая стадия отличается тем, что в периферической крови отмечается нейтрофильныйлейкцитоз, для которого характерен сдвиг до миелоцитов. Бласты составляют в среднем 1-3% (не более 10%). Часто отмечается увеличение числа базофилов и (или) эозинофилов (до 6,5% и более). Дисгранулоцитопения не отмечается. Тромбоциты в нормальном или повышенном количестве. Отмечается незначительная анемия[12, 14].Костный мозг обладает гиперклеточностью, что связано с повышением содержания клеток (до 350·109/л) гранулоцитарного ростка. Костный мозг в целом повторяет картину периферической крови. Число бластных клеток не более 5%, мегакриоциты имеют нормальную численность, у 40-50% пациентов могут превышать норму. Доля эритроидных клеток чаще снижена, в ряде случае повышено содержание эозинофилов. В 30% случаев в костном мозге обнаруживаются псевдо-Гоше-подобные клетки, голубые гистиоциты (рис. 15). Реакция на щелочную фосфатазу отсутствует или низкая [1, 12, 18].Рисунок 15 – Пример мазка периферической крови (слева: 1 – бласт, 2 – миелоцит, 3 – эозинофильный миелоцит, 4 – нормобласт) и костного мозга (справа: 1 – миелоцит, 2 – эозинофильные миелоциты, 3 – эозинофильные метамиелоциты, 4 – базофильные миелоциты) на хронической стадии ХМЛ[18]Прогрессирующая стадия отличается следующими признаками:Доля миелобластов в крови и костном мозге от числа всех ядерных клеток составляет 10-19%.Базофилия крови (> 20%).Персистирующие тромбоцитопения (< 100·109/л) или тромбоцитоз (> 1000·109/л) которые не связаны с терапией.Цитогенетические показатели клональной эволюции.В периферической крови отмечается рост числа лейкоцитов, снижение гемоглобина, числа тромбоцитов, резкий рост числа незрелых форм гранулоцитов, базофилов. В ряде случае наблюдается увеличение числа эозинофилов и базофилов, в том числе незрелых клеток.Как и на хронической стадии, костный мозг гиперклеточен, выявляются выраженные морфологические признаки дисгранулоцитопоэза, дисмегакариоцитопоэза(рис. 16)[12, 18].Рисунок 16 – Пример мазка крови (1 – бласт с палочками Ауэра, 2 – бласты с азурофильной зернистостью, 3 – миелоциты) на прогрессирующей стадии ХМЛ[18]Терминальная стадия или бластный криз отличается нарастанием числа бластных клеток как в периферической крови, так и в костром мозге (более 20%). Развиваются очаги эстрамедуллярного кроветворения с пролиферацией бластных клеток в коже, костях, лимфатических сосудах, ЦНС и т.д. Бластыв периферической крови и костном мозге имеют долю в 20% и болееот числа всех ядерных клеток (рис. 17) [12, 18].Рисунок 17 – Пример мазка периферической крови (слева: 1 – бласты, 2 – миелоцит, 3 – эозинофильный миелоцит) и костного мозга (справа: 1 – бласты, 2 – базофильныйпромиелоцит) на терминальной стадии ХМЛ[18]С целью дифференцировки различных типов бластного криза применяется иммунологическая диагностика. Алгоритм представлен в таблице 5.Таблица 5Иммунологические варианты бластного криза при ХМЛ[18]Дифференцировочные антигеныВариант бластного кризаCD34, HLA-DRСтволовоклеточныйМиелоидные и лимфоидныеСмешанныйCD10, CD19, CD34mHLA-DRПре-В-лимфобластныйCD3, cCD3, CD7, TdT и др.Пре-Т-лимфобластныйCD13, CD33МиелобластныйCD13, CD14, CD11bЭритробластныйCD235МегакариобластныйCd41, CD61ХМГЛ – это также клональнаямиелопрорлиферативная патология, которая в 50% случаев связана с мутацией в тирозинкиназеJAK2. При данной форме ХЛ в периферической крови обмечается гипертромбоцитоз (500-1500·109/л и более), части ядер мегакариоцитов, анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, базофилия, эозинофилия. Тромбоциты характеризуются анизоцитозом, растет средний объем тромбоцитов, появляются гигантские и уродливые формы таких клеток с псевдоподиями, гранулярностью и т.д. (рис. 18) [18].