Совершенствование внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности ГБУЗ РК «Удорская ЦРБ»

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Медицинская помощь в Удорском районе оказывается ГБУЗ РК «Удорская ЦРБ». ГБУЗ РК «Удорская ЦРБ» оказывает медицинскую помощь прикрепленному населению в количестве 14493 чел. Общее количество медицинского персонала составляет: 20 врачей, 149 человек – средний медицинский персонал, прочий – 136 человек.Медицинская помощь оказывается вне медицинской организации, амбулаторно, в дневном стационаре и стационарно в виде экстренной, неотложной и плановой.Основные дефекты в оказании медицинской помощи заключаются в проведении диагностических мероприятий и лечебно-профилактических. Медицинская помощь оказывается не основании стандартов и клинических рекомендаций. Недостаточный контроль со стороны заместителя главного врача по клинико-экспертной работе. При расчете штатов не соблюдаются порядки медицинской помощи.Количество обращений граждан уменьшается, но обращения становятся более обоснованными по качеству оказания медицинской помощи. Основные обращения касаются организации оказания медицинской помощи и работы медицинских учреждений. Факты, указанные в обращениях, нашли свое подтверждение в организации и качестве оказания медицинской помощи – 85%, в организации работы медицинских учреждений -7% и лекарственного обеспечения – 7%. В рамках работы с обращениями граждан введены современные методы работы с использованием социальных сетей, появилась возможность оперативно решать возникающие задачи и проблемы, а также повысит качество и доступность медицинской помощи.Коэффициент текучести кадров за 2022 год составил у врачей, среднего медперсонала. Высокий уровень текучести кадров обусловлен переездом в другое место жительства, желание врачей жить в городской местности с развитой социальной инфраструктурой и перспективой карьерного роста.В ГБУЗ РК «Удорская ЦРБ» имелись проблемы, среди них:- сложно дозвониться в регистратуру,- для того, чтобы попасть на прием к врачу, необходимо найти кабинет по этажам, высидеть очередь перед кабинетом. Все эти проблемы знакомы ГБУЗ РК «Удорская ЦРБ» и пациентам, которые хоть однажды были вынуждены обращаться в больницу.Анализируя вышеизложенное, качество оказания медицинской помощи в ГБУЗ РК «Удорская ЦРБ» недостаточное, а именно:- внутренний контроль качества осуществляется заведующими отделениями, заместителями главного врача, не имеющими специальной подготовки по контролю качества и безопасности медицинской деятельности;- отсутствие стандартизированных протоколов, алгоритмов, регламентов для медицинской деятельности;- невыполнение или несвоевременное выполнение диагностических и лечебных мероприятий на основе клинических рекомендаций и стандартов, что ведет к высоким штрафным санкциям по результатам экспертиз от страховых медицинских организаций;- отсутствие адекватной организации учета нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности;- отсутствие адекватной организации учета нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности;-отсутствие эффективного взаимодействия между структурными подразделениями и между врачом и пациентом;- повышение компетенций медицинского персонала происходит редко и носит стихийный характер, отсутствует система и регулярность;- недостаточное информирование пациентов и их родственников о работе учреждения условия оказания медицинских услуг профилактических мероприятий и лечебно-диагностических процедур.Задачи проекта:- анализ и выявление основных проблем контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации;- разработка стандартизированных локальных документов (протоколов, алгоритмов, регламентов), закрепляющих основные требования к контролю качества и безопасности медицинской деятельности и внедрение системы оценки их соблюдения при оказании медицинской деятельности;- внедрение протоколов лечения на основании клинических рекомендаций;- обучение заведующих отделениями, заместителей главного врача, основам контроля качества и безопасности медицинской деятельности;- разработка графика обучения повышению компетенций медицинского персонала с учетом индивидуальной траектории;- внедрение системы организации учета нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности;- разработка модели взаимоотношений медицинских работников между собой и с пациентами;- обеспечение доступности информирования о медицинских услугах.Ожидаемый эффект от реализации проекта:- снижение показателей смертности;- увеличение показателей удовлетворенности пациентов;- снижение временных затрат при принятии клинических решений, основанных на клинических протоколах, сокращение количества ошибочных диагностических исследований и назначений лекарственных препаратов;- оптимизация использования расходных материалов;- снижение сумм штрафных санкций от страховых медицинских организаций и надзорных органов;- повышение удовлетворенности персоналом. В результате реализации проекта в Удорской ЦРБ будет внедрена система обучения: 65 процентов сотрудников будет обучено, что скажется на повышении качества и безопасности медицинской деятельности, также будет внедрена система наставничества(3 наставника). Наставники будут работать с новыми (принятыми на работу) сотрудниками Удорской ЦРБ.БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОКПРИЛОЖЕНИЕ 1Таблица 2.1.Паспорт проектаНаименование (теме) проекта«Совершенствование внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности ГБУЗ РК «Удорская ЦРБ»Руководитель проектаГлавный врач Гаврилова Елена НиколаевнаУчастники проектаЗаместители главного врача, заведующие отделениями, начальники отделов, главная медицинская сестра, средний медицинский персонал, младший медицинский персонал, пациенты.Описание проектаОснования для инициации проектаИзменения в законодательной базе:- в требования (далее – Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) внесены изменения, устанавливающие обязательное применение клинических рекомендаций и наделяющие Министерство здравоохранения Российской Федерации (далее – Минздрав России) полномочиями по установлению требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.- выход нового приказа № 785н от 31.07.2020г. «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. ВКК является обязательным лицензионным требованием и способствует непрерывному развитию и совершенствованию медицинской деятельностью.Цель проектаРазработка и реализация проекта, направленная на совершенствование контроля качества и повышение безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ РК «Удорская ЦРБ» в соответствии с обязательными требованиями, порядками оказания медицинской помощи, правилами и положениями Минздрава по проведению исследований, экспертиз, осмотров, проведению леченияЗадачи проекта- анализ и выявление основных проблем контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации;- разработка стандартизированных локальных документов (протоколов, алгоритмов, регламентов), закрепляющих основные требования к контролю качества и безопасности медицинской деятельности и внедрение системы оценки их соблюдения при оказании медицинской деятельности;- внедрение протоколов лечения на основании клинических рекомендаций;- обучение заведующих отделениями, заместителей главного врача, основам контроля качества и безопасности медицинской деятельности;- разработка графика обучения повышению компетенций медицинского персонала с учетом индивидуальной траектории;- внедрение системы организации учета нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности;- разработка модели взаимоотношений медицинских работников между собой и с пациентами;- обеспечение доступности информирования о медицинских услугах.Результаты проекта- проведен анализ и выявлены проблемы и направления по обеспечению качества и безопасности медицинской помощи в ГБУЗ РК «Удорская ЦРБ»;- разработаны стандартизированные локальные документы (протокола, алгоритмы, регламенты), закрепляющие основные требования к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности и внедрена система оценки их соблюдения при оказании медицинской деятельности;- внедрены протокола лечения на основании клинических рекомендаций;-обучены заведующие отделениями, заместители главного врача основам контроля качества и безопасности медицинской деятельности;- разработан план обучения, направленный на повышение компетенций медицинского персонала с учетом индивидуальной траектории;-разработана модель взаимоотношений медицинских работников между собой и с пациентами;- обеспечена доступность информирования о медицинских услугах. Ожидаемый эффект от реализации проекта- снижение показателей смертности;- увеличение показателей удовлетворенности пациентов;- снижение временных затрат при принятии клинических решений, основанных на клинических протоколах, сокращение количества ошибочных диагностических исследований и назначений лекарственных препаратов;- оптимизация использования расходных материалов;- снижение сумм штрафных санкций от страховых медицинских организаций и надзорных органов;- повышение удовлетворенности персоналом.Критерии успеха проекта1 этап:Разработка стандартизированных локальных документов (протокола, алгоритмы, регламенты) – 90% по основным направлениям медицинской деятельности.Внедрение протоколов лечения на основании клинических рекомендаций – 95% от зарегистрированных клинических рекомендаций.2 этап:Охват работников обучением базовой СЛР не менее 1 раза в квартал.Знание работников внутренних алгоритмов оказания экстренной помощи-95%.Знание работниками перечня и порядка регистрации неблагоприятных событий и инцидентов и их учет – 90%.3 этап:Наличие программы по контролю за гигиеной рук – 75%.Проведение микробиологического мониторинга – 75%.4 этап:Наличие утвержденных правил поведения пациентов – 75%.Наличие системы идентификации личности пациентов -80%.5 этап:Обучение заведующих отделениями, заместителей главного врача основам качества и безопасности медицинской деятельности-8 сотрудников.Исполнение плана обучения по повышению компетенций медицинского персонала с учетом индивидуальной траектории - 95% (врачи – 20 чел., средний медперсонал – 130 чел.).Текучесть кадров менее 5% в год.Наличие функционирующей программы наставничества, программы мотивации, программы обучения персонала – 75%.6 этап:Наличие перечня медицинских услуг, графиков приема и режима работы медицинской организации на информационном сайте, соцсетях и стендах – 90%.