Проявление полиэндокринного синдрома при сахарном диабете 1 типа

В частности, 21,1% пациентов имеют отклонения в числе эритроцитов (снижение числа эритроцитов, т.е. анемию). У 15,8% пациентов отмечается снижение гемоглобина, что также является признаком анемии. Количество тромбоцитов выше нормы у 15,8% пациентов, средний объем тромбоцитов – в 10,5% пациентов, лейкоциты – у 5,3% пациентов, нейтрофилы – у 5,3% пациентов, лимфоциты – у 5,3% пациентов, моноциты – у 5,3% пациентов, базофилы – у 5,3% пациентов. Результаты БАК у пациентов с СД 1 типа без признаков АПС представлено в таблице 8. Согласно данным таблицы весомым признаком СД 1 типа является гипергликемия (100,0% пациентов с превышением уровня глюкозы в плазме крови), повышение уровня гликированного гемоглобина (100,0% пациентов). Также не нормальными являются показатели билирубина непрямого (15,8% пациентов), холестерина общего (15,8% пациентов), холестерина ЛПНП (15,8% пациентов), белка (15,8% пациентов), АСТ (21,1 пациентов), ЩФ (21,1% пациентов), кальция общего (10,5% пациентов). Данные отклонения могут говорить о нарушении обмена липидов, нарушении работы печени.Небольшие отклонения отмечаются по таким показателям как триглицериды (5,3% пациентов), мочевина (5,3% пациентов), калий (5,3% пациентов), натрий (5,3% пациентов), хлориды (5,3% пациентов), АЛТ (5,3% пациентов). Это могут быть случайные отклонения, либо признаки поражения печени, нефропатии. Таблица 7Результаты ОАК пациентов с СД 1 типа без АПСПоказательНормаМинимальныйМаксимальныйСредний показательЧисло случаев отклонения от нормыАбс.%Эритроциты, 1012/л4,20-5,603,75,94,88±0,12421,1Гемоглобин, г/л120-140110139,0127,79±1,55315,8Гематокрит, %35-5535,055,043,21±0,4200,0Тромбоциты, 109/л160-360159389244,95±13,99315,8Ср. объем тромб, фл7-107127,89±0,25210,5Лейкоциты, 109/л4,00-9,00396,16±0,4115,3Нейтрофилы, 109/л2-8184,53±0,4315,3Лимфоциты, 109/л1-5162,89±,31,0015,3Моноциты, 109/л0,1-1,00,11,20,51±0,0515,3Эозинофилы, 109/л0,0-0,40,10,40,18±0,0200,0Базофилы, 109/л0,0-0,20,00,30,12±0,0215,3Нейтрофилы, %46-76487764,37±1,6415,3Лимфоциты, %19-37163924,89±1,2415,3Моноциты, %3-123156,89±0,6015,3Эозинофилы, %0-5053,21±0,3400,0Базофилы, %0-1010,37±0,1000,0СОЭ1-101104,84±0,5800,0Таблица 8Результаты БАК пациентов с СД 1 типа без признаков АПСПоказательНормаМинимальныйМаксимальныйСредний показательЧисло случаев отклонения от нормыАбс.%Билирубин прямой, мкмоль/л0-5052,84±0,3500,0Билирубин непрямой, мкмоль/л5-2162515,16±1,28315,8Холестерин общий, ммоль/л1,3-5,21,35,53,49±0,35315,8Холестерин ЛПВП, ммоль/л0,9-1,70,91,61,30±0,0600,0Холестерин ЛПНП, ммоль/л1,5-3,51,64,02,59±0,18315,8Триглицериды, ммоль/л0,40-1,500,301,430,99±0,0815,3Белок, г/л65-80658475,95±1,35315,8Мочевина, ммоль/л1,7-8,31,88,15,51±0,4200,0К+, ммоль/л4,0-5,24,05,44,50±0,1015,3Na+, ммоль/л131-152131155142,74±1,6715,3Ca общий, ммоль/л2,1-2,52,12,82,37±0,04210,5Фосф. неорг., ммоль/л0,81-1,620,91,71,29±0,0615,3Хлориды, ммоль/л94,6-115,193,1114,0104,27±1,2815,3АСТ, Ед/л0-4024723,26±3,74421,1АЛТ, Ед/л0-4004126,00±2,6115,3ЩФ, Ед/л39-1173512082,05±6,24421,1Глюкоза, ммоль/л3,3-5,96,610,08,29±0,2619100,0HbA1C, %0,0-5,66,57,87,04±0,0919100,0Результаты гормональных и иммунологических исследований представлены в таблице 9.