Рисунок 18 – Мегакариоцит в костном мозге при ХМГЛ[18]ХММЛ развивается в процессе опухолевой трансформации клеток-предшественниц миелопоэза. В периферической крови при этом обнаруживается нормальное или повышенное число лейкоцитов, отмечается тотальныймоноцитоз, в ряде случаев выявляется нейтрофилез. Большая часть моноцитом имеют нормальное строение, но есть и моноциты с высокой зернистостью, резко выраженным полиморфизмом ядер. Незрелые гранулоциты составляют до 10%.В костром мозге отмечается гиперклеточность, реже нормо- или гипоклетчность на фоне пролиферации гранулоцитарного ростка с характерными диспластическими изменениями. В 80% случаев отмечаются изменения в мегакариоцитарном ростке. Бласты составляют 5-19% (рис. 19) [18].Рисунок 19 – Пример мазка периферической крови (слева: 1 – бласты, 2 – эозинофилы, 3 – метамиелоцит) и костного мозга [18]Таким образом, ХЛ также как и ОЛ характеризуется рядом морфологических, иммунохимических изменений, которые дают возможность выделять несколько видов ХЛ и подбирать адекватную программу лечения.Выводы по главе 1Подводя итоги, можно сделать следующие выводы:Лейкозы – это патологии, для которых характерно злокачественное опухолевое поражение системы кроветворения. При острых лейкозах опухоль поражает кроветворные клетки на ранней стадии созревания, что приводит к полной остановке процессов их дифференцировки, появлении у них способности к гиперпролиферации. Хронический лейкоз связан с частичной задержкой созревания клеток, накоплением клеток различной степени зрелости. Иными словами, субстратом для острого лейкоза служат бластные клетки, для хронического – созревшие и зрелые клетки. Причинами данной группы патологий является целый ряд этиологических факторов как то наследственность, ионизирующее излучение, химические агенты, вирусы. Как следствие, происходит нарушение генного аппарата клетки, нарушаются процессы апоптоза, развивается лейкоз.Клиника лейкемии у детей зависит от вида заболевания, но в целом для нее характерна стадийность. Прогноз при лейкемии чаще всего плохой.Диагностика лейкозов у детей главным образом опирается на морфотипирование бластных клеток, цитохимические и иммунофенотипические методы исследования.Список использованных источниковАндерсон Ш. Атлас гематологии / Ш. Андерсон; под ред. В.П. Сапрыкина; пер. с англ. И.А. поповой, В.П. Сапрыкина. – М.: Логосфера, 2007. – 608 с.Антипова А.С. Острые лейкозы со смешанным фенотипом: клинико-лабораторные особенности и прогноз / А.С. Антипова, О.Ю. Баранова, М.А. Френкель [и др.] // Клиническая онкогемотология. Фундаментальные исследования и клиническая практика, 2015. – Т. 8. – № 2. – С. 136-150.Баранова О.Ю. Острые лейкозы / О.Ю. Баранова // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика, 2012. – Т. 5. – № 1. – С. 75-78.БокаревИ.Н. Гематология для практического врача. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2018. – 344 с. Внутренние болезни. военно-полевая терапия: учебное пособие/ Под ред. проф. А.Л. Ракова и проф. А.Е. Сосюкина. – СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. – 384 с.Волкова С.А. Основы клинической гематологии: учебное пособие/ С.А. Волкова, Н.Н. Боровков. – Н.Новгород: Издательство Нижегородской медицинской академии, 2013. – 400 с. Детская онкология. Национальное руководство / под ред. М.Д. Алиева, В.Г. Полякова, Г.Л. Менткевича [и др.]. – М.: Издательская группа РОНЦ, Практическая медицина, 2012. – 684 с.ДжумагазиеваД.С. Молекулярно-генетические маркеры в диагностике острого лимфоболастного лейкоза у детей / Д.С. Джумагазиева, О.В. Шевченко, В.Б. Бородулин // Биомедицина, 2010. – № 3. – С. 68-70.Здравоохранение в России. 2019: Стат. сб. – М.: Росстат, 2019. – 170 с.Зельцер А.Н. Молекулярно-генетическая характеристика хронического миелоидного лейкоза / А.Н. Зельцер, Е.В. Бурнашева, Ю.