Психосоматика и психосоматические соотношения при эндокринных нарушениях

Данные неспецифические закономерности выражаются в следующем. Психические нарушения начинаются с астенического синдрома, являющегося канвой для развития других психопатологических синдромов. При прогрессирующем течении заболевания нарастают психопатоподобные, т. е. органические, личностные нарушения – так называемый эндокринный психосиндром. В случаях утяжеления заболевания этот синдром перерастает в органическое слабоумие. На фоне такой прогредиентной психопатологической динамики могут развиваться при осложнениях эндокринопатии острые или затяжные психозы. Психосоматические влияния также находят отражение в клинической психоэндокринологии. Установлено, что эмоциональные кризы и расстройства неизбежно приводят к изменениям гормональных функций, и если такое функциональное расстройство является чрезмерно интенсивным или продолжительным, то может сформироваться необратимое изменение деятельности эндокринных желез, например, так называемый «стрессовый диабет» или тиреотоксикоз. При диагностической квалификации психоэндокринные расстройства относятся, по МКБ-10, в раздел F02.8 – F07.0 «Органические, включая симптоматические, психические расстройства», в соответствии с идентифицированными синдромами органических личностных, неврозоподобных, психотических или дементных расстройств. Эндокринный психосиндром, описанный швейцарским психиатром Манфредом Блейлером в 1954 году как неспецифический синдром при различных эндокринопатиях, близок к органическомпсихосиндрому и структурно представлен астенией, аффективными расстройствами, нарушениями влечений и инстинктов. Астения выражается уменьшением психической и физической активности, повышенной утомляемостью, снижением функции памяти при полной интеллектуальной сохранности. При углублении астении у больных снижаются инициативность, спонтанность, сужается круг интересов и увлечений. Обычно расстраивается сон, он становится поверхностным, с тревожными сновидениями, с повышенной сонливостью или упорной бессонницей. Нарушения настроения характеризуются смешанными состояниями. Это либо аффективная лабильность с явлениями раздражительной слабости, либо депрессивно сниженное настроение окрашивается или дисфорической раздражительностью и недовольством всем окружающим, или чувством астенической истощаемости, или апатическим безразличием. Характерной особенностью подобных нарушений являются диссоциация и неравномерность их проявлений. Органический психосиндром, амнестический органический синдром возникает при длительном и тяжелом течении эндокринных заболеваний, когда поражаются все стороны личности, грубо нивелируются индивидуальные особенности. Клиника синдрома характеризуется триадой симптомов: нарушения памяти, интеллекта и аффективно-вегетативные расстройства. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов можно выделить следующие синдромальные варианты: дисмнестическое слабоумие, амнестическийКорсаковский синдром, тотальное слабоумие («псевдопаралитический синдром»). Психозы при эндокринопатиях могут протекать в различных клинических формах. Психопатология при отдельных эндокринопатиях. Несмотря на преобладание неспецифической, общей для эндокринных расстройств симптоматики, при каждом эндокринном заболевании эти общие нарушения выражаются по-разному, обладают определенной специфичностью в различной степени и различных сочетаниях. Остановимся на конкретных заболевания щитовидной железы и психосоматических проявлениях.Гиперфункция – тиреотоксикоз (базедова болезнь, болезнь Грейфса). Расстройства психики занимают одно из первых мест в общей клинической картине, обусловленной отравлением тироксином. В неспецифическом психоэндокринном синдроме преобладают эмоционально-волевые расстройства, прежде всего в виде эмоциональной лабильности. Характерны взрывчатость, крайняя несдержанность, склонность к бурным аффективным вспышкам, которые быстро истощаются. У больных постоянное чувство внутреннего напряжения, беспокойства, потребность в постоянном движении. Отмечаются ускорение мышления, быстрая истощаемость, страдает активное внимание, снижается работоспособность. У большинства пациентов трудности засыпания, частые пробуждения, тревожные сновидения. Характерно