Дифференциальная диагностика болей в животе в условиях работы фельдшера СМП

Симптом поколачивания отрицательный с 2 сторон.Травм и повреждений кожных покровов нет.Дополнительные инструментальные исследования не проводились.На основании данных анамнеза, физикального осмотра, показаний родственников фельдшером линейной бригады был поставлен диагноз «Острый аппендицит» (К35.8).Было принято решение о медицинской эвакуации в хирургический стационар. Транспортировка началась в 19:42. Сообщение о поступлении тяжелого пациента было передано в Центральную диспетчерскую службу. Пациент был транспортирован без применения мер стеснения на носилках. В процессе транспортировки регулярно проводился мониторинг витальных функций пациента. В процессе транспортировки отрицательной динамики не отмечалось. Состояние средней степени тяжести, АД – 110/80 мм рт. ст., ЧСС – 80 в минуту, ЧСС – 80 в минуту, температура тела – 37,80С.Пациент был доставлен в стационар в 19:59. Пациент был передан непосредственно дежурному врачу. Диагноз дежурного врача совпал с диагнозом фельдшера линейной бригады скорой медицинской помощи. Вызов был окончен в 20:00, бригада вернулась на подстанцию.Клинический случай №2Вызов №2 к пациенту С 38 лет поступил и был принят фельдшером по приему и передаче вызовов 07:02. Поводом для вызова стала острая боль в животе. В 07:03 вызов был передан линейной бригаде СМП.Линейная бригада выехала на вызов в 07:05 и прибыла на место в 07:18. По прибытии на место фельдшеромлинейной бригады было отмечено, что пациент жалуется на постоянную боль умеренной интенсивности, опоясывающего характера, локализующуюся преимущественно в левом подреберье, эпигастрии.Пациент считает себя больным с 22:00 часов предыдущего дня, когда после употребления алкоголя в течение 3 суток появились болевые ощущения. Лекарств не принимал. Вызвал бригаду СМП. Хронические заболевания, аллергические реакции отрицает. За пределы Российской Федерации, региона не выезжал в течение последних 2 лет. Уксусы насекомых, животных, контакты с больными инфекционными заболеваниями, употребление недоброкачественных пищевых продуктов, трансфузии, иные вмешательства отрицает.Объективно общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное (15 баллов по шкале Глазго), положение тела активное.Кожные покровы сухие, нормальной окраски, сыпи, пролежней, отеков нет. Температура тела – 37,20С.Зев чистый, бледно розовый, миндалины не увеличены, налетов нет. Лимфоузлы не увеличены.ЧДД – 18 в минуту, одышки, патологического дыхания нет. Аускультативно дыхание визикулярное, выслушивается с обеих сторон. Хрипов, крепитации, кашля нет. Перкуторный звук легочный над всеми отделами с обеих сторон.ЧСС 80 в минуту, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, дефицита пульса нет. АД 120/80 мм рт. ст., привычное – 120/80 мм рт.ст., максимальное – 140/80 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, шумом нет, шумов трения перикарда нет, акцента нет.Язык сухой, обложен белым налетом. Живот правильной формы, мягкий, болезненный в левом подреберье, эпигастральной области. Положительный симптом Мэйо-Робсона. Перистальтика выслушивается, активная. Печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Рвоты нет. Стул оформленный, коричневый, 1 раз в день, газы отходят.Поведение спокойное, пациент контактен. Чувствительность не нарушена, речь внятная. Зрачки SD=OS, обычные, фотореакция живая. Нистагма нет. Асимметрии лица нет. Менингеальные, очаговые симптомы не выявлены. Координационные пробы выполнены с двух сторон. В позе Ромберга устойчив.Дизурии нет, моча прозрачная, светло-желтая, без примесей. Симптом поколачивания отрицательный с 2 сторон.Травм и повреждений кожных покровов нет.Дополнительные инструментальные исследования:ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС – 80 в минуту, ЭОС смешена влево, ST – на изолинии.Глюкометрия – 4,7 ммоль/л.На основании данных анамнеза, физикального осмотра, показаний родственников фельдшером линейной бригады был поставлен диагноз «Острый панкреатит» (К85.9).