Личностные факторы депрессии в современном психоанализе

Это подчеркивает важность регулярного клинического наблюдения, рефлексивной практики, групп обсуждения случаев или групп Балинта, независимо от метода лечения, в которых чувства клинициста могут быть безопасно изучены, чтобы получить представление о психопатологии и межличностных трудностях пациента и о том, как они влияют на терапевтические отношения. Следует, однако, признать, что чувство стыда и обиды у терапевтов и других специалистов, контактирующих с нарциссическими пациентами, может особенно затруднить для них поиск или эффективное использование наблюдения, с риском того, что бесполезные и даже карательные контртрансференциальные реакции клиницистов, например, отказ в доступе к лечению, могут остаться без галочки.Лечение нарциссического расстройства личностиНет никаких доказательств того, что какое-либо конкретное психофармакологическое лечение эффективно для НРЛ, хотя коморбидные психические заболевания, такие как тревога, депрессия и биполярное расстройство, должны лечиться сами по себе. Люди с НРЛ могут сообщать о том, что они особенно чувствительны к побочным эффектам лекарств, особенно тем, которые влияют на их сексуальную функцию или интеллектуальные способности; они могут также возмущаться идеей, что они могут зависеть от фармакологических вмешательств. Эти факторы могут снизить их приверженность к лечению.Основой лечения НРЛ является психологическая терапия. Был разработан и пропагандирован ряд конкретных методов и стратегий лечения для людей с патологическим нарциссизмом или НРЛ, но ни один из них не был надежно проверен на эффективность, и, хотя появляются эмпирические доказательства их эффективности, ни один метод не был доказан выше любого другого. Однако при этих различных подходах были признаны полезными общие стратегии и методы, такие как необходимость создания позитивного терапевтического альянса.Психотерапевтические методы лечения НРЛ были разработаны в рамках двух основных традиций: психоаналитической/психодинамической и когнитивно-поведенческой. Эти два подхода отличаются тем, что основаны на различных теоретических моделях, парадигмах и структурах, но они разделяют определенные методы и терапевтические вмешательства. Растет поддержка более комплексного подхода к лечению расстройств личности, включая НРЛ, с признанием того, что различные модальности и методы могут быть использованы синергетически и поэтапно для различных презентаций и стадий развития расстройств.В большинстве психотерапевтических методов, описанных ниже, лечение представляет собой индивидуальную терапию; тем не менее, групповая терапия может быть эффективной в преодолении трудностей, связанных со стыдом, зависимостью, самодостаточностью и презрением и завистью к другим, хотя очень нарциссические люди могут доминировать или разрушать группы и конкурировать с терапевтом, чтобы быть лидером группы.Психодинамическая психотерапия основана на психоаналитических принципах, но она основана на более широкой теоретической структуре, охватывающей реляционные, межличностные, интерсубъективные и воплощенные переживания как социального, так и внутреннего мира.Психотерапия, ориентированная на переносНаиболее выдающейся психодинамической психотерапией, которая была специально разработана для лечения НРЛ, является психотерапия, ориентированная на перенос, разработанная Кернбергом и его сотрудниками в США. Первоначально разработанная для лечения пограничного расстройства личности, психотерапия, ориентированная на перенос, основана на принципах теории психоаналитических объектных отношений, а ее методика направлена на активное исследование агрессии, зависти, грандиозности и оборонительности пациента. Интерпретации направлены на выявление негативного переноса, оспаривание патологической грандиозной защиты пациента и изучение его чувствительности к стыду и унижению; контрперенос терапевта используется как инструмент для понимания проекции пациента неприемлемых аспектов себя. Психотерапия, ориентированная на перенос, представляет собой ручную индивидуальную терапию, проводимую два или три раза в неделю, и в рандомизированных контролируемых испытаниях было показано, что она улучшает симптоматическое и рефлексивное функционирование при пограничном расстройстве личности. Для более нарциссических пациентов используется менее интерпретирующая и более поддерживающая техника. За последнее десятилетие в Великобритании растет интерес к психотерапии, ориентированной на перенос, и она доступна в некоторых службах психологической терапии Национальной службы здравоохранения (NHS).