Из таблицы следует, что все без исключения показатели у пациентов в норме.Структура жалоб пациентов представлена на рисунке 9.Рисунок 9 – Структура жалоб пациентов с СД 1 типа без признаков АПС, %Можно видеть, что преобладающими являются симптомы СД, которые встречаются и у пациентов с АПС. Это полиурия (57,9% пациентов), слабость (57,9% пациентов), жажда, сухость во рту (52,6% пациентов), учащение инфекционных заболеваний (52,6% пациентов), снижение массы тела (47,4% пациентов), повышенный аппетит (42,1% пациентов), кожный зуд (42,1% пациентов), снижение остроты зрения (42,1% пациентов), трофические язвы (36,8% пациентов).Таблица 9Результаты гормональных и иммунологических исследований пациентов с СД 1 типа без признаков АПСПоказательНормаМинимальныйМаксимальныйСредний показательЧисло случаев отклонения от нормыАбс.%ТТГ, мкМЕ/мл0,20-4,00,20,40,29±0,0200,0Т3 св., пмоль/л1,0-2,81,02,81,91±,1200,0Т4 св., пмоль/л11,0-23,011,522,917,17±0,8300,0Кортизол, нмоль/л180-650211600364,16±30,4800,0АКТГ, пмоль/л22,2-13,42,413,16,81±0,7600,0ПГТ, пмоль/л1,6-6,92,26,94,80±0,3000,0Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ), МЕ/мл0,00-4,110,14,02,42±0,2800,0Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО), Ед/мл0,0-10,00,39,84,58±0,6900,0Таким образом, большая часть пациентов с СД 1 типа без признаков АПС – это женщины (62,3% пациентов). Среди пациентов преобладают лица ввозраста41-50 лет, 31-40 лет, 21-30 лет. У пациентов выявлена глюкозурия (63,2% пациентов), анемия (15,8-21,1%), гипергликемия (100,0% пациентов), повышение уровня гликированного гемоглобина (100,0% пациентов), дислипидемия (15,8-21,1%). Структура жалоб типична для таковых при СД.3.3. Сравнение полученных результатовС целью оценки значимости полученных различий был использован U-критерий Манна-Уитни.Значимость различий в показателях ОАМ у пациентов с СД 1 типа с АПС и без признаков АПС представлена в таблице 10.Таблица 10Значимость различий в показателях ОАМ у пациентов с СД 1 типа с АПС и без признаков АПССД 1 типа с АПССД 1 типа без АПСUкритUэмпpУдельный вес1027,59±0,861015,53±1,5615141,0p<0,01рН6,29±0,156,23±0,13151240,5p>0,01Белок, г/л0,15±0,010,08±0,0215191,5p<0,01Глюкоза, ммоль/л3,03±0,062,87±0,15151216,0p>0,01Кетоновые тела, ммоль/л0,56±0,060,42±0,02151176,0p>0,01Уробилиноген, ммоль/л15,70±0,7711,16±1,37151155,0p>0,01Билирубин, ммоль/л6,07±0,464,54±0,62151173,5p>0,01Эритроциты, кл/мкл5,46±0,294,61±0,57151220,5p>0,01Лейкоциты, кл/мкл7,49±0,315,71±0,69151167,5p>0,01Эпителий плоский, кл/мкл5,78±0,243,99±0,43151116,0p<0,01Эпителий переходный, почечный, кл/мкл2,41±0,191,92±0,29151197,0p>0,01Цилиндры гиалиновые, цил/мкл0,28±0,080,86±0,26151128,5p<0,01Цилиндры патологические, цил/мкл0,26±0,090,00±0,00151190,0p>0,01Бактерии, 104/мл0,26±0,090,94±0,1115185,5p<0,01Споры грибов, кл/мкл0,15±0,070,00±0,00151218,5p>0,01Кристаллы солей, крист/мкл0,37±0,150,00±0,00151199,5p>0,01Как следует из таблицы, значимыми были различия в удельном весе мочи, содержании в моче белка, эпителия плоского, цилиндров гиалиновых, бактерий. Причиной, вероятно, является тот факт, что в патологический процесс при АПС вовлекаются не только поджелудочная железа, надпочечники, щитовидная железа, но и почки. Причем при АПС поражение почек более значимое, чем при СД 1 типа без АПС. Значимость различий в показателях ОАК у пациентов с СД 1 типа с АПС и без признаков АПС представлена в таблице 11.