В. Шатохин // Журнал фундаментальной медицины и биологии, 2016. – № 1. – С. 4-14.КишкунА.А. Руководство по лабораторным методам диагностики / А.А. Кишкун. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 760 с. Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство: в 2 т. Т. 1 / под ред. В.В, Долгова, В.В. Меньшикова. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 928 с.Кольцова Е.М. Современные аспекты патогенеза, диагностики и терапии нарушений гемостаза у детей с острыми лейкозами / Е.М. Кольцова, А.Н. Баландина, Е.А. Серегина [и др.] // Российский журнал детской гематологии и онкологии, 2018. – № 4. – С. 74-85.КосановаА.К. Морфологические особенности кроветворения у больных с хроническим миеломоноцитарным лейкозом / А.К. Косанова, Г.А. Сабырбаева, Э.З. Габбасова [и др.] // Вестник Казахского Национального медицинского университета, 2015. – № 1. – С. 134-136.Кривцова Л.А. Острый лимфобластный лейкоз у детей Омской области: клиника и исход в зависимости от его иммунологического фенотипа / Л.А. Криыцова, Н.С. Осмульская, Н.Н. Коцкая // Мать и дитя в Кузбассе, 2010. – № 3. – С. 22-25.Кулешова Е.В. Первичная диагностика острого лимфобластнго лейкоза / Е.В. Кулешова, Ю.В. Кизунова // Смоленский медицинский альманах, 2017. – № 3. – С. 85-93.КурковаА.А. Дифференциальная диагностика острого лимфобластного и острого миелобластного лейкозов / А.А. Куркова, А.И. Григорьева // Смоленский медицинский альманах, 2018. – № 1. – С. 192-196.ЛуговскаяС.А. Гематологический атлас / С.А. Луговская, М.Е. Почтарь. – 3-е изд., дополн. – М.–Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2011. – 368 с.Мухтаров Т.А. Острые лейкозы: современные методы диагностики / Т.А. Мухтаров, В.В. Скворцов // Медицинская сестра, 2016. – № 2. – С. 12-15.Нагорная Н.В. Анализ причин поздней диагностики острого лейкоза у детей / Н.В. Нагорная, Е.В. Вильчевская, Е.Н. Марченко [и др.] // Здоровье ребенка, 2012. – № 1 (36). – С. 84-89.НагорнаяН.В. Острые лейкозы у детей / Н.В. Нагорная, Е.В. Вильчевская, А.П. Дудчак [и др.] // Здоровье ребенка, 2013. – № 2 (45). – С. 11-14.Ни А. «Почечные маски» острого лейкоза у детей / А. Ни, Т.А. Шуматова, Е.В. Сергеева // Медицинский совет, 2018. – № 10. – С. 154-157.Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 4. Диагностика болезней системы крови. – М.: Мед.лит, 2001. – 512 с.Острый лимфобластный лейкоз. Клинические рекомендации [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://nodgo.org/sites/default/files/КР%20ОЛЛ%20дети%202020.pdf (дата обращения: 05.02.2021)Отто Н.Ю. Острый лейкоз у детей: тенденции, сложности диагностики / Н.Ю. Отто, А.И. Отто, М.Р. Тутаева [и др.] // Главный врач Юга России, 2019. – № 2 (66). – С. 9-11.Статистические материалы [Электронный ресурс]: Министерство Здравоохранения Российской Федерации. – Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskie-materialy (дата обращения: 05.02.2021).Тэмл Х. Атлас по гематологии / Х. Тэмл, К. Диам, И. Хаферлах; пер. с анг.; под общ.ред. проф. В.С. Камышникова. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 208 с.ХодулеваС.А. Современные аспекты лабораторной диагностики острых лейкозов (обзор, часть 1) / С.А. Ходулева, Д.В. Кравченко // Проблемы здоровья и экологии, 2010. – № 4 (26). – С. 96-101.Хроническиймиелолейкоз у детей. Клинические рекомендации [Электронный ресурс]. –Режим доступа: https://diseases.medelement.com/disease/хронический-миелолейкоз-у-детей/15636 (дата обращения: 05.02.2021)Число умерших по причинам смерти в 2019 году [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/C0KlX6ug/demo24-2.xlsx (дата обращения: 05.02.2021).ЮдицкийА.Д. Ранняя диагностика острого лимфобластного лейкоза у детей / А.Д. Юдицкий, Л.С. Исакова, Е.В. Елисеева // Бюллетень медицинских интернет-конференций, 2015. – Т. 5. – № 8. – С. 1099-1103.