Виды и характеристика договоров обязательного медицинского страхования

Что касается застрахованного, то он, не являясь стороной договора, вправе требовать бесплатного предоставления медицинской помощи при наступлении страхового случая. Ст. 37 ФЗ № 326 подчеркивает принадлежность всей системы взаимосвязанных договоров, опосредующих обязательное медицинское страхование, к категории договоров в пользу третьего лица – застрахованного.Обычно застрахованное лицо не контактирует со своей страховой компанией. Полис выдают в поликлинике или на работе, за медицинской помощью граждане обращаются непосредственно в лечебное учреждение.Страховая компания решает вопрос о том, в каком объеме оплачиваются оказанные медицинские услуги, что является инструментом воздействия на лечебные учреждения.Страховщик имеет право потребовать от лечебного учреждения заново оказать некачественную медицинскую услугу. Существует судебная практика, согласно которой договор ОМС входит в группу договоров с элементами в пользу третьих лиц. Такими элементами являются, например:невозможность одностороннего отказа от исполнения договора;невозможность одностороннего расторжения.Согласно Постановлению Апелляционного суда, договор ОМС – смешанный и включает элементы договоров:возмездного оказания услуг;заключенного в пользу третьего лица. Договор о финансовом обеспечении ОМСуказывает на то, что страховое медицинское предприятие должно оплачивать оказываемую медицинскую помощь согласно условиям территориальной программы ОМС с использованием целевых средств.В структуру такого рода договоров в обязательном порядке должны быть включены разделы об обязанностях и правах страховой медицинской организации, обязанностях территориального фонда. Кроме того, установлены основания предоставления или отказа в предоставлении средств в адрес медицинской организации из ресурсов территориального фонда и порядок такого рода взаимоотношений. Договор также должен содержать обязательство участников расходовать средства в рамках целевого назначения. За нарушение указанного принципа договорные отношения должны определять ответственность сторон (штрафные санкции, обязанность возврата). По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию стороны берут не себя обязательства по оказанию медицинской помощи лицу, которое застраховано в рамках ОМС в пределах средств, предусмотренных территориальной программой ОМС (медицинская организация) и оплате этой медицинской помощи (страховая медицинская организация).По договору ОМС страховщик обязуется вести организацию и финансирование медицинских услуг, оказываемых застрахованным лицам. Медицинская помощь должна оказывается в определенном объеме и качестве. Застрахованный должен получить медицинский полис.Объем медицинской помощи, которая должна быть оказана застрахованным лицам в соответствии с ОМС, определяется в территориальной программе ОМС субъекта федерации. Данная программа и перечень медицинских учреждений – обязательные элементы договора ОМС.Страхователь производит уплату страховых взносов на ОМС работающих согласно законодательству. При заключении договора ОМС списки застрахованных лиц передаются страхователем страховщику. Страхователь передает страховщику полисы ОМС уволенных и списки принятых сотрудников.Лица, устроившиеся на работу, когда договор ОМС действовал, являются застрахованным с момента выхода на работу. Обязанностью страховщика является выдача полиса в течение трех дней после заключения договора ОМС или с момента передачи списка застрахованных страховщику. Страховщик обязуется контролировать качество медицинской помощи. Перечень оказываемых услуг содержится в территориальной программе ОМС.В состав договора ОМС включается:правила организации процесса медицинского обслуживания;правила взаимодействия участников здравоохранения;правила распределения медицинских услуг, их потребления;правила контроля медицинских услуг.Взаимодействие субъектов медицинского обслуживания производится с помощью наделения субъектов:функциями;полномочиями;правами;обязанностями.Медицинское страхование дает правила взаимодействия участников и ограничивает их действия. Это необходимо для формирования ситуации, когда действия субъектов предсказуемы. В результате субъект получает чувство уверенности и защищенности в ходе медицинского обслуживания.Услуга представлена взаимодействием участников. На эффективность услуги влияет наличие во взаимоотношениях:коммуникации;диалога;консенсуса.Даже если субъекты взаимоотношения имеют различные интересы, они могут договориться при соблюдении правил поведения в данных взаимоотношениях.Оценивая взаимные права и обязанности страховой и медицинской организаций, с очевидностью приходишь к выводу, что договор на оказание и оплату медицинской помощи призван, прежде всего, обеспечить целевое использование средств обязательного медицинского страхования. Безусловно, ФЗ № 326 и договор предусматривают меры ответственности за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, а равно за неоплату или несвоевременную оплату оказанной медицинской помощи. Однако ответственность медицинской и страховой организаций наступает перед территориальным фондом и стороной по договору на оказание и оплату медицинской помощи. Что касается застрахованного лица, то его права могут быть защищены посредством предъявления требования о возмещении медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи.Ответственность по договорам обязательного медицинского страхованияПраво требовать надлежащего исполнения страховой организацией обязательств по финансовому обеспечению обязательного медицинского страхования у застрахованного лица отсутствует. В силу положений ст. 38 ФЗ№ 326 страховая медицинская организация несет ответственность за нарушение договорных обязательств только перед своим контрагентом – территориальным фондом. Ответственность же перед застрахованным лицом ограничивается исключительно возмещением страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи. Поскольку специальных правил возмещения вреда застрахованному лицу ФЗ № 32611 не предусматривает, вред подлежит возмещению по правилам, установленным гражданским законодательством для деликатных обязательств. Адекватных механизмов защиты прав застрахованных лиц не предусматривает и договор на оказание и оплату медицинской помощи. Являясь социально-обеспечительным договором, он возлагает на медицинскую организацию обязанность по предоставлению медицинской помощи третьему лицу – застрахованному – в объеме, гарантированном программами обязательного медицинского страхования. Обязанность по оплате медицинской помощи лежит в силу договора на страховой организации. Предоставив выбор медорганизации, врача застрахованному лицу, законодатель не обеспечил должных гарантий соблюдения прав последнего на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию. Рыночные механизмы и развивающаяся конкуренция между участниками системы обязательного медицинского страхования рассматриваются им как достаточные гарантии обеспечения доступности и качества медицинской помощи. Исследуем ответственность по договору об обязательном медицинском страховании, к видам которой относятся:- связанной с источниками повышенной опасности;- оперативно-хозяйственной;- выполняемой государственными органами;- обычной деятельностью;- связанной с субъектами (кем и кому причинен).К традиционным видам гражданско-правовой ответственности относят уплату неустойки и возмещение ущерба. Вместе с тем нормы об ответственности по договору обязательного медицинского страхования базируются на законе. Вместе с тем может устанавливаться и договорная неустойка равная - 0,1 - 0,5 % от суммы долга в день. Полагаю, что это чрезмерно завышенный процент, и следовало бы его установить в размере 0,001 и 0,005% в день.Уменьшение размера пени или штрафа в случае неисполнения договора юридическим лицом возможно в том случае, если будет доказана возможность получения необоснованной выгоды.Пени это неоплаченная денежная сумма, выплаченная в более поздние сроки, в процентах от 0,1 до 0,5%.То есть помимо основной суммы платежа, независимо от применения мер иной ответственности пени оплачиваются как вместе, так и отдельно неработающим населением, за каждый день просрочки. При этом страхователи их начислять должны самостоятельно за период просрочки. Если страхователь не мог погасить основную сумму платежа по обязательному страхованию, то на основную сумму пени не начисляются.Пени исчисляются в процентах и зависят отставки рефинансирования ЦБ РФ. Кроме того производится взыскание недоимки по страховым взносам на обязательное медицинское страхование с неработающего населения, а также возможно взыскание штрафов.Меры ответственности, предусмотренные законом Об ОМС, к физическим лицам не применяются, о чем свидетельствует отсутствие судебной практики по данному вопросу. Например, в число обязанностей страховой организации входит представление в ФФОМС заявок на предоставление целевых средств, в т.ч. авансирование оплаты медицинских услуг. На сегодняшний день не учитываются лица, которые не работают и не делают взносы в страховые фонды. При этом медицинская помощь в стране оказывается обязательно.Таким образом, по нашему мнению, неустойка вполне может применяться по отношению к юридическим лицам в случае нарушения условий оплаты ОМС.ЗаключениеТаким образом, правовое регулирование договоров в сфере обязательного медицинского страхования имеет публичный, императивный характер и является исключением из принципа свободы договора, что выражается в обязательности заключения такого договора. Это выражается еще и в том, что в соответствии с ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» субъекты данных договоров обязаны заключать соответствующие договоры. Это относится не только к территориальному фонду и страховой медицинской организации. Исходя из положений ст. 421 ГК РФ стороны свободны в заключении договора и могут определять его условия по своему усмотрению, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами. Договор обязательного медицинского страхования является обязательным, то есть его можно отнести и к обязательствам, и обязанностям граждан их оплачивать. При этом соответствующие договоры обязаны заключать медицинские организации, состоящие в реестре медицинских организаций по программе ОМС.Граждане при наступлении страхового события, обращения в медицинское учреждение предъявляют лишь пластиковую карту (в настоящее время).