Оказана помощь:Sol. Drotaverini 20 mg/ml – 2 mlв/м.После оказанной помощи боль купирована, жалоб нет, состояние средней степени тяжести. АД – 120/80 мм. рт. ст., ЧСС – 80 в минуту, ЧДД – 18 в минуту, температура тела – 37,20С.Было принято решение о госпитализации пациента в стационар. Пациент от госпитализации отказался. Актив в ЛПУ.Клинический случай №3Вызов №3 к пациенту А 42 лет поступил и был принят фельдшером по приему и передаче вызовов 09:14. Поводом для вызова стала острая боль в животе. В 09:15 вызов был передан линейной бригаде СМП.Линейная бригада выехала на вызов в 09:16 и прибыла на место в 09:21. По прибытии на место фельдшеромлинейной бригады было отмечено, что пациент жалуется на интенсивную боль в правом подреберье ноющего характера, постоянную, иррадиирущую в правое плечо, лопатку, тошноту, двукратную рвоту сначала содержимым желудка, затем – дуоденальным содержимым. Рвота приносила облегчение.Со слов пациента ухудшение наступило в 07:00, когда появились перечисленные выше симптомы. Данное состояние наблюдается впервые, ранее не наблюдалось, связывается пациентом с приемом пищи. Самостоятельно принимал дротаверин, альмагель, фосфалюгель. Вызвал бригаду СМП.Хронические заболевания, аллергические реакции отрицает. За пределы Российской Федерации, региона не выезжал в течение последних 2 лет. Уксусы насекомых, животных, контакты с больными инфекционными заболеваниями, употребление недоброкачественных пищевых продуктов, трансфузии, иные вмешательства отрицает.Объективно общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное (15 баллов по шкале Глазго), положение тела активное.Кожные покровы сухие, нормальной окраски, сыпи, пролежней, отеков нет. Температура тела – 36,60С. Зев чистый, бледно розовый, миндалины не увеличены, налетов нет. Лимфоузлы не увеличены.ЧДД – 17 в минуту, одышки, патологического дыхания нет. Аускультативно дыхание визикулярное, выслушивается с обеих сторон. Хрипов, крепитации, кашля нет. Перкуторный звук легочный над всеми отделами с обеих сторон.ЧСС 76 в минуту, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, дефицита пульса нет. АД 120/80 мм рт. ст., привычное – 120/80 мм рт.ст., максимальное – 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, шумом нет, шумов трения перикарда нет, акцента нет.Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, мягкий, болезненный в правом подреберье, эпигастральной области. Положительные симптомы Ортера, Мерфи. Перистальтика выслушивается, активная. Печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Рвота однократная, дуоденальным содержимым. Стул оформленный, коричневый, 1 раз в день, газы отходят.Поведение спокойное, пациент контактен. Чувствительность не нарушена, речь внятная. Зрачки SD=OS, обычные, фотореакция живая. Нистагма нет. Асимметрии лица нет. Менингеальные, очаговые симптомы не выявлены. Координационные пробы выполнены с двух сторон. В позе Ромберга устойчив.Дизурии нет, моча прозрачная, светло-желтая, без примесей. Симптом поколачивания отрицательный с 2 сторон.Травм и повреждений кожных покровов нет.Дополнительных инструментальных исследований не проводилосьНа основании данных анамнеза, физикального осмотра, показаний родственников фельдшером линейной бригады был поставлен диагноз «Острый холецистит» (К81.9).Оказанная помощь:Sol. Drotaverini20 mg/ml – 40 mg, в/м.Sol. Metoclopramidi5 mg/ml – 10 mg, в/в.На фоне проведенной терапии состояние пациента удовлетворительное, болевой синдром отсутствует, жалоб нет. АД – 120/80 мм рт. ст., ЧСС – 76 в минуту, ЧДД – 17 в минуту.Было принято решение о транспортировке пациента в стационар. Транспортировка была начата в 09:33, мер физического стеснения не применялось, пациент перемещалась на носилках, во время транспортировки состояние пациента без отрицательной динамики. Транспортировка велась под контролем витальных показателей. Сообщение о поступлении тяжелого пациента было передано в Центральную диспетчерскую службу. Транспортировка была окончена в 09:47. Пациентка была доставлена в стационар в 09:49.