Таблица 11Значимость различий в показателях ОАК у пациентов с СД 1 типа с АПС и без признаков АПССД 1 типа с АПССД 1 типа без АПСUкритUэмпpЭритроциты, 1012/л4,63±0,114,88±0,12,00151195,5p>0,01Гемоглобин, г/л122,67±2,23127,79±1,55151192,5p>0,01Гематокрит, %40,22±1,4643,21±0,42151184,5p>0,01Тромбоциты, 109/л267,26±13,80244,95±13,99151231,5p>0,01Ср. объем тромб, фл8,70±0,237,89±0,25151249,5p>0,01Лейкоциты, 109/л6,91±0,356,16±0,41151250,1p<0,01Нейтрофилы, 109/л5,11±0,414,53±0,43151219,0p>0,01Лимфоциты, 109/л2,74±0,412,89±,31,00151224,0p>0,01Моноциты, 109/л0,56±0,050,51±0,05151225,0p>0,01Эозинофилы, 109/л0,14±0,030,18±0,02151193,0p>0,01Базофилы, 109/л0,08±0,010,12±0,02151196,0p>0,01Нейтрофилы, %59,93±1,7264,37±1,64151185,5p>0,01Лимфоциты, %27,44±0,9924,89±1,24151174,0p>0,01Моноциты, %7,04±0,606,89±0,60151247,5p>0,01Эозинофилы, %3,00±0,303,21±0,34151237,5p>0,01Базофилы, %0,37±0,090,37±0,10151256,0p>0,01СОЭ6,07±0,714,84±0,58151205,5p>0,01Из таблицы следует, что различия в ОАК не были значимыми. Это говорит о том, что ОАК в целом не отражает различий межу СД 1 типа с АПС и без АПС.Значимость различий в показателях БАК у пациентов с СД 1 типа с АПС и без признаков АПС представлена в таблице 12.Таблица 12Значимость различий в показателях БАК у пациентов с СД 1 типа с АПС и без признаков АПССД 1 типа с АПССД 1 типа без АПСUкритUэмпpБилирубин прямой, мкмоль/л4,23±0,582,84±0,35151174,5p>0,01Билирубин непрямой, мкмоль/л13,27±1,0915,16±1,28151199,5p>0,01Холестерин общий, ммоль/л3,89±0,313,49±0,35151212,5p>0,01Холестерин ЛПВП, ммоль/л1,28±0,051,30±0,06151247,0p>0,01Холестерин ЛПНП, ммоль/л4,57±0,222,59±0,1815138,0р<0,01Триглицериды, ммоль/л1,85±0,240,99±0,081515,0р<0,01Белок, г/л73,92±0,8575,95±1,35151180,0p>0,01Мочевина, ммоль/л5,20±0,425,51±0,42151249,5p>0,01К+, ммоль/л4,83±0,204,50±0,10151193,5p>0,01Na+, ммоль/л140,38±2,06142,74±1,67151219,0p>0,01Ca общий, ммоль/л2,20±0,052,37±0,04151154,0p>0,01Фосф. неорг., ммоль/л1,20±0,051,29±0,06151238,5p>0,01Хлориды, ммоль/л106,55±1,22104,27±1,28151193,5p>0,01АСТ, Ед/л28,73±2,5523,26±3,74151193,5p>0,01АЛТ, Ед/л32,46±2,0126,00±2,61151176,0p>0,01ЩФ, Ед/л40,69±4,1282,05±6,2415156,0р<0,01Глюкоза, ммоль/л10,62±0,538,29±0,26151140,5р<0,01HbA1C, %7,88±0,167,04±0,09151108,0р<0,01Исходя из таблицы, значимыми являются различия в концентрации холестерина, триглицеридов, щелочной фосфотазы, глюкозы, гликированного гемоглобина. Это связано с тем, что нарушения липидного обмена связаны с АИТ, которые наблюдается при СД 1 типа на фоне АПС. При АПС 1 типа наблюдается нарушение обмена кальция, что и делает значимыми различия в ЩФ. Также при АПС выше уровень гликемии, гликированного гемоглобина, что говорит о более тяжелом течении СД 1 типа при наличии аутоиммунного компонента.Значимость различий в показателях гормональных и иммунологических исследований у пациентов с СД 1 типа с АПС и без признаков АПС представлена в таблице 13.