ОМС осуществляется не только на основании личного заявления граждан, но и общих правил страхования, определяющих важнейшие условия и порядок осуществления.В теоретических источниках классифицируются деликтные обязательства во взаимосвязи с основаниями ответственности, в зависимости от того какой деятельностью причинен вред. Существует классификация по методам воздействия, которая охватывает виды:договорная, солидарная, субсидиарная, долевая,внедоговорная. Как уже следует из названия договорной и внедоговорной ответственности это виды, в первом случае основанные на договоре, а во втором случае без такового – с учетом закона, которые считаются базовыми видами гражданско-правовой ответственности, и закреплены они юридически, с учетом невыполнения или ненадлежащего исполнения договора, а если нарушения договора не было, то говорят о недоговорной ответственности. Данные виды связаны с императивными нормами и предполагают наступление более строгой ответственности. Например, не допускается соглашение сторон по поводу изменения условий наступления ответственности, а также ее объема, исключением является ст. 933, п. 1 ГК РФ, где говорится о возможности изменений требований при повышении ответственности.Сумма определяемая ФФОМС и программами не согласуется с гражданами, что на наш взгляд не справедливо. Поскольку доходы у граждан и юридических лиц различны, многие получают минимальный размер оплаты труда, и отсюда их интересы нарушены.Не может быть никакого уравнивания по оплате сумм, они должны быть соразмерны.Обязанность об уплате страховых взносов фактически в договор обязательного медицинского страхования не содержит, отсюда территориальные ФОМСыдолжны установить определенный размер штрафа или пени. Список используемой литературыФедеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 25.12.2023)«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»(с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2024) // СПС «Консультантплюс».Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (ред. от 13.12.2022)«Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»(Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 N 54643) // СПС «Консультантплюс».Постановление Правительства РФ от 28.12.2023 N 2353«О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов» // СПС «Консультантплюс».Андреева А.А. К вопросу о правовой природе договоров в системе обязательного медицинского страхования с точки зрения практического правоприменения // Вопросы российского и международного права. 2019. Т. 9. № 10-1. С. 74-83.Григорьева А.В., Прасковьин Д.А. Сравнительный анализ договора обязательного медицинского страхования (ОМС) и договора добровольного медицинского страхования (ДМС) // В сборнике: проблемы и перспективы развития уголовно-исполнительной системы России на современном этапе. материалы Всероссийской научной конференции обучающихся и молодых ученых с международным участием. Самарский юридический институт ФСИН России. Самара, 2022. С. 161-164.Емченко Л.Ю., Колодкина В.Н. Особенности договора обязательного медицинского страхования // В сборнике: V Международный ФОРУМ цивилистов. Сборник научных статей международной научно-практической конференции. Ростов-на-Дону, 2022. С. 54-58.Новая система договоров в рамках обязательного медицинского страхования / Кобякова О.С., Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н., Обухова О.В., Ендовицкая Ю.В., Базарова И.Н., Чилилов А.М. // Менеджер здравоохранения. 2021. № 4. С. 76-82.Оказание медицинской помощи сверх установленного объема: выполнение обязательств по договору обязательного медицинского страхования или с пациентом / Ахохова А.В., Эштрекова С.Г., Эштрекова А.М., Тхабисимова И.К., Хадзугов А.Б., Бозиева А.Ю., Чудопал С.М., Бжихатлова М.Р., Мирзантова А.А. // Социальные аспекты здоровья населения. 2023. Т. 69. № 3.Орлов С.С. Основание для отказа организации в оплате оказанных медицинских услуг по договору обязательного медицинского страхования // В сборнике: Проблемы экономики и права в Российской Федерации. сборник статей студенческой научно-практической конференции. Российский государственный социальный университет, филиал в г. Клин. Клин, 2022. С. 120-127.Осипова Ю.А. Об опыте использования сервиса электронного документооборота участниками системы обязательного медицинского страхования Свердловской области // Молодой ученый. 2021. № 35 (377). С. 44-47.Проблемы реализации гражданами права на выбор медицинской организации и лечащего врача по договорам оказания медицинских услуг в рамках программ обязательного и добровольного медицинского страхования / Ковалевский С.М., Шманцарь А.А., Тимофеева Н.Н. // Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина. 2022. Т. 17. № 2. С. 123-131.Рощепко Н.В. Имплементация частной конструкции договора в систему обязательного медицинского страхования: проблемы теории и практики // Вестник трудового права и права социального обеспечения. 2020. № 14. С. 64-77.Хаджимурадова Т.Х. Договор на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию // Тенденции развития науки и образования. 2021. № 72-8. С. 23-26.Чекулаев Р.А. Коррупционная составляющая реализации договоров обязательного и добровольного медицинского страхования в рамках оказания амбулаторной медицинской помощи // Студенческий форум. 2020. № 34-2 (127). С. 72-74.