Когнитивно-поведенческие подходыНесколько конкретных эмпирически обоснованных терапевтических методов, разработанных для лечения расстройства личности в рамках когнитивно-поведенческой структуры, были модифицированы для пациентов с нарциссическими трудностями или расстройством. К ним относятся схемо-ориентированная терапия, диалектическая поведенческая терапия и метакогнитивная межличностная терапия. Терапевты и исследователи адаптировали модель когнитивной терапии Бека для лечения нарциссических мыслей и поведения. Когнитивные методы, такие как когнитивный рефрейминг, решение проблем и изменение дисфункциональных мыслей, в сочетании с методами модификации поведения, такими как контроль импульсов, поддержание зрительного контакта и снижение грандиозности, были продемонстрированы у нарциссических пациентов для укрепления терапевтического альянса и повышения приверженности терапии и терапевтическим целям.Схемо-ориентированная терапияСхемо-ориентированная терапия - это интегративная психотерапия, которая расширяет стратегии от традиционной когнитивно-поведенческой терапии, но также систематически включает элементы объектных отношений, психодинамических и гештальт-терапевтических моделей. Первоначально разработан Джеффри Янгом и его коллегами в Нидерландах, он все чаще используется в Великобритании и других странах для лечения пограничного расстройства личности, и есть некоторые доказательства из рандомизированных контролируемых испытаний его эффективности в лечении этого расстройства. На сегодняшний день не было проведено клинических испытаний схемо-ориентированной терапии для НРЛ, но клинические отчеты предполагают, что она может быть эффективной для расстройства. Схемо-ориентированная терапия фокусируется на оспаривании ранних дезадаптивных схем в отношении отношений с собой и другими и на продвижении более здорового «взрослого режима» функционирования. Терапевт использует процесс «повторного воспитания», поощряя пациента лучше регулировать нарциссические колебания эмоциональной реактивности и развивать эмпатию и достигать эмоциональной близости с другими [5, с. 178-184].Диалектическая поведенческая терапияДиалектическая поведенческая терапия - это мануальное лечение, разработанное Маршей Линехан в США, опять же первоначально для пограничного расстройства личности, для которого есть доказательства эффективности в рандомизированных контролируемых испытаниях. Он сочетает в себе индивидуальные и групповые сеансы терапии и включает в себя когнитивно-поведенческие принципы с навыками, основанными на принятии и осознанности, зародившимися в буддийской философии. Групповые тренинги по навыкам используются для повышения осознанности, регуляции эмоций, толерантности к дистрессу и межличностной эффективности. Он использовался с некоторыми пациентами с симптомами НРЛ, с которым валидация является ключевым методом для уменьшения чувства стыда и самокритики, распространенных при расстройстве.Метакогнитивная межличностная терапияМетакогнитивная межличностная терапия для НРЛ - это ручное пошаговое лечение, разработанное в Италии ДжанкарлоДимаджо и его коллегами, акцентируя внимание на перфекционизме. Он направлен на демонтаж нарциссических процессов с общим пониманием проблем пациента в их автобиографическом контексте, переход к распознаванию дезадаптивных схем и межличностного функционирования и, наконец, к содействию изменениям через выявление грандиозности, дистанцирование от старого поведения, восприятие реальности и перспективы и построение более здоровых схем.Проведенное нами исследование позволило прийти к следующим выводам.Исторически сложилось так, что исследовательская деятельность по изучению природы и лечения проблемных нарциссических черт личности, патологического нарциссизма и НРЛ была намного больше в США и, в некоторой степени, в других европейских странах, особенно в Италии, чем в Великобритании. Аналогичным образом, формальный диагноз НРЛ реже ставится психиатрами в Великобритании, и конкретные методы лечения, адаптированные для этого расстройства, как правило, менее доступны здесь, чем в США. Это очевидное отсутствие интереса к расстройству в Великобритании может быть отчасти связано с тем, что МКБ-10 (Всемирная организация здравоохранения), в которой НРЛ не указано как признанное конкретное расстройство личности, используется в качестве официальной диагностической системы классификации психических расстройств в этой стране, а не DSM-5 [18, с. 252].Тем не менее, независимо от того, поставлен ли формальный диагноз DSM - НРЛ, психиатры должны быть внимательны к наличию нарциссической патологии у своих пациентов, поскольку это может значительно повлиять на их управление и лечение в службах психического здоровья [19, с.17].Кроме того, службы по лечению расстройств личности все чаще предлагают ряд основанных на фактических данных психологических вмешательств, и хотя по большей части они не предназначены специально для людей с НРЛ, адаптация и инновации в терапевтической технике, которые разрабатываются специалистами в этой области, должны представлять интерес для любого клинициста, участвующего в лечении этой сложной популяции пациентов.