Таблица 13Значимость различий в показателях гормональных и иммунологических исследований у пациентов с СД 1 типа с АПС и без признаков АПССД 1 типа с АПССД 1 типа без АПСUкритUэмпpТТГ, мкМЕ/мл12,78±1,730,29±0,0215172,5p<0,01Т3 св., пмоль/л2,09±0,161,91±,12151229,0p>0,01Т4 св., пмоль/л12,67±1,1717,17±0,83151117,5p<0,01Кортизол, нмоль/л214,46±14,84364,16±30,4815145,0p<0,01АКТГ, пмоль/л141,78±11,266,81±0,761510,0p<0,01ПГТ, пмоль/л4,03±0,344,80±0,30151201,5p>0,01Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ), МЕ/мл5,44±0,452,42±0,2815145,0p<0,01Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО), Ед/мл598,1±70,264,58±0,6915112,5p<0,01Как видно из таблицы, пациенты с АПС страдают СД 1 типа в совокупности с АИТ и ХНН. Этим объясняются существенные различия в показателях гормональных и иммунологических исследований.Таким образом, СД 1 типа и СД 2 типа с АПС отличаются клиническими признаками и лабораторными показателями. Отличия определяются теми аутоиммунными процесса, которые возникают при АПС. Как следствие, АПС характеризуется чрезвычайной вариативностью проявлений. Если учесть, что для него характерно постепенное проявление отдельных симптомов, то диагностика данного синдрома, его классификация затруднительна. Особенно затруднительна она потому, что заболевание продолжает изучаться, появляться новые данные о новых компонентах синдрома. ЗАКЛЮЧЕНИЕПолученные сведения позволяют сделать следующие выводы:АПС представляет собой сочетание двух и более эндокринных заболеваний у одного пациента.АПС имеет генетическое происхождение с одной стороны, связан с аутоиммунными патологиями с другой стороны. АПС можно условно разделить на 4 типа. Первый тип включает в себя кандидоз, гипопаратиреоз и ХНН. При АПС 2 типа объединяются СД 1 типа, ХНН и аутоиммунное поражение щитовидной железы. При АПС 3 типа сочетаются аутоиммунные патологии щитовидной железы и другие аутоиммунные и неаутоиммунные патологии.СД 1 типа при АПС возникает в результате аутоиммунного разрушения β-клеток Лангерганса поджелудочной железы, продуцирующих инсулин. У 1/3 пациенты с СД 1 типа развивается аутоиммунный полигландулярный синдром. При этом пациенты с СД1 типа имеют аутоиммунное заболевание щитовидной железы, аутоиммунный гастрит и (или) пернициозную анемию, целиакию, болезнь Аддисона, витилиго и другие компоненты. Отмечается высокая полиморфность как симптомы, так и результатов лабораторных исследованийНа фактическом примере мы показали, что проявления АПС при СД 1 типа зависят от тех компонентов, которые имеют место в конкретном клиническом случае. Так, АПС 1 типа характеризуется развитием по крайней мере двух из трех основных компонентов – хронического кожно-слизистого кандидоза, гипопаратиреоза и ХНН. Другие компоненты присоединяются постепенно, включая СД 1 типа. При АПС 2 типа сочетаются СД 1 типа, АИТ и ХНН. Оба синдрома характеризуются гипергликемией, высокой концентрацией гликированного гемоглобина. Остальные проявления соответствуют наличию ХНН, АИТ. Именно показатели гормональных и иммунологических исследований показали наиболее значимые различия у пациентов с СД 1 типа с АПС и без АПС, что говорит об их диагностической значимости.