"Пограничная личностная организация через структурное интервью".

В этот момент терапевт может обратить внимание пациента на те эмоции, мысли или поведение, которые кажутся терапевту наиболее странными, и спросить, может ли пациент объяснить, почему у терапевта возникает чувство, что в его рассказе были странные или озадачивающие аспекты. Ответ пациента проливает свет на его способность к тестированию реальности. Эта способность проявляется в том, может ли пациент чувствовать эмпатию к переживаниям терапевта, когда последний видит проявления странностей, и – более тонким образом – в том, может ли пациент чувствовать эмпатию по отношению к тому, как терапевт воспринимает самого пациента вообще.
Сначала важно понять, не является ли структура личности пациента психотической, о чем мы судим по отсутствию тестирования реальности (а это по определению означает, что мы имеем дело не с пограничным пациентом). После этого можно исследовать пациента на наличие синдрома диффузной идентичности. Именно по ощущению своей идентичности можно отличить пограничное расстройство характера (диффузная идентичность) от расстройства характера без пограничной патологии (когда сохранена целостность идентичности).
Если в процессе исследования характеристик личности или патологических свойств характера не возникает сомнений в том, что способность к тестированию реальности нормальна, тогда интервью входит в среднюю фазу, в которой главным предметом исследования становится оценка идентичности и, следовательно, проводится дифференциальная диагностика пограничной организации личности.
Пристальное исследование жизни пограничного пациента в настоящий момент, с особенным вниманием к признакам синдрома диффузной идентичности обычно дает ценные сведения, позволяющие уяснить тип и степень тяжести патологии характера. Эту информацию надо дополнить подробным исследованием невротических симптомов, которые выражены на данный момент. В таких случаях лучше собрать сведения о прошлом лишь в общих чертах, не пытаясь применять прояснение и конфронтацию или интерпретировать картину прошлого, описанную пациентом; информацию о прошлом надо принимать такой, какую ее дает пациент.
При диффузной идентичности, в отличие от невротических структур, где все Я-образы (и «хорошие», и «плохие») интегрированы в цельное Я и все «хорошие» и «плохие» образы других могут быть интегрированы в цельные образы, в психической организации пограничной личности такая интеграция не осуществляется, так что все Я – и объект-репрезентации остаются нецельными, взаимно противоречащими когнитивно-аффективными репрезентациями.
Неспособность интегрировать «хорошие», и «плохие» аспекты реальности Я и других связана с мощной ранней агрессией, активизированной у пограничных пациентов. Диссоциация между «хорошими», и «плохими» Я – и объект-репрезентациями защищает любовь и «хорошее» от разрушения берущей верх ненавистью и «плохим».
Диффузная идентичность раскрывается во время структурного интервью, когда терапевт узнает о крайне противоречивом поведении пациента в прошлом или когда переходы от одного эмоционального состояния к другому сопровождаются такими противоречиями в поведении и самовосприятии пациента, что терапевту очень трудно представить себе пациента одним целостным человеком. При тяжелой невротической патологии характера противоречивое межличностное поведение отражает патологический, но цельный взгляд пациента на себя и значимых других, а при пограничной организации личности сам этот внутренний взгляд на себя и других лишен целостности.
У нарциссической личности Я-концепция целостная, но патологическая и несущая в себе черты величия, другие пациенты с пограничной патологией, когда терапевт начинает исследовать мотивы, заставившие их прийти на консультацию, и их представления о терапии, сразу выдают набор нереалистичных ожиданий, а также странные и неадекватные мысли, действия или чувства по отношению к терапевту, так что возникает необходимость немедленно исследовать у них способность к тестированию реальности.
Прояснение и конфронтация, направленные на нарушения взаимодействия с терапевтом здесь-и-теперь, помогут оценить способность пациента к тестированию реальности и удостовериться, что терапевт не имеет дело с психотической структурой. Затем можно вернуться к исследованию расстройств характера в связи с другими аспектами жизни пациента, а также сфокусировать внимание на примитивных защитах, которые проявляются по ходу интервью.
Ключевой вопрос будет звучать так: «То, что Вы рассказали о своей жизни, перекликается с тем, что я видел сейчас, во время нашей встречи, и это заставляет меня вспомнить об упомянутых Вами трудностях. Нельзя ли предположить, что (такое-то поведение на интервью) отражает в Ваших отношениях со мной те проблемы, которые возникают у Вас с другими людьми?»
Таким образом, можно окончательно выяснить вопрос о диффузной идентичности и, в какой-то мере, диагностировать наличие примитивных механизмов защиты. Чем тяжелее расстройство характера, тем менее достоверна и, следовательно, менее ценна история жизни.
Антисоциальные тенденции и качество объектных отношений являются двумя главными критериями потенциальной эффективности интенсивной психотерапии с пограничными пациентами.
Закончив исследование невротических симптомов и патологических черт характера, оценив основные механизмы защиты, синдром диффузной идентичности, тестирование реальности и ключевые симптомы психозов, терапевт должен сказать пациенту, что задача выполнена. Затем он должен предложить пациенту добавить то, что ему кажется важным или то, о чем он считает нужным сообщить терапевту.
На конечную фазу интервью важно оставить достаточное количество времени: не только, чтобы дать возможность пациенту задавать вопросы, но чтобы и терапевт мог ответить на них и уделить внимание неожиданной тревоге или другим возникшим сложностям. Окончание структурного интервью чрезвычайно важно: в этот момент можно оценить мотивацию пациента по отношению к диагностическому процессу и к терапии, можно принять меры на случай опасных, требующих срочного вмешательства, состояний, а также можно оценить, в какой степени пациент способен принять описание своих проблем терапевтом и может ли он относиться к нему позитивно. В любой консультации для терапевта должна существовать возможность назначить дополнительные интервью, если это необходимо.


