Диагноз, выставленный фельдшеромлинейной бригады, подтвердился. Вызов был окончен в 09:57.Таким образом, анализ клинических случаев показывает, что при дифференциальной диагностике боли в животе крайне важно проводить тщательный опрос, комплексный опрос пациента, его осмотр. Только совокупность признаков того или иного заболевания может быть основанием для постановки диагноза, оказания помощи. Чаще всего боль в животе – это повод для транспортировки пациента в стационар. Это связано с тем, что боли в животе чаще всего являются следствием острых хирургических патологий, которые могут привести к серьезным последствиям для здоровья, смерти пациента. В этой связи необходимо отметить, что фельдшер СМП должен безукоризненно ориентироваться в признаках патологий, сопровождающихся болями в животе, владеть методами диагностики, своевременно проводить дифференциальную диагностику болевого синдрома.ЗаключениеВ рамках проведенного исследования были выявлены особенности дифференциальной диагностики болей в животе в условиях работы фельдшера СМП.Полученные сведения позволяют сделать следующие выводы:Абдоминальные боли – это вариант болевого синдрома, в основе которого лежит спазм гладкой мускулатуры полых органов, выводковых протоков, растяжение стенок полых органов, натяжение связочного аппарата, ишемическое, застойное, травматическое поражение органов брюшной полости, их структурные нарушения и др. По механизму возникновения выделяются висцеральные, париетальные, отраженные, психогенные боли.Боли в животе проявляют крайнюю вариабельность от легкого дискомфорта до нестерпимой боли, они могут быть острыми и тупыми, схваткообразными, кинжальными, режущими. Не менее вариабельной является локализация болей в животе, их иррадиация. Также боли в животе могут отличаться по продолжительность, динамике, могут возникать спонтанно, либо быть связаны с какими-либо происшествиями (погрешности в диете, переутомление, стрессы и др.). Все это делает дифференциальную диагностику болей в животе крайне сложной задачей, которая должна решать комплекса с учетом всех имеющихся анамнестических данных, симптомов, данных инструментальных, лабораторных исследований.Особенности оказания медицинской помощи пациентам с болями в животе на догоспитальном этапе состоят в том, что важно выделить острые хирургические патологии. Неотложная помощь состоит в купировании состояний, угрожающих жизни пациента, его транспортировке в хирургический стационар.При анализе карт вызова был сделан вывод о том, что в структуре вызовов к детскому населению преобладают патологии связанные с аппендиксом. У взрослых же преобладает острый панкреатит прим, на втором месте уже идет острый холецистит, и только уже на третьем месте патологии связанные с аппендиксом. В большей части проанализированных вызовов пациенты доставляются в стационар. Также часть пациентов отказывается от вызова бригады СМП, медицинской эвакуации.При анализе карт вызова было обнаружено, что симптоматика заболеваний, сопровождающихся болями в животе, обширна, фельдшеру необходимо изучить анамнез, жалобы пациента, провести объективное исследование посредством осмотра, физикальных, инструментальных, лабораторных методов исследования.Таким образом, можно сделать вывод – важным аспектом деятельности фельдшера при диагностике и оказании помощи при заболеваниях, сопровождающихся болями в животе, является комплексный анализ симптомов, поскольку часто картина заболевания смазана, осложняется сопутствующими острыми и хроническими состояниями, заболеваниями. Таким образом, цель и задачи работы достигнуты, гипотеза подтверждена.Список использованных источниковАбдоминальная травма: руководство для врачей / Абакумов М.М. и др.; под ред. А.С. Ермолова, М.Ш. Хубутия, М.М. Абакумова. – М.: Видар-М, 2010. – 495 с.Абдоминальная хирургия: национальное руководство: краткое издание / М.М. Абакумов, А.Н. Алимов, А.В. Андрияшкин и др.; под ред. акад. РАН И.И. Затевахина, акад. РАН А.И. Кириенко, акад. РАН В.