Количество обоснованных жалоб пациентов менее 5%.Разработка модели взаимоотношений.Период реализации проекта12 месяцев.ПРИЛОЖЕНИЕ 2Таблица 2.2 Календарный план проектаМероприятияОтветственныйСрок1.Утверждение приказа о совершенствовании внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в Удорской ЦРБГлавный врачМарт 2023г.2.Создание команды проектаГлавный врач, заместители главного врача, начальники отделов, главная медсестра, старшие медсестры, старший фельдшер, юрист.Март 2023г.3.Изучение командой проекта законодательной базы по ВКК и БМД, практических рекомендаций Росздравнадзора по организации ВКК и БМД.Руководитель проекта и команда проекта.Март 2023г.4. Определение основных направлений для исследования обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности.- Управление персоналом. Медицинские кадры. Компетентность и компетенции.- Идентификация личности пациента.- Эпидемиологическая безопасность (профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи).- Лекарственная безопасность. Фармаконадзор.- Контроль качества и безопасности обращения медицинских изделий.- Организация экстренной и неотложной помощи. Организация работы приемного отделения.-преемственность оказания медицинской помощи. Передача клинической ответственности за пациента. Организация перевода пациента в рамках организации и трансфер в другие медицинские организации.- Хирургическая безопасность. Профилактика рисков, связанных с оперативными вмешательствами.- Профилактика рисков, связанных с переливанием донорской крови и ее компонентов, препаратов донорской крови.-Безопасность среды в медицинской организации. Организация ухода за пациентами. Профилактика пролежней. Профилактика падений.- Организация оказания медицинской помощи на основании данных доказательной медицины. Соответствие клиническим рекомендациям (протоколам лечения).- обеспечение принципов пациентоцентричности при осуществлении медицинской деятельности.- Диспансеризация прикрепленного населения с ХНИЗ. Руководитель проекта.Март 2023г.5. Создание рабочих групп по основным направлениям медицинской деятельности по изучению качества и безопасности медицинской деятельности. Назначение руководителей рабочих групп.Главный врач, заместители главного врача, начальник отдела кадров, главная медсестра, старшие медсестры отделений, заведующие отделений, юрист, врачи, медицинские сестры.Март 2023г.6.Обучение руководителей и членов рабочих группРуководитель проекта, заместители главного врача.Март 2023г.7.Разработка положения о рабочих группах по проведению аудита качества и безопасности медицинской деятельности по направлениям медицинской деятельности (см. пункт 4). Команда проекта.Март 2023г.8.Разработка чек-листов для первичного аудита, опросников, анкет, мониторинга нежелательных событий, мониторингов по основным направлениям медицинской деятельности, перечисленных в пункте 4 настоящей таблицы, в соответствии с практическими рекомендациями Росздравнадзора.Руководители рабочих групп, члены рабочих групп.Март 2023г.9. Проведение первичного аудита, опросов, анкетирования, мониторингов, прямое наблюдение за процессами, изучение нормативно-правовой базы: положений, инструкций, алгоритмов, протоколов, учета неблагоприятных событий, должностных инструкций Удорской ЦРБ по основным направлениям медицинской деятельности.Руководители рабочих групп, члены рабочих групп.Апрель 2023г.10. Анализ результатов проведения первичного аудита, опросов, анкетирования, мониторингов, прямого наблюдения за процессами, изучения медицинской документации, изучения нормативно-правовой базы: положений, инструкций, алгоритмов, протоколов, мониторинга нежелательных событий, должностных инструкций Удорской ЦРБ по основным направлениям медицинской деятельности и выявления нарушений.Руководители рабочих групп и члены рабочих групп.Май 2023г.11. Подготовка отчета по результатам анализа проведения первичного аудита.Руководители рабочих групп.Июнь 2023г.12. Разработка НЛА: алгоритмов, протоколов, СОПов, положений, порядков, доработка должностных инструкций по устранению выявленных нарушений и улучшению качества МП и БМД.Руководители рабочих групп и члены рабочих групп.Август 2023г.13. Внедрение алгоритмов, протоколов, СОПов, порядков, положений, доработанных должностных инструкций в деятельность Удорской ЦРБ. Руководители рабочих групп.Сентябрь 2023г.14. Обучение сотрудников ГБУЗ РК «Удорская ЦРБ» внедренным алгоритмам, протоколам, СОПам, порядкам, положениям, должностным инструкциям.Руководители рабочих групп и члены рабочих групп.Сентябрь 2023г.15. Проведение повторного аудита, опроса, анкетирования, мониторингов, прямое наблюдение за процессами, изучение медицинской документации, изучение нормативно-правовой базы, положение, инструкций, алгоритмов, протоколов, должностных инструкций Удорской ЦРБ.Руководители рабочих групп и члены рабочих групп.Октябрь 2023г.16. Анализ результатов повторного аудита, опроса, анкетирования, мониторингов, прямого наблюдения и выявление нарушений. Руководители рабочих групп и члены рабочих групп.Ноябрь 2023г.17. Разработка плана корректирующих мероприятий.Руководители рабочих групп.Декабрь 2023г.18. Внедрение корректирующих мероприятий.Руководители рабочих групп.Январь 2024г.19. Завершение проектаЯнварь 2024г.