ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК

Хроническая почечная недостаточность приводит к метаболическому ацидозу, которому способствует выведение с мочой бикарбонатов, реабсорбция которых в канальцах небольшого числа функциональных нефронов снижена. Другая причина – нарушение ацидогенеза и аммониогенеза.Уремический синдромУремия — клинико-лабораторный синдром прогрессирующей почечной недостаточности, характеризующийся различными нарушениями обмена веществ и функции многих органов. Ранними клиническими проявлениями уремии являются неспецифические общие симптомы: слабость, повышенная утомляемость, бессонница и др.В настоящее время паратгормон считается универсальным уремическим токсином, гиперпродукция которого является результатом развития гипокальциемии и гиперфосфатемии. Синдром заканчивается уремической энцефалопатией и комой, в основе развития которых лежат вышеперечисленные нарушения и особенно нарушения электролитного баланса, гипергидратация, ацидоз, гипоксия и интоксикация. Причиной смерти может быть развитие таких инфекций, как пневмония. Смерть наступает из-за остановки сердца вследствие гиперкалиемии и гипермагниемии. Развитие различных проявлений уремии замедляется при длительном лечении гемодиализом, а трансплантация донорской почки является радикальным методом лечения.Нефротический синдром.Этим термином обозначают симптомокомплекс, характеризующийся массивной протеинурией (более 3 г белка в сутки), гипо- и диспротеинемией, гиперлипидемией, гиперхолестеринемией, обширными отеками, водянистыми серозными полостями.По этиологии различают первичный и вторичный нефротический синдром. Первичный нефротический синдром обусловлен первичными заболеваниями почек, такими как гломерулопатия с минимальными изменениями в виде сращения ножек мелких подоцитов. Вторичный нефротический синдром возникает при многих системных заболеваниях, при которых почки вторичны: диабетическая нефропатия, амилоидоз, злокачественные новообразования, коллагенозы, хронические инфекции, паразитарные заболевания, аллергические заболевания, интоксикации, нефропатия беременных, тромбоз почечных сосудов и др.Наиболее частой причиной этого синдрома у детей является минимально измененная нефропатия; у взрослых на первом месте стоит мембранозный гломерулонефрит; у лиц старше 60 лет развитие нефротического синдрома во многих случаях связано с диабетической нефропатией и другими системными заболеваниями.Патогенез. Во всех случаях нефротического синдрома повышается проницаемость базальной мембраны гломерулярных капилляров для белка. Протеинурия может быть как селективной, так и неселективной. Повышение проницаемости мембран клубочкового фильтра связано с губительным действием депонированных на них иммунных комплексов, лизосомальных ферментов и активных форм кислорода, выделяемых нейтрофилами и моноцитами. При любом механизме повреждения отмечается повышенное поступление белков плазмы, особенно альбумина, в гломерулярный фильтрат и значительная протеинурия (более 3 г белка/сут, в отдельных случаях до 50 г белка/сут). Результатом является гипопротеинемия (менее 60 г белка/л) за счет снижения содержания альбумина. Гипопротеинемия сочетается с диспротеинемией, так как наряду с альбуминами часто снижено содержание в крови глобулинов, которые могут попадать в мочу.Снижение коллоидно-осмотического давления, обусловленное гипопротеинемией, сопровождается повышенным выходом жидкости из сосудов в межклеточное пространство и серозные полости организма и развитием гиповолемии, что в свою очередь сопровождается повышением активности ренин-ангиотензивной системы и повышением уровня альдостерона производство; снижается экскреция натрия с мочой и повышается его концентрация в крови. Развитию гипернатриемии при нефротическом синдроме также способствует снижение почечной реакции на предсердный натридиуретический пептид. Стимуляция секреции АДГ под влиянием гипернатриемии сопровождается задержкой воды в организме, увеличением объема плазмы крови, ее разжижением, гипопротеинемией и нарастанием гипоонкии. Избыток воды не остается в кровотоке, а переносится в ткани, что способствует нарастанию отеков, т.е. создается «порочный круг».В крови наблюдается гиперлипидемия за счет повышения содержания липопротеидов низкой и очень низкой плотности при нормальном или пониженном уровне липопротеинов высокой плотности. Повышается содержание холестерина и триглицеридов. Гиперхолестеринемия приводит к развитию раннего атеросклероза и сердечно-сосудистым осложнениям у таких пациентов. В плазме крови больных с нефротическим синдромом снижен уровень микроэлементов, метаболитов витамина D, гормонов щитовидной железы и стероидных гормонов из-за постоянной потери с мочой транспортных белков, связывающих эти эндогенные и экзогенные вещества в крови. Лекарства теряют связь с альбуминами, и их действие становится более токсичным.Развитие обширных отеков и накопление транссудата в серозных полостях может сопровождаться тяжелым нарушением функции жизненно важных органов и вызывать летальный исход.Опасным осложнением у больных с нефротическим синдромом является тромбоз, который может привести к легочной эмболии и летальному исходу. Артериальные тромбозы встречаются реже, но могут приводить к нарушениям коронарного кровообращения, повышая риск инфаркта миокарда.Основными факторами, ответственными за развитие гиперкоагуляции при нефротическом синдроме, являются увеличение содержания прокоагулянтов - фибриногена и плазменных факторов V и VIII, снижение содержания антитромбина III, снижение активности фибринолитической системы за счет снижения содержания плазминогена и повышение активности антиплазмина; увеличивается количество тромбоцитов и повышается их способность к адгезии и агрегации, что способствует нарушению микроциркуляции в различных органах и тканях.Довольно часто больные погибают от сопутствующей инфекции. Снижение уровня иммуноглобулинов А и G возникающее из-за потери их с мочой. Связанные с белком метаболиты кальция и витамина D теряются с мочой, снижается продукция этого витамина в проксимальных канальцах нефрона, возникают гипокальциемия, гиперпаратиреоз и остеопороз. Острая почечная недостаточность возникает при тяжелой гиповолемии.Список литературыЛитвицкий, П.Ф. Патофизиология: курс лекций / П.Ф. Литвицкий [и др.]: под ред. П.Ф. Литвицкого. – М.: Медицина, 1997. – С. 97–111.Литвицкий, П.Ф. Патофизиология: учебник: В 2-х т. – П.Ф. Литвицкий – М.: ГОЭТАР – МЕД, 2002. – Т.1. – С. 173–176.Литвицкий, П.Ф. Патофизиология: учебник / П.Ф. Литвицкий. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 372–378.Патофизиология: учеб.: в 2 т. / под ред. В. В. Новицкого, Е. Д. Гольдберга, О. И. Уразовой. — 4-е изд., перераб. и доп. — ГОЭТАР-Медиа, 2009. — Т. 1. — 848 с. — Т. 2. — 640 с.Джеймс А.Шейман, Патофизиология почки. Пер. с англ.- 2-е изд., испр. – М.-СПБ.: «Издательство БИНОМ» - «Невский диалект», 1999-206с., ил.