Тактика оказания неотложной помощи при остром нарушении мозгового кровообращения фельдшером на догоспитальном этапе

- применение гепарина; - не рекомендуется на догоспитальном этапе с целью купирования отека мозга использовать ГКС, фуросемид;- использование ноотропных препаратов в острейшем периоде (пирацетам, ноотропили др.); - использование глюкозы без показаний;- введение препаратов имеющих сосудорасширяющее действие (трентал, кавинтон);- дляснижение артериального давления не рекомендуется применять антагонисты кальциевых каналов;- ОНМК диагностирован несвоевременно;- ТИА – отказ от госпитализации; - не информировать медицинское учреждение, о том что осуществляется довоз пациентов для возможного проведения тромболизиса;- Не создан периферический доступ для инфузии.Показаниями к госпитализации в специализированное отделение является:- ОНМК, включая ТИА, в остром периоде (21 день).- Абсолютные противопоказанияотсутствуют.- Для пациентов с ОНМК в течение первых 4,5 часов от начала развития заболевания – госпитализация приоритетна с целью реализации тромболизиса, при этом обязательно нужно оповестить учреждение о поступлении и времени прибытия, сообщить краткие данные анамнеза пациента;- Приоритетная госпитализация, минуя общее приемное отделение (при согласовании по телефону с отделением реанимации) [18].Транспортировке пациентов с ОНМК так же уделяется большое внимание. Основные правила:- Транспортировка пациента реализуется первой бригадой СМП, которая заподозрила ОНМК;- Базовые препараты по хронической сопутствующей патологии, прием которых постоянно требуется пациенту (шприцручки, ингаляторы, таблетированные препараты, глазные капли);- Транспортировка больного осуществляется в положении лежа с приподнятым на угол 30 градусов головным концом.Таким образом, алгоритм неотложной помощи припоявления признаков ОНМК является обязательным для сотрудников СМП на догоспитальном этапе.ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ2.1 ОПИСАНИЕ БАЗЫ ИССЛЕДОВАНИЯСтанция скорой медицинской помощи имени В.Ф.Капиноса – это медицинское учреждение г. Екатеринбург, оказывающее экстренную медицинскую помощь жителям города Екатеринбурга. В 2018 году учреждению исполнилось 95 – лет. Сегодня Станция скорой медицинской помощи – это 13 подстанций, расположенных во всех административных районах города, 4 специализированных отделения: реанимационное, кардио-реанимационное, педиатрическое и психиатрическое.ГБУЗ СО «Станция Скорой Медицинской помощи» имени В.Ф. Капиноса в городе Екатеринбург имеет следующую структуру:Подстанции СМП:Подстанция №1 пер. Саперов,2;Подстанция №2 ул.Сыромолотова 19А;Подстанция №3 ул. Машиностроителей 39А;Подстанция №4 ул. Бабушкина 11;Подстанция №5 ул. Братьев Быковых 16Д;Подстанция №6 ул. С.Дерябиной 23;Подстанция №7 ул. Таватуйская 11;Подстанция №8 ул. 8 марта 205а;Подстанция №9 ул. Дагестанская 34а;Подстанция №10 ул. Бахчиванджи 23а;Подстанция №11 ул. Блюхера 47а;Подстанция №14 ул. Бардина 6 к2;Подстанция №15 ул. Рябинина 32;Отделения СМП:Отделение анестезиологии и реанимации №1;Отделение анестезиологии и реанимации №2;Педиатрическое отделение;Психиатрическое отделение.ОтделыСМП:Оперативный - Диспетчерская 03, Диспетчерскаянаправления,ДКЦ;Бюро госпитализации;Стол справок;Организационно- методический отдел: Архив, Статистика;Экспертно- аналитический отдел;Отдел по работе с ОСМП и ССМП области;Линейно- контрольная служба;Учебно- методический Центр.Вспомогательные подразделения:Аптека;Отдел АСУ;Радиослужба;ГО и ЧС;Здравпункт;Инженерно- техническая группа:Охранаокружающейсреды,Инженер по медоборудованию;Прочие подразделения:Планово- экономический отдел;Бухгалтерия;Ресурсный отдел: склад;Отдел кадров;Отдел охраны труда;Хозяйственно- техническая служба: Энергослужба, Слесарная служба, Ремонтно-строительнаяслужба;Цех по эксплуатации и ремонту автотранспорта: Отдел Гл. механика, Отел эксплуатации и контроля;Юристы.Согласно показателям качества за 6 месяцев 2022 года (таблица 3), число пациентов с ОНМК составило 5856 человек. Таблица 3. Показатели качества и доступности за 6 месяцев 2022 года в ГБУЗ СО «Станция Скорой Медицинской помощи» имени В.Ф. Капиноса п/п.Критерии доступности и качества2022г.1Число всех выездов бригад скорой медицинской помоши при остром коронарном синдроме (МКБ- 10: 120. 