Работа с этими людьми подчеркивает тонкий баланс между здоровым и патологическим нарциссизмом, проблемами желания и зависимости, а также проблемами в принятии человеческих ограничений, уязвимости и потребностей, которые существуют во всех нас. Все клиницисты должны стремиться к состраданию к пациентам, рискующим воспроизвести историю Нарцисса, который отвернулся от жизни и любви к смерти Эхо и себя в окончательном нарциссическом акте.ЗАКЛЮЧЕНИЕПсихоаналитический подход к лечению депрессии остается полезным и жизненно важным. Многие терапевты считают, что депрессивные эпизоды могут, на самом деле, служить ценным сигналом для страдальца, что что-то не так в его внутренней эмоциональной жизни. Психоаналитическая терапия оказывает неоценимую помощь пациентам с депрессией, когда они сталкиваются с этими проблемами, и в процессе оказания помощи пациентам в преодолении депрессии такое лечение также может стимулировать новый и необходимый рост. Когда депрессивный эпизод продуктивно используется таким образом, мы можем обнаружить, что человек может «выйти» из депрессии сильнее, мудрее и стабильнее, чем до того, как он или она вошли в нее.Психоаналитики обнаружили, что не существует простых формул для понимания того, что конкретный депрессивный эпизод может представлять для любого конкретного человека, и считают, что каждый эпизод депрессии содержит свою собственную уникальную матрицу значений. На протяжении многих лет аналитики очерчивали многочисленные формулировки, чтобы помочь им понять происхождение внутренней боли их депрессивных пациентов. Здесь предлагается несколько упрощенных резюме некоторых из этих концептуализаций.Ранние идеи Фрейда о депрессии подчеркивали представление о том, что депрессия может представлять собой гнев, обращенный внутрь, концепция, которая до сих пор имеет большое значение сегодня. Клиницистов продолжают поражать пациенты, которые реагируют на ситуации, в которых им причинили вред или плохо обращались не с ожидаемой яростью, а с депрессией. Как будто эти пациенты не способны позволить себе чувствовать и внешне направлять свой гнев и, вместо этого, обращать его на себя, что приводит к самоуничижительному депрессивному состоянию.Позже Фрейд также признал, что многие пациенты с депрессией обладают чрезмерно резким внутренним голосом морального авторитета или «супер-эго», который атакует и наказывает сознательное «я» за его предполагаемые проступки (часто связанные с неприемлемыми сексуальными или агрессивными чувствами), тем самым вызывая чувство вины, столь характерное для этих пациентов. Следуя первоначальным выводам Фрейда, многие практикующие продолжают подчеркивать важность изучения гневных и агрессивных чувств и внутренних конфликтов, которые они вызывают при работе с депрессивными пациентами.Множество других психоаналитических теорий о депрессии появились за шесть десятилетий после смерти Фрейда. Более поздние поколения психодинамических клиницистов подчеркивают центральную роль того, что они называют «дефицитом» в развитии депрессивных эпизодов. Мы можем понять эту концепцию, признав, что взрослому человеку требуется много психологических инструментов для успешного функционирования в мире, некоторые из которых могут не развиваться в полной мере, как правило, из-за факторов окружающей среды, которые мешали психологическому созреванию. Любая психологическая способность, которая не развивается нормально, может рассматриваться как «дефицит», который обязательно каким-то образом ограничит способность этого человека свободно и эффективно функционировать в мире. Такие «дефициты» в здоровом функционировании часто могут рассматриваться как причинные факторы в генезе депрессивных эпизодов и особенно могут быть связаны с хроническими, пожизненными депрессиями. Дефицит во многих различных аспектах психологического функционирования был связан с депрессией, включая способность к доверию, разлуке, самооценке, социальной связанности, терпимости к фрустрации и здоровым правам.Психодинамическая терапия помогает пациентам с депрессиями, связанными с дефицитом, двумя способами: помогая им более глубоко понять свои области психического отсталости и его происхождение и, что более важно, предоставляя безопасный и значимый реляционный опыт, в котором может возобновиться психический рост, который ранее был сорван.Одной из психоаналитических моделей, которая учитывает важность дефицита, является самопсихология, отрасль психоанализа, впервые разработанная Хайнцем Кохутом. Эта школа мысли фокусируется на понятии «я», той части личности, которая обеспечивает сплоченное чувство самости, благополучия и самоуважения. Как и любая другая часть психики, здоровое «я» может развиваться, а может и не развиваться. Самопсихология подчеркивает постоянный запас утверждающих реляционных переживаний, которые необходимы как для развития, так и для поддержания здорового «я». При работе с депрессивными пациентами самопсихологи подчеркивают то, что часто легко проявляется у пациентов, которые впадают в депрессию после провала экзамена, пропуска продвижения по службе или разочарования в отношениях, что депрессивные эпизоды часто вызываются, когда уязвимое «я» страдает от некоторого разочарования или вредного опыта. Подход к самопсихологии подчеркивает усиливающую силу устойчивого эмпатического понимания терапевтом переживаний депрессивного пациента, что со временем помогает сделать пациента менее восприимчивым к депрессивным эпизодам в ответ на жизненные разочарования и разочарования.