Черепно-мозговая травма

Причинами сдавления мозга являются гематомы, вдавленные переломы костей черепа, очаги разможжения мозга с перифокальным отеком, субдуральныегигромы, пневмоцефалия. Патогномоничным для посттравматических гематом и гигром является наличие «светлого промежутка», когда пострадавший находится в сознании без появления признаков тяжелого поражения мозга. Клиника острого сдавления головного мозга проявляется многократной рвотой, интенсивной головной болью, психомоторным возбуждением. По мере прогрессирования патологии возбуждение сменяется заторможенностью, происходит нарушение сознания вплоть до комы. Происходит нарушение дыхания (патологическое дыхание Чейна-Стокса), снижение пульса, повышается артериальное давление. Прогрессируют очаговые симптомы, проявление которых зависит от топографического расположения патологического процесса. КТ позволяет оценить расположение и размер внутричерепной патологии, являющейся причиной сдавления, степень дислокации церебральных структур, а также диагностировать наличие отека мозга.Сдавление головы. Наиболее значимой формой является длительное сдавление головы. Характеризуется сочетанным повреждением мягких тканей головы костей черепа и мозга. Клинически проявляется длительным и глубоким нарушением сознания, общемозговыми и вегетативными нарушениями. Отличительной особенностью является возникновение трофических нарушений вплоть до некроза, в результате чего может произойти инфицирование. На КТ оценивают состояние мягких тканей, костей черепа,характер повреждения мозговых структур.ДиагностикаДиагностика ЧМТ, как и любой другой патологии проводится в несколько этапов.Сбор жалоб и анамнеза. При опросе пациента важно выяснить механизм, время и место травмы. Если пострадавший находится без сознания, уточняем всю важную информацию у родственников или сопровождающих.Физикальное обследование. При внешнем осмотре пациента оцениваем цвет и состояние кожных покровов, положение больного, внешние повреждения. Степень нарушения сознания оценивается по шкале комы Глазго каждые 4 часа по трем критериям: речь, реакция на боль, открывание глаз. Важный диагностический критерий – оценка неврологического статуса. Необходимо оценить состояние зрачков, двигательную реакцию в ответ на раздражители, функцию черепных нервов, рефлексы, наличие менингеального синдрома и глазодвигательных нарушений. При сочетанном характере травмы необходим осмотр с привлечением консилиума врачей (нейрохирурга, общего хирурга, врача анестезиолога-реаниматолога, травматолога-ортопеда). При наличии показаний. Рекомендован осмотр врача невролога, отоларинголога, офтальмолога, психиатра.Лабораторные методы исследования. Всем пациентам рекомендован клинический анализ крови, биохимический общетерапевтический, коагулограмма, клинический анализ мочи.Инструментальные методы исследования. Всем пациентам рекомендовано провести ЭКГ для определения наличия сердечно-сосудистой патологии. Для исключения сочетанной травмы проводят рентгенографию или КТ легких, УЗИ или КТ брюшной полости. КТ головного мозга проводят всем пострадавшим. Данный метод исследования позволяет оценить степень повреждения мозга, наличие патологических образований, целостность костных структур. Не рекомендуется проведение КТ головного мозга при нестабильной гемодинамике. При отсутствии КТ выполняют рентгенографию черепа в двух проекциях и ЭЭГ.Ангиография выполняется при подозрении на повреждение сосудов.Доплерографияинтракраниальных артерий позволяет оценить ангиоспазм, возникающий при травматическом субарахноидальном кровоизлиянии. Является дополнительным методом инструментальной диагностики.Также к дополнительным методам исследования относится клинический анализ спинномозговой жидкости – проводится при подозрении на развивающиеся интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения.ЛечениеКонсервативное лечение направлено на устранение факторов вторичного повреждения головного мозга: гипоксии, гипоксемии, артериальной гипотонии, внутричерепной гипертензии, церебральной гипоперфузии, гипертермии, гипо- или гипергликемии, анемии.Для устранения артериальной гипотензии проводится инфузия растворов, влияющих на водно-электролитный баланс. Не рекомендуется использованиегипоосмолярных и глюкозосодержащих растворов. При недостаточности инфузионной терапии используют адренергические и дофаминергические препараты (эпинефрин, допамин, фенилэфрин). Рекомендовано поддерживать систолическое артериальное давление не ниже 100-110 мм.рт. ст. При нарушении сознании 9 баллов и ниже по шкале комы Глазго проводят интубацию трахеи.С целью коррекции внутричерепного давления используют пропофол. При рефрактерной внутричерепной гипертензии используются высокие дозы барбитуратов, только в том случае, если гемодинамика стабильна. Так же для коррекции внутричерепной гипертензии используют осмодиуретические препараты, в частности Маннитол. Не рекомендуется использовать данные средства при артериальной гипотензии и гиповолемии.Необходимо проводить нутритивную поддержку с первых суток пребывания пациента в стационаре.Противосудорожная терапия проводится пациентам высокой группы риска для предотвращения ранних посттравматических припадков.Гипербарическая оксигенация рекомендована в качестве дополнительного метода лечения и реабилитации пациентов с тяжелыми ЧМТ.Хирургическое лечение.Наружное вентрикулярное дренирование используют как дополнительный метод снижения внутричерепного давления.При острой эпидуральной гематоме рекомендуется хирургическое вмешательство если объем гематомы превышает 35 кубических сантиметров и толщина 15 и более миллиметров. В качестве метода используется костно-пластическая трепанация черепа в проекции гематомы. Также хирургическое вмешательство рекомендовано, если размеры гематомы меньше указанных цифр, но при этом наблюдается снижение сознания на 2 балла и больше по шкале комы Глазго с момента получения травмы до поступления в клинику, ассиметрия зрачков, снижение фотореакции, повышение ВЧД более 20 мм.рт. ст. При острой субдуральной гематоме также рекомендуется хирургическое лечение, если объем ее превышает 35 см и толщина 10 мм и выше или наблюдается смещение срединных структур более 5 мм. При ушибах головного мозга с очагами ушибов большого объема, дислокационным синдромом рекомендуется удаление контузионных очагов с декомпрессивной трепанацией черепа.Рекомендованы эндоваскулярные вмешательства при выявлении каротидно-кавернозных соустий с целью их разобщений.РеабилитацияПервый этап реабилитационных мероприятий должен проводиться в острейший и острый период тяжелой ЧМТ. Основными компонентами являются: метаболическая профилактика ПИТ-синдрома, физическая реабилитация в виде мобилизации, эмоционально-когнитивная, социально-бытовая.Список использованной литературыКотельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. К73 Травматология и ортопедия: учебник. — М .: ГЭОТАР-Медиа, 2009Нормальная анатомия человека: учебник для мед. Вузов: в 2т. Г12 Гайворонский И. В - 8-е изд., перераб. и доп. – СПб.: СпецЛит, 2013.Клинические рекомендации Очаговая травма головного мозга 2022г.https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/brain-injury#h3_58https://cyberleninka.ru/article/n/klassifikatsiya-cherepno-mozgovoy-travmy-chast-ii-sovremennye-printsipy-klassifikatsii-chmt/viewer