пониженное настроение, доходящее до выраженной депрессии с тревожностью, ипохондричностью, дисфорией. Реже встречается эйфоричность со снижением критики к своему состоянию. Могут встречаться и психотические состояния в виде острых и затяжных психозов с различными синдромами, в том числе с нарушенным сознанием. При затяжном и неблагоприятном течении базедовой болезни возможно развитие интеллектуально-мнестического дефицита. Гипофункция – гипотиреоз, болезнь Галла. При появлении в раннем возрасте развивается кретинизм с задержкой психического развития различной степени, до глубокого слабоумия, а позднее – эндемический зоб. Выраженная форма гипотиреоза носит название «микседема». Психические нарушения противоположны таковым при тиреотоксикозе. Преобладают медлительность психомоторики, вялость, сонливость, замедленность и персеверация мышления, снижение побуждений и влечений. Могут отмечаться раздражительность, ранимость, эмоциональная лабильность. При микседеме чаще, чем при других эндокринопатиях, развиваются расстройства памяти и интеллекта по органическому типу. Органическое слабоумие обусловливается токсической деструктивной энцефалопатией. Больные апатичны, пассивны, ко всему безразличны, кроме потребности в тепле. Если на первый план выступают не интеллектуально-мнестические нарушения, а апато-адинамические, то такие субступорозные больные становятся похожи на больных шизофренией монотонностью эмоций и поведения. Возможно развитие психозов, хотя и значительно реже, чем при тиреотоксикозе. Встречаются депрессивные и галлюцинаторно-параноидные синдромы. Психозы могут протекать как с психомоторным возбуждением и агрессивностью, так и с состоянием заторможенности. Поражения гипофиза. Клиника зависит от нарушения определенной доли гипофиза. Поражение передней доли гипофиза клинически проявляется акромегалией и болезнью Иценко-Кушинга, а поражение задней доли – адипозо-генитальной дистрофией. Акромегалия (синдром Мари) обусловлена гиперпродукцией гормона роста – соматотропного гормона. Если заболевание начинается до окончания роста, то развивается картина общего гигантизма. Если заболевание возникает у взрослых, то наблюдается увеличение периферических частей тела. Акромегалия чаще встречается у женщин после 30 лет. Преходящая, «физиологическая» акромегалия может проявляться во время беременности. Психические нарушения характеризуются определенной динамикой. Больные вялые, сонливые, жалуются на распирающие головные боли и нарушения сна. В последующем развиваются остальные компоненты эндокринного психосиндрома: нарушение настроения и влечений. Астенические изменения часто сочетаются с пассивной самоудовлетворенностью, эйфоричностью и благодушием. Аффективные нарушения с развитием болезни выступают все резче: постоянная дистимическая окраска всех эмоциональных проявлений, недовольство и недоброжелательность к окружающим. Нарушение влечений выражается в резких колебаниях аппетита и жажды, повышенной потребности во сне, расстройстве ритма сна. Нет тенденции к развитию органического слабоумия, хотя аспонтанность и отсутствие интересов могут внешне напоминать его. Считается, что появление интеллектуально-мнестических расстройств у данных больных обусловлено не гормональными нарушениями, а общемозговыми влияниями, зависящими от роста опухоли гипофиза, частой причины акромегалии. Гипофизарный нанизм (карликовость) проявляется приостановкой и задержкой роста и физического развития. Это становится заметным в возрасте 3–5 лет. Детские пропорции тела сохраняются в течение всей последующей жизни. Считается, что психические нарушения для карликов не характерны, а психозы не описаны. Нередко они являются способными людьми, с развитым интеллектом, социально адаптированы, деловиты. Однако обычно отмечаются невысокая физическая и психическая работоспособность, иногда психический инфантилизм, определенные затруднения в общении, психогенное развитие личности как реакция на свою физическую неполноценность. Болезнь Иценко–Кушинга – сложное полисиндромное заболевание, в основе которого лежит избыточная продукция АКТГ, что вызывает гиперкортицизм (гормоны коры надпочечников) с нарушением функций всех эндокринных желез и обменных процессов. Причина болезни Иценко–Кушинга до сих пор не известна. Это