0, 121, 122, 124)81562Число больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, доставленных в стационар бригадой скорой медицинской помощи10393Из них доставлены в регионарные сосудистые центры, ПСО, межмуниципальные центры.10204Число больных с ОНМК, доставленных в стационар бригадами СМП58565из них: доставлены в региональные сосудистые центры, ПСО, межмуниципальные центры58406Доля выездов бригад скорой медицинской помощи со временем доезда до нациента менее 20 минут в общем количестве выездов бригад скорой медицинской помощи в экстренной форме95.7%7Доля выездов бригад СМ11 со временем доезда до места ДТП со сроком доезда до 20 минут98.0%8Количество обоснованных жалоб, в том числе на отказ в оказании медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы0Благодарности от населения381Исходя из этих данных, базой проведения исследовательской работы было выбрано это медицинское учреждение.2.2 АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА И ОКАЗАНИЕ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ПОМОЩИВызов к женщине 53года.Вызов осуществилиродственники пациентки, причиной для вызова: стала резкая потеря сознания.Пациентка не в состоянии самостоятельно предъявить жалобы в связи с потерей сознания.Анамнез заболевания собран со слов родственников пациентки. Длительное время наблюдается в поликлинике по месту жительства у участкового врача терапевта. Диспансерный учет с диагнозом «Гипертоническая болезнь». Данный диагноз поставлен около 15 лет назад. Антигипертензивные средства принимала не регулярно, только если давление превышало 160/100 мм рт ст. Ухудшение самочувствие около 30 мин назад. Этому предшествовал стресс.Аллергологический и эпидемиологический анамнез не отягощен.Объективно: Сознание - Кома 2 (по шкале комы Глазго 6 баллов)Общее состояние тяжелой степени тяжести.Положение: пассивное, пациентка лежит на спине, на полу.Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: бледные, влажные, отмечается акроцианоз. Пролежней нет. Сыпи нет. Небные дуги не гиперемированы. Миндалины не увеличены. Температура 38,9 С.Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены.Отеков нет.Дыхательная система: ЧДД=24 в мин., Пульсоксиметрия: SaO2 — 97%.Во время аускультации отмечается жесткоедыхание, хрипов нет. Во время проведения перкуссии слышен ясный легочный звук. Вспомогательная мускулатура не принимает участие в акте дыхания. Пульсоксиметрия - SpO2 92%.Сердечно-сосудистая система: ЧСС – 110 в минут, АД 210\110мм.рт.ст.Пульс напряженный, удовлетворительного наполнения, дефицита пульса нет.При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные. Акцент второго тона над аортой.Желудочно-кишечный тракт: язык влажный, обложен белым налетом, живот правильной формы, мягкий, при пальпации безболезненный, , печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Болевые точки - безболезнены.Мочеполовая система: мочеиспускание непроизвольное. Диурез, со слов родственников, до патологического состояния был адекватным. Нервная система: контакт затруднен, зрачки OD>OS реакция на свет снижена. Смыкание глазной щели меньше слева. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц. Очаговая симптоматика: Тетрапарез,чувствительность снижена с обеих сторон.Носогубные складка сглажена, симптом «паруса» щеки, парез взора вправо.Предварительный диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения. Геморрагический инсульт - ? Кома 2.Тактика фельдшера на догоспитальном этапе:- обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, установка воздуховода;- начата оксигенотерапия через назальные канюли, подача кислорода 4-5 л/мин;- регистрация электрокардиограммы: признаки перегрузки левого желудочка, гипертрофия левого желудочка;-измерение глюкозы крови с помощью глюкометра: 6,1 ммоль/л-Катетеризация периферической вены;- маннитол 200-400 мл 15% раствора капельно медленно- энап 1,25 мг в/в медленно под контролем артериального давления.Через 20 мин отмечается положительная динамика: АД 180/110мм.рт.ст.Транспортировка пациентки с приподнятым головным концом.Оповещение стационара с указанием приблизительного времени поступления, данных анамнеза пациентки.