Таким образом, цель и задачи работы выполнены, гипотеза подтверждена. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВГазизова Г.Р. Аутоиммунный полигландулярный синдром 3 типа / Г.Р. Газизова, М.Р. Шайдуллина, Ф.В. Валеева, А.И. Галиева // Медицинский вестник Юга России, 2020. – Т. 11. – № 4. – С. 78-83.Глушкова О.В. Клинический случай аутоиммунного полигландулярного синдрома / О.В. Глушкова, И.И. Репинская, И.А. Яцков, Н.А. Шадчнева, Э.Э. Халипова // Крымский терапевтический журнал, 2021. – № 1. – С. 68-70.Давыдчик Э.В. Эндокринные аспекты аутоиммунных полигландулярных синдромов / Э.В. Давыдчик, В.А. Снежицкий, Л.В. Никонова, С.В. Тишковский // Журнал Гродненского государственного медицинского университета, 2016. – № 2 (54). – С. 15-21.Дедов И.И. Эпидемиологические характеристики сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета на 01.01.2021 / И.И. Дедов, М.В. Шестакова, О.К. Викулова, А.В. Железнякова, М.А. Исаков // Сахарный диабет, 2021. – № 24 (3). – С. 204-221.Красноперова О.И. Клиническое, иммунологическое и молекулярно-генетическое описание симптомов у детей с аутоиммунным полигландулярным синдромом 1 типа: описание серии случаев / О.И. Красноперова, Е.Н. Смирнова, Г.В. Чистоусова // Вопросы современной педиатрии, 2017. – Т. 16. – № 1. – С. 49-53.Ларина А.А. Аутоиммуные полигландулярные синдромы взрослых: генетические и иммунологические критерии диагностики / А.А. Ларина, Е.А. Трошина, О.Н. Иванова // Проблемы эндокринологии, 2014. – Т. 60. – № 3. – С. 43-53.Ларина А.А. Латентные формы аутоиммунного полигландулярного синдрома взрослых: особенности диагностики и ведения пациентов / А.А. Ларина, Е.А. Трошина // Терапевтический архив, 2014. – Т. 86. – № 10. – С. 73-76.Левкина М.В. Аутоиммунные полигландулярные синдромы / М.В. Левкина, Е.А. Бондаренко, Л.Н. Шилова // Лекарственный вестник, 2018. – Т. 12. – № 2 (70). – С. 41-45.Мамченко И.Л. Аутоиммунный полигландулярный синдром II типа / И.Л. Мемченко, Е.Г. Малаева // Проблемы здоровья и экологии, 2019. – № 4 (62). – С. 84-88Орлова Е.М. Аутоиммунный полиэндокринный синдром 1 типа: клинические варианты, генетические основы, иммунологические маркеры, лечение и прогноз / Е.М. Орлова. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. – М., 2017. Патюченко О.Ю. Генетические основы формирования аутоиммунного полигландулярного синдрома II типа / О.Ю.Патюченко, Е.В. Бережная // Universum: медицина и фармакология, 2018. – № 10 (55). – С. 1-4.Рогова Н.В. Ведение пациента с редким вариантов аутоиммунного полигландулярного синдрома второго типа / Н.В. Рогова, Т.Н. Кузьмина, Л.А. Тибилова // Волгоградский научно-медицинский журнал, 2017. – № 3. – С. 43-46 Смирнова Е.Н. Случай сочетания сахарного диабета 1 типа, болезни Грейвса и эпилепсии / Е.Н. Смирнова, Т.П. Демичева // Медицинский совет, 2019. – № 4. – С. 108-111.Титович Е.В. HLA-гаплотипы, аутоантитела к β-клеткам: роль в прогнозировании сахарного диабета 1 типа (результаты 11-летнего наблюдения) / Е.В. Титовчи, Т.Л. Кураева, С.А. Прокофьев, В.А. Петеркова, И.И. Дедов // Сахарный диабет, 2010. – № 4. – С 12-17.Трошина Е.А. Аутоиммунный полигландулярный синдром взрослых: молекулярно-генетические и клинические характеристики (лекция) / Е.