редкое заболевание в 3–8 раз чаще встречается у женщин в возрасте 25–40 лет, но может возникнуть и в детском, и пубертатном возрасте. Внешние проявления болезни выражаются в диспластическом ожирении с преимущественным отложением жира в области лица (круглое лицо багрово-красного цвета), шеи, верхней половины туловища и живота при непропорционально худых конечностях. Психические нарушения типичны, встречаются чаще, чем при других эндокринных заболеваниях, отличаются разнообразием и богатством симптомов. Рано появляется, еще до соматических симптомов, выраженная физическая и психическая астения с вялостью, подавленностью и безразличием в отличие от акромегалии, где характерен аффект раздражительности и злобности. Расстройства настроения в виде атипичных депрессивных или маниакальных состояний с параноидными симптомами, дисморфоманией, сенестопатиями и ипохондричностью. Очень типичны нарушения сна: трудности засыпания, поверхностный сон, напоминающий дремоту, сонливость днем и бессонница ночью. Могут встречаться психогенные реакции как ответ на резкое изменение своей внешности. Психические нарушения возникают в такой последовательности: астенические проявления → аффективные состояния и расстройства влечений → психозы → органическая деменция. Уже на ранних этапах течения болезни к астеническим симптомам присоединяются ухудшения памяти. Аффективным нарушениям свойственны безмятежный фон настроения, благодушнаяэйфоричность с нарастанием апатии и вялости эмоций. Расстройства влечений выражаются в повышении аппетита, а иногда и жажды, резком снижении сексуального влечения и потенции. При прогрессировании заболевания формируется органическая деменция, где к мнестико-интеллектуальным расстройствам добавляются аспонтанность поведения, безразличие, невозмутимость. Сахарный диабет возникает при абсолютной или относительной недостаточности инсулина. Современные психиатры и эндокринологи придерживаются мнения, что у большинства больных с благоприятным течением диабета, которые выполняют все врачебные рекомендации по лечению и диете, психических нарушений не отмечается, и пациенты сохраняют трудоспособность и оптимальное качество жизни. Однако при неблагоприятном течении болезни или/и неполном выполнении медицинских рекомендаций психические изменения могут быть значительными. Например, при тяжелом и раннем возникновении заболевания может отмечаться задержка психического развития. Сахарный диабет у взрослых, по данным М. Блейлера, сопровождается астенией, но редко приводит к психическим нарушениям. По наблюдениям других авторов, отклонения психики у больных диабетом встречаются нередко. Постоянное соблюдение диеты и режимные ограничения вызывают понятное заострение преморбидных черт личности, различным образом определяющих реакцию на болезнь. В одних случаях преобладает тревожная мнительность, в других – обстоятельность и чрезмерная педантичность в отношении к режиму, в третьих, напротив, недостаточно серьезное, легкое отношение к болезни. Психические нарушения наиболее выражены при длительном течении заболевания с гипогликемическими и гипергликемическими коматозными состояниями. При подобных нарушениях сознания могут возникать состояния возбуждения, эпилептиформные припадки. Повторные комы способствуют развитию острой или хронической энцефалопатии с нарастанием органической деменции и стойких эпилептиформных проявлений, уже не зависящих от коматозных состояний. В заключении доклада хочу подчеркнуть, что важно помнить, что в основе диагностики психических нарушений инного генеза лежит диагностика основного заболевания. Однако психические нарушения, особенно на ранних стадиях, могут возникать без выраженных признаков соматического заболевания. В этом случае большое значение приобретает лабораторная диагностика гормональных и других сдвигов. Отграничение психозов эндокринной природы от заболеваний иного генеза (шизофрения и др.) в психопатологическом аспекте, как и при всех психозах, основывается на изучении развития и смены синдромов. При эндокринных заболеваниях могут встречаться практически все психопатологические синдромы, однако редки чисто галлюцинаторный, параноидный и особенно кататонический; как правило, возникают атипичные, смешанные и стертые состояния. Благодарю за внимание!