А. Кубышкина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 903 с.Алгоритм действий врачей службы скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга. – СПб., 2009. – 229 с.Алгоритмы оказания скорой и неотложной медицинской помощи больным и пострадавшим бригадамиСлужбы скорой медицинской помощи города Москвы [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://mosgorzdrav.ru/ru-RU/document/default/download/765.html (дата обращения: 12.03.2021).Диагностика и лечебная тактика при острых хирургических заболеваниях живота и груди: руководство / В.П. Акимов, Л.А. Левин, О.Г. Хурцилава; под ред. проф. В.А. Акимова. – СПб.: СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2018. – 291 с.Клинические рекомендации. Болевой синдром: патофизиология, клиника, лечение / М.Л. Кукушкин, Г.Р. Табеева, Е.В. Подчуфарова; под ред. акад. РАМН Н.Н. Яхно. – М.: ИМА-ПРЕСС, 2011. – 72 с.Кононов И.Н. Основные симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения / И.Н. Кононов, М.В. Чалый М.В., А.Н. Коваленко// Гастроентерологiя, 2016. – Т. 60. – №2. – С. 65-70. КопишинскаяС.В. Висцеральная боль (обзор) / С.В. Копишинская, А.В. Густов, А.А. Репин, С.Н. Светозарский // Медицинский альманах, 2013. – Медицинский альманах, 2013. – № 1 (25). – С. 116-120.ЛитвицкийП.Ф. Патофизиология: учебник. В 2 т. Т. 2. / П.Ф. Литвицкий– 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. – 808 с.Малков И.С. Заболевания, симулирующие острый живот / И.С. Малков // Практическая медицина, 2011. – № 48. – С. 7-11.Овсянников В.Г. Особенности патогенеза висцеральной боли / В.Г. Овсянников, С.В. Шлык, А.Е. Бойченко, В.В. Алексеев, Н.С. Алексеева, О.А. Каплунова // Медицинский вестник Юга России, 2013. – № 3. – С. 12-19.Патофизиология: учебник / Ю.Б. Быць, Г.М. Бутенко, А.И. Гоженко и др.; под ред. Н.Н. Зайко, Ю.В. Быця, Н.В. Крышталя. – Киев: ВСИ «Медицина», 2015. – 744 с.Патофизиология: учебник: в 2 т. Т. 2 / под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 640 с.РехачевВ.П. Острый живот: монография / В.П. Рехачев. – 3-е изд., доп. и перераб. – Архангельск: Северный гос. мед.ун-т, 2017. – 236 с.Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости у больных пожилого и старческого возраста / под ред. проф. М.Ю. Кабанова, проф. Н.И. Глушкова, С.М. Рыбакова. – СПб.: Изд-во РГПУ им. А.И. Герцена, 2017. – 311 с.Руководство по скорой медицинской помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях / Д.Н. Вербовой, С.Ф. Багненко, В.В. Боярцев и др.; под ред. Д.Н. Вербового, С.Ф. Багненко, В.В. Бояринцева, В.Г. Пасько. – М.: Фолиант: СПб.: Фолиант, 2019. – 226 с.Синдром абдоминальной боли: учебное пособие / Н.Ш. Загидуллин, Ш.З. Загидуллин, У.Р. Фархутдинов. – Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2016. – 83 с. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С.Ф. Багненко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 896 с.Скорая медицинская помощь: национальное руководство / М.М. Абакумов, И.В. Александрова, Ю.С. Александрович; под ред. С.Ф. Багненко и др. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 886 с.Скорая медицинская помощь / Ю.С. Александрович, Е.А. Алексеева, А.С. Аль-Шукри и др.; под ред. С. Ф. Багненко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 890 с. Статистические материалы [Электронный ресурс]: Министерство Здравоохранения Российской Федерации. – Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskie-materialy (дата обращения: 12.03.2021).СтрутынскийА.В. Острый живот: диагноз и дифференциальный диагноз в практике терапевта [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://lib.medvestnik.ru/apps/lib/assets/uploads/pharmateca/PDF/8444.pdf (дата обращения: 12.03.2021).Хирургия острого живота. Руководство / под ред. Г.И. Синенченко, А.А. Курыгина, С.Ф. Багненко. – СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2017. – 512 с.Число умерших по причинам смерти [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/C0KlX6ug/demo24-2.xlsx (дата обращения: 12.03.2021).