Приоритетная госпитализация, минуя общее приемное отделение (при согласовании по телефону с отделением реанимации). Госпитализация в профильное отделение государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Городская клиническая больница №40»2.3 АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА И ОКАЗАНИЕ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ПОМОЩИВызов к женщине 63 лет. Жалобы: на нехватку воздуха при вдохе, головокружение, потерю ориентации в пространстве, невозможность правильно формулировать слова. Анамнез заболевания: 2 месяца назад у пациентки была диагностирована двустороння пневмония. Жалобы были на повышение температуры тела, кашель с обильным отделением мокроты. Самостоятельно принимала медикаментозные препараты. После отсутствия динамики в течение трех дней обратилась за медицинской помощью. При проведении КТ-исследования диагностирована полисегментарная пневмония, ПЦР на COVID-19 — положительный. Женщина на стационарном лечении в инфекционном отделении. Выписана на амбулаторное лечение с положительной динамикой.с двумя отрицательными ПЦР-тестами на COVID-19. Далее лечилась амбулаторно. Настоящее ухудшение самочувствия наступило около 40 минут назад.Аллергологический и эпидемиологический анамнез не отягощен.Объективно: Общее состояние тяжелое.Кожные покровы и слизистые оболочки: бледные, сухие, отмечается цианотичный оттенок. Пролежней нет. Сыпи нет. Миндалины не увеличены. Небные дуги не гиперемированы.Температура 36,4 С. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены.Отеков нет.Дыхательная система: ЧДД — 68 в минуту, Пульсоксиметрия: SaO2 — 43%.Во время аускультации выслушивается жесткое дыхание, справа и в нижних отделах дыхание ослаблено, хрипы отсутствуют. Во время перкуссии выслушивается приглушенный легочный звук. Вспомогательная мускулатура принимает участие в акте дыхания. Сердечно-сосудистая система: ЧСС 110 уд/мин.При аускультации тоны сердца приглушены, глухие.Акцент второго тона на аорте.Пульс удовлетворительного наполнения, напряжения.Артериальное давление — 150/80 мм рт.ст.Желудочно-кишечный тракт: язык сухой, обложен белым налетом, живот правильной формы, мягкий, при пальпации безболезненный, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеполовая система: без особенностей. Диурез адекватный. Нервная система: В сознании, контакту доступна, есть ограничения контакт в силу речевых нарушений, плохо ориентирована во времени и пространстве. Движения в конечностях ограниченны. Чувствительность не нарушена. Зрачки: фотореакция живая, взгляд фиксирует плохо. Носогубной рисунок симметричный. Менингеальные симптомы – отсутствуют.Предварительный диагноз: ишемический инсульт, кардиоэмболический вариант?Тактика фельдшера:- обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, установка воздуховода;- начата оксигенотерапия через назальные канюли, подача кислорода 5-6 л/мин;- регистрация электрокардиограммы: ритм правильный, синусовый,гипертрофия левого желудочка;-измерение глюкозы крови с помощью глюкометра: 5,4 ммоль/л-Катетеризация периферической вены, инфузия 0,9% натрия хлорида 200 мл;- цифры артериального давления и уровень глюкозы крови не требует коррекции;- введение мексидол 5,0 мл внутривенно стройно медленно;Транспортировка пациентки с приподнятым головным концом.Оповещение стационара с указанием приблизительного времени поступления, данных анамнеза пациентки.Приоритетная госпитализация, минуя общее приемное отделение (при согласовании по телефону с отделением реанимации). Госпитализация в профильное отделение государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Городская клиническая больница №40»ЗАКЛЮЧЕНИЕОНМК имеет как медицинское значение, так и социальное, по причине большого процента заболеваемости, смертности и инвалидизации пациентов.стойкая утрата трудоспособности сопровождает большое количество нарушений мозгового кровообращения, приводящий не только к третьей группе инвалидности, но зачастую и к первой и второй. В Российской Федерации проживают больше 1 млн человек, которые перенесли ОНМК, и 35% из них это люди трудоспособного возраста. После перенесенного инсульта только 25% пациентов возвращаются к труду.В сою очередь, показательные характеристики инсульта – это критерий качестве работы системы здравоохранения.смертность пациентов от ОНМК во многом зависит от своевременных лечебных мероприятий и условий лечения в острый период данной патологии.Та часть пациентов, которая своевременно обратилась за медицинской помощью к бригадам СМП, имеют высокий шанс успешного лечение в раннем этапе заболевания.Своевременная диагностика так же обеспечивает уменьшение количества возможных неблагоприятных исходов и степень тяжести осложнений.