А. Трошина, А.А. Ларина, М.А. Терехова // Consilium Medicum, 2019. – Т. 21. – № 4. – С. 91-96.Федеральный регистр больных сахарным диабетом [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://sd.diaregistry.ru/ (дата обращения: 06.04.2022).Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 752 с.Aamer S, Akram S, Butt MA, Shah A. Co-Occurrence of Systemic Lupus Erythematosus and Autoimmune Polyendocrine Syndrome II: Is There a Pathologic Link? Cureus. 2020. 12 (10). e11187.Bruserud О., Oftedal BE, Landegren N, Erichsen MM, Bratland E, Lima K, Jørgensen AP, Myhre AG, Svartberg J, Fougner KJ, Bakke Å, Nedrebø BG, Mella B, Breivik L, Viken MK, Knappskog PM, Marthinussen MC, Løvås K, Kämpe O, Wolff AB, Husebye ES. A Longitudinal Follow-up of Autoimmune Polyendocrine Syndrome Type 1. J Clin Endocrinol Metab. 2016. 101(8). 2975-2983.Garelli S, Dalla Costa M, Sabbadin C, Barollo S, Rubin B, Scarpa R, Masiero S, Fierabracci A, Bizzarri C, Crinò A, Cappa M, Valenzise M, Meloni A, De Bellis AM, Giordano C, Presotto F, Perniola R, Capalbo D, Salerno MC, Stigliano A, Radetti G, Camozzi V, Greggio NA, Bogazzi F, Chiodini I, Pagotto U, Black SK, Chen S, Rees Smith B, Furmaniak J, Weber G, Pigliaru F, De Sanctis L, Scaroni C, Betterle C. Autoimmune polyendocrine syndrome type 1: an Italian survey on 158 patients. J Endocrinol Invest. 2021. 44 (11). 2493-2510.Gutierrez MJ, Gilson J, Zacharias J, Ishmael F, Bingham CA. Childhood Polyarthritis As Early Manifestation of Autoimmune Polyendocrinopathy with Candidiasis and Ectodermal Dystrophy Syndrome. Front Immunol. 2017. 8. 377.Husebye ES, Anderson MS, Kämpe O. Autoimmune Polyendocrine Syndromes. N Engl J Med. 2018. 378 (12). 1132-1141.Husebye ES, Perheentupa J, Rautemaa R, Kämpe O. Clinical manifestations and management of patients with autoimmune polyendocrine syndrome type I. J Intern Med. 2009. 265 (5). 514-29.Kumar S, Rao SK, Khanna P. Mixed phenotypic presentation of autoimmune polyendocrine syndrome type II in adolescent female. J Family Med Prim Care. 2020. 9 (5). 2496-2499.Kurozumi A, Okada Y, Nishio K, Tanaka Y. Case of autoimmune polyendocrine syndrome type 3 complicated with anti-N-methyl-D-aspartic acid-receptor encephalitis. J Diabetes Investig. 2021. 12 (2). 290-292.Malchow S, Leventhal DS, Nishi S, Fischer BI, Shen L, Paner GP, Amit AS, Kang C, Geddes JE, Allison JP, Socci ND, Savage PA. Aire-dependent thymic development of tumor-associated regulatory T cells. Science. 2013. 339 (6124). 1219-1224.Orlova EM, Sozaeva LS, Kareva MA, Oftedal BE, Wolff ASB, Breivik L, Zakharova EY, Ivanova ON, Kämpe O, Dedov II, Knappskog PM, Peterkova VA, Husebye ES. Expanding the Phenotypic and Genotypic Landscape of Autoimmune Polyendocrine Syndrome Type 1. J Clin Endocrinol Metab. 2017. 102 (9). 3546-3556.Pham-Dobor G, Hanák L, Hegyi P, Márta K, Párniczky A, Gergics M, Sarlós P, Erőss B, Mezősi E. Prevalence of other autoimmune diseases in polyglandular autoimmune syndromes type II and III. J Endocrinol Invest. 2020. 43 (9). 1-9. ПРИЛОЖЕНИЕ АРисунок А1 – Распространенность СД 1 типа в субъектах Российской Федерации[4]Рисунок А2 – Распределение пациентов с СД 1 и 2 типа по возрасту[4]