Заключение
Пограничное расстройство личности – это длительно существующее, глубокое и стойкое расстройство характера, затрагивающее различные сферы психической деятельности. Характеризуется импульсивностью, низким самоконтролем, эмоциональной неустойчивостью, нестабильной связью с реальностью, высокой тревожностью и сильным уровнем десоциализации.
В отдельную категорию заболеваний пограничная организация личности выделена недавно, но клиницисты давно использовали термин «пограничный» для обозначения людей, которые находятся на грани между серьезными невротическими проявлениями и приступами психоза.
Диагностическое интервью – основной метод работы психотерапевта, структурное интервью было разработано, чтобы подчеркнуть структурные характеристики трех основных типов личностной организации: невротической, пограничной и психотической.
У пограничных пациентов в ходе структурного интервью обнаруживается способность к эмпатии, интроспекции и инсайту относительно причин своего противоречивого поведения. На основном этапе интервью при исследовании патологических черт характера, у пограничной личности активизируются примитивные механизмы защиты, такие как проективная идентификация, расщепление, примитивная диссоциация противоречащих друг другу аспектов Я, отрицание, величие, фрагментация аффектов, всемогущество, что говорит о диффузной идентичности человека. Для отграничения пограничной личности от психотической выясняют адекватность тестирования реальности (наличие бреда, галлюцинаций).
Таким образом, в структурном интервью выясняются особенности пограничной организации личности: диффузная идентичность (в отличие от невротической организации) и адекватное тестирование реальности (в отличие от психотической организации).

Список литературы
Каплан Г., Сэддок Б. Дж. Клиническая психиатрия. В 2-х томах. – М.: Медицина, 1994.
Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. / Пер. с англ. М.И. Завалова. - М.: Независимая фирма "Класс", 2000. - 464 с.
Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе. — М.: Класс, 1998.
Каплан Г., Сэддок Б. Дж. Клиническая психиатрия. В 2-х томах. – М.: Медицина, 1994, т. 2, с. 269.
Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе. — М.: Класс, 1998.
Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. / Пер. с англ. М.И. Завалова. - М.: Независимая фирма "Класс", 2000. - 464 с.
Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. / Пер. с англ. М.И. Завалова. - М.: Независимая фирма "Класс", 2000. - 464 с.
Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. / Пер. с англ. М.И. Завалова. - М.: Независимая фирма "Класс", 2000. - 464 с

Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе. — М.: Класс, 1998.
Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. / Пер. с англ. М.И. Завалова. - М.: Независимая фирма "Класс", 2000. - 464 с.









2