В работе фельдшера скорой помощи встречаются различные ситуации, несущие за собой особый характер работы и указывающие необходимость специальной подготовки. Требуется скорость и точность в выполнении всех манипуляций, быстрота реакции в оценке состояния больного, и принятия решения по оказанию помощи при неотложных состояниях. В подобных условиях фельдшеру нужны хорошие знания проявлений заболевания, дифференциальной диагностики, и так же умение оперативно анализировать жалобы пациента и объективные симптомы и синдромы данной патологии.Основные задачи мероприятий на догоспитальном этапе: 1. Диагностические мероприятия и установление точного времени возникновения патологического состояния, с определением всех причин возникновения патологического состояния;2. Проведение неотложных лечебных мероприятий. Базисная терапия и нейропротективная терапия.В комплекс диагностических мер на догоспитальном этапе включены: 1.Сбор жалоб пациента и анамнеза жизни и заболевания; 2. Оценочное заключение о витальных функциях; 3. Объективное обследование пациента (осмотр, пальпация головы) 4. Проведение рутинных исследований, таких как измерение ЧСС, артериального давления, аускультация легочной системы и сердца; 5. Фиксация электрокардиограммы; 6. Глюкометрия; 7. Пульсоксиметрия; 8. Проведение оценки неврологического статуса: -наличие общемозговой симптоматики; - наличие менингеальной симптоматики;- наличие очаговой симптоматики. FAST тест (парезы, параличи, речевые нарушения)Лечение на догоспитальном этапе заключается коррекции дыхательных функций, гемодинамических функции дляскорейшейтранспортировки пациента в стационарное отделение для лечения пациентов с ОНМК. Базисная терапия на догоспитальном этапе направлена на коррекцию дыхательных функций и гемодинамики, гипогликемических состояний, отека мозга. Наряду с базисной терапией на догоспитальном этапе рекомендовано начало нейропротективной терапии во время терапевтического окна.Острое нарушение мозгового кровообращения является показанием для госпитализации в специализированное отделение для лечения ОНМК. Противопоказаний для госпитализации больных с ОНМК не существует. В процессе транспортировки осуществляется мониторирование жизненноважных функций (артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень сатурации кислородом, уровень глюкозы, а также оценка уровня сознания по шкале ком Глазго). Бригада скорой медицинской помощи, производящая транспортировку больного с признаками ОНМК в медицинскую организацию, в которой создано отделение для больных с ОНМК, предварительно устно оповещает медицинскую организацию (отделение) о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления.Своевременное и квалифицированное оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе, улучшает прогноз в отношении жизни и значительно снижает риск развития осложнений и инвалидизации пациента.СПИСОКЛИТЕРАТУРЫБаранова, Н. С. Когнитивные нарушения у пациентов с геморрагическим инсультом / Н. С. Баранова, М. С. Н. Нечипоренко // Международный конгресс, посвященный Всемирному Дню инсульта : Материалы конгресса, Москва, 25–27 октября 2017 года. – Москва, 2017. – С. 463-464. Борисов А. И. Иммунологические факторы в патогенезе и прогнозировании инсульта / А. И. Борисов. - М.: LAP LambertAcademicPublishing, 2013. - 292 c.Бунина, И. С. роль церебральной венозной дисциркуляции в течении ишемического инсульта / И. С. Бунина, И. А. Челышева, Е. В. Казумян // VOLGAMEDSCIENCE : Сборник тезисов V Всероссийской конференции молодых ученых и студентов с международным участием. Материалы конференции, Нижний Новгород, 13–14 марта 2019 года. – Нижний Новгород: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Приволжский исследовательский медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019. – С. 421-422.Виленский, Б.С. Геморрагические формы инсульта. Кровоизлияние в головной мозг, субарахноидальное кровоизлияние. - М.: Фолиант, 2017. - 214 c.Витик, А. А. Современные методы коррекции когнитивных нарушений в остром периоде геморрагического инсульта / А. А. Витик // Экспериментальные и теоретические исследования в современной науке : Сборник статей по материалам V международной научно-практической конференции, Новосибирск, 30 октября – 10 2017 года. Том 5 (5). – Новосибирск: Ассоциация научных сотрудников "Сибирская академическая книга", 2017. – С. 16-21. Вострикова, К. В. Головные боли, связанные с ишемическим инсультом и транзиторной ишемической атакой / К. В. Вострикова // Вселенная мозга. – 2021. – Т. 3, № 1(8). – С. 8-10.Годков, И. М. Шкалы прогноза исхода у больных с геморрагическим инсультом / И. М. Годков, В. Г. Дашьян // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. – 2021. – Т. 121, № 12-2. – С. 15-19. Гусев, Е. И. Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. 2. - 432 с.Долгов, А. М. Сравнительное прогностическое значение клинических и некоторых биохимических показателей в исходе ишемического инсульта / А. М. Долгов, А. Ю. Рябченко // Актуальные вопросы клинической медицины : Материалы X научно-практической конференции «Оренбургские Пироговские чтения», Оренбург, 01–03 декабря 2022 года / Под редакцией: д.м.н., проф. В.И. Ершова, к.м.н., доц. А.В. Карпеца, к.м.н., доц. Д.В. Савина, к.м.н. О.Н. Хромушина. – Оренбург: Без Издательства, 2022. – С. 53-54.Инсульт. Современные подходы диагностики, лечения и профилактики / Д.Р. Хасанова. – Россия: ГЭОТАР-МЕД, 2019. – 352 с.Карпова, О. Ю. Современные аспекты проблемы геморрагического инсульта / О. Ю. Карпова // . – 2017. – Т. 6, № 1. – С. 40-43.Клинические рекомендации «Геморрагический инсульт» // Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. Год утверждения 2022. – 101 с.Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» // Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. Год утверждения 2021. – 260 с.Клочева Е.Г., Александров М.В., Панина Е.Б. Цереброваскулярные заболевания. Головная боль: учебное пособие. Часть I. — СПб.: Издательство СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2014. — 52 с.Кунанбай, К. Внутримозговое кровоизлияние и геморрагическая трансформация ишемического инсульта / К. Кунанбай, Д. А. Даулетбев, М. Т. Алданазарова // Вестник Казахского национального медицинского университета. – 2014. – № 2-1. – С. 190-195.Неотложные состояния в неврологии / Л.В. Стаховская. – Москва: МЕДпресс-информ 2019. – 240 с.Новикова, Л. Б. Этиопатогенетические особенности, течение и исход геморрагического инсульта у лиц молодого возраста / Л. Б. Новикова, А. П. Акопян, Р. Ф. Латыпова // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. – 2022. – Т. 122, № 3-2. – С. 5-10.Отвагина Т.В. Неотложная медицинская помощь: учебное пособие/ Т.В. Отвагина. – Изд. 13-е – Ростов н/Д: Феникс, 2015. – 251 с.Пирадов М.А. Инсульт: пошаговая инструкция. Руководство для врачей / М. А. Пирадов, М. Ю. Максимова, М. М. Танашян. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 272 с.Прокофьева, А. А. Обоснование факторов риска развития транзиторной ишемической атаки и ишемического инсульта головного мозга в зависимости от пола / А. А. Прокофьева, И. О. Масалева, Е. Е. Третьякова // Молодежь и наука: шаг к успеху : сборник научных статей 4-й Всероссийской научной конференции перспективных разработок молодых ученых, Курск, 19–20 марта 2020 года / Юго-Западный государственный университет; Московский политехнический университет. Том 3. – Курск: Юго-Западный государственный университет, 2020. – С. 215-217.Протеин С, D-димеры и микроэлементы при ишемическом инсульте: обзор литературы / А. Н. Мазилина, А. Д. Фесюн, М. Ю. Яковлев, Л. Л. Клименко // Микроэлементы в медицине. – 2021. – Т. 22, № 4. – С. 27-36.Сидоренко, И. А. Изменение показателей газотранспортной функции крови у больных в остром периоде ишемического инсульта / И. А. Сидоренко, С. А. Кришнева, А. В. Хохлова // Научный альманах. – 2019. – № 3-3(53). – С. 174-176. Старчина, Ю. А. Ишемический инсульт у женщин: специфические факторы риска развития и особенности вторичной профилактики / Ю. А. Старчина // Эффективная фармакотерапия. – 2020. – Т. 16, № 29. – С. 32-40.Федин, А. И. Обзор клинических рекомендаций лечения и профилактики ишемического инсульта / А. И. Федин, К. Р. Бадалян // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. – 2019. – Т. 119, № 8-2. – С. 95-100.Хутиева, Л. С. Психоэмоциональные расстройства, клинические особенности и факторы их развития у больных, перенесших ишемический инсульт / Л. С. Хутиева, Т. И. Кодзоева, Р. Ю. Евлоев // Современные проблемы науки и образования. – 2021. – № 3. – С. 126.Частная неврология : учеб.пособие / Д. И. Чиж, Е. В. Петрова, Н. С. Бофанова. – Пенза : Изд-во ПГУ, 2021. – 194 с.Ярута А. А. Я 47 Первичная профилактика инсультов: учебное пособие для студентов / А. А. Ярута, С. И. Леонтьева; ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, Институт сестринского образования, кафедра теории и практики сестринского дела. – Иркутск : ИГМУ, 2016. – 55 с.Khaydarova, D. K. Improvement of neuroprotective therapy in acute ischemic stroke / D. K. Khaydarova, A. U. Samadov // New Day in Medicine. – 2021. – No. 3(35). – P. 309-313.ПРИЛОЖЕНИЕ