Другая связанная концептуализация депрессии исходит от британских теоретиков Фэйрберна У., Гантрипа Г. и Винникотта Д. Согласно этой модели, мы должны учитывать, что депрессивные симптомы, особенно когда они характеризуются чувством пустоты, апатии, бессмысленности и тщетности, могут представлять собой массовый отход того, что Винникотт Д. называет «истинным я», от реляционного опыта с миром. Эти пациенты, которые часто кажутся совершенно счастливыми и успешными для внешнего мира, могут тайно чувствовать, что они просто проходят через движения жизни. Они воспринимают свое взаимодействие с людьми как лишенное какого-либо значительного «истинного» эмоционального участия. Они могут стремиться избегать межличностных взаимодействий или пытаться сохранить эти взаимодействия как можно более поверхностными. Они часто чувствуют, что они «играют» свой путь по жизни, даже не зная, что значит быть «настоящим». Клиницисты часто обнаруживают у таких пациентов, что травматический опыт в раннем возрасте заставил их, в некотором смысле, отвернуться от мира людей и замкнуться в себе. Следовательно, происходит нарушение в развитии внутренних инструментов, необходимых для комфортной эмоциональной связанности в отношениях.Согласно этим теоретикам, реляционные переживания являются необходимым источником энергии для психики, столь же жизненно важны для ее здорового функционирования, как пища и кислород для тела. Из этого следует, что отказ от эмоционально наполненных реляционных переживаний оказывает разрушительное воздействие на психику, в результате чего обеднело пустое существование, которое часто характеризуется хроническими депрессивными симптомами. Психодинамическая терапия дает возможность помочь этим пациентам лучше осознать свои интенсивные, но часто бессознательные реляционные страхи и способы, которыми их глубокие реакции на эти страхи ограничивают их жизнь. В то же время такое лечение предлагает безопасную эмпирическую среду, в которой пациенты могут начать позволять себе участвовать в более аутентичном и эмоционально заряженном реляционном опыте.Таким образом, цель курсовой работы достигнута, ее задачи решены.СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ1. Балинт М. Базисный дефект. М.: Когито-Центр, 2002. 255 c. 2. Банников Г.С. Роль личностных особенностей в формировании структуры депрессии и реакций дезадаптации: дис. … канд. мед.наук. М., 1998. 3. Борисова О.А. Особенности доманифестных состояний больных аффективным психозом: дис. … канд. мед.наук. М., 1988. 255 с.4. Гаранян Н. Г. Депрессия и личность: Обзор зарубежных исследований. Ч. 1. Социальная и клиническая психиатрия. 2009. Т. XIX, № 1.[Электронный ресурс] URL:https://psychiatr.ru/files/magazines/2009_03_scp_407.pdf?ysclid=l0b9lkrgkt/5. Кернберг О. Агрессия при расстройствах личности. М.: Независимая фирма «Класс», 1998. 365 c. 6. Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства. М.: «Класс», 2000. 475 c. 7. КляйнМ. Депрессивная позиция.[Электронный ресурс] URL: https://melanie-klein-trust.org.uk/ru/theory.8. Кохут Х. Анализ самости. М.: Когито-Центр, 2003. 367 c. 9. Кохут Х. Восстановление самости. M.: Когито-Центр, 2002. 315 c. 10. Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику. М.: Медицина, 2004. 76 c. 11. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) / [Электронный ресурс] / МКБ 10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра (mkb-10.com).12. Полмайер Г. Психоаналитическая теория депрессии // Энциклопедия глубинной психологии. М.: MGM-Interna, 1998. Т. 1. С. 681–740. 13. Психиатрия. Основы клинической психопатологии. 3-е издание. Цыганков Б.Д., Овсянников С.А., 2020. 452 с.14. Соколова Е.Т., Чечельницкая Е.П. Психология нарциссизма. М.: Учебно-методический коллектор «Психология», 2001. 168 c. 15. Стайнер Джон. Психические убежища. Патологические организации у психотических, невротических и пограничных пациентов/ Пер. с англ. – М.: «Когито-Центр», 2010. – 239 с.16. Фрейд З.Печаль и меланхолия. Библиотека учебной и научной литературы. [Электронный ресурс] URL: https://vshp.pro/wp-content/uploads/2020/04/Frejd-Z.-Pechal-i-melanholiya (дата обращения: 03.03.2022).17. Холмогорова А., Гаранян Н. Нарциссизм, перфекционизм и депрессия. Московский психотерапевтический журнал, 2004, № 1 [Электронный ресурс] URL:https://psyjournals.ru/files/22186/mpj_2004_n1_Kholmogorova_Garanyan (дата обращения: 03.03.2022).18. Шамрея В. К., Марченко А. А. Психиатрия: учебник / В.К. Шамрея, А.А. Марченко. – Санкт-Петербург: СпецЛит, 2019. – 381 с.19. Эллис А. Когнитивный элемент депрессии, которым несправедливо пренебрегают // МПЖ, 1994, № 1, с.7-47.