Клапанный пневмоторакс-виды, этиопатогенез, оказание оперативно-хирургической помощи и первой помощи.

Методы активного расправления легкого: активная аспирация воздуха путем повторных пункций, постоянная активная аспирация дренированием, посредством торакоцентеза в 5 межреберье, по передне-подмышечной линии в горизонтальном положении, посредством активной аппаратной аспирации.
Вспомогательные методы заключаются во ведение стерильного парафина, вазелинового, камфорного, прованского масла или рыбьего жира; ) внутриплевральная аутогемотерапия ( по 70-300 собственной крови с интервалом в 2-3 недели); френикотрипсия и пневмоперитонеум.
Специальные методы профилактики и лечения внутриплевральное введение талька или других раздражающих средств(30%-глюкоза, 5% раствор хлористого кальция, настойка иода, 10% раствор азотнокислого серебра, пенициллина и др. Мы с 1995 года вводим 4% раствор соды по 80 мл ежедневно пока сохраняется сброс воздуха.; внутриплевральное разрушение сращений и воздушных субплевральных пузырей под торакоскопическим контролем (бывают одиночные буллы, мелкие, буллы средних размеров и гигантские).
Общепринятая методика, применяемая при спонтанном пневмотораксе, обеспечивающая эвакуацию воздуха, заключается в установке дренажа во втором межреберье по среднеключичной линии. Применение данной методики в экстренных случаях может сопровождаться повреждением подключичных сосудов, а также жидкость возникающая благодаря синдрому «разобщения», проявляющемуся у 21% больных, при подобном дренировании практически не удаляется. поэтому более приемлемым и безопасным является установка плеврального дренажа в V межреберье по переднеподмышечной линии, так как с учетом законов аэрогидродинамики воздух и жидкость перемешаются в том направлении, где давление ниже, т.е. создание любой системы аспирации позволяет эвакуировать из плевральной полости, как жидкость так и воздух.
Следует отметить, что, несмотря на хорошо известные правила проведения дренажной трубки в плевральную полость, достаточно часто встречаются технические ошибки, которые приводят к различным осложнениям. Так, введение троакара вблизи нижнего края ребра, особенно при узких межреберных промежутках, приводит к повреждению межреберной артерии, кровотечение из которой чаще всего происходит в плевральную полость. Это кровотечение невозможно остановить консервативными мерами. В таких случаях необходимо применять либо клипирование артерии при торакоскопии, либо перевязку ее при торакотомии. Важно помнить, что и клипирование и лигирование сосуда необходимо выполнять как проксимальнее, так и дистальнее места повреждения.
Клапанный пневмоторакс относится к опасным для жизни состояниям и требует срочной и обязательной госпитализации больного, оказания неотложной помощи.
При небольших по объему закрытых пневмотораксах без выраженных нарушений дыхания и сердечной деятельности показана только симптоматическая терапия. Одним из обязательных условий является соблюдение строгого режима со значительным ограничением движений, при кашле - назначение противокашлевых средств.
Во всех остальных случаях для ускорения рассасывания воздуха, уменьшения сроков лечения и предупреждения осложнений необходима активная тактика.
Необходимо создать больному удобное полу сидячее положение, наладить ингаляции кислородом, ввести сердечные гликозиды (к инъекциям наркотиков можно прибегать лишь при резко выраженном болевом синдроме). Показана пункция плевральной полости с целью эвакуации воздуха и жидкости. Если при однократной пункции не удается добиться расправления легкого, то и повторно проводимые пункции малоцелесообразны. Более эффективно дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией.
При неэффективности этих мероприятия, а также при клапанном пневмотораксе прибегают к оперативному лечению. Показания к нему:
1) невозможность расправить легкие при помощи активной аспирации;
2) наличие крупных полостных образований в легком, выявляемых рентгенологически;
3) частые рецидивы спадения легкого;
4) осложнения спонтанного пневмоторакса ("ригидное легкое", кровотечение или свертывание крови в плевральной полости).
Производится ушивание дефекта в легком, резервация патологически измененной ткани легкого, удаление париетальной плевры - декортикация (удаление Рубцовых шварт).
При инфекционном генезе спонтанного пневмоторакса назначают антибактериальное лечение.
Для профилактики рецидивирующего пневмоторакса используют метод химического плевродеза: введение раздражающих веществ в плевральную полость (тальк, раствор нитрата серебра, глюкозы и др.).
Оперативное лечение (торакотомия – нуждается 5-10% больных):
а) ушивание дефектов легочной ткани;
б) разрушение и иссечение сращений и воздушных пузырей;
в) декортикация легкого и плеврэктомия;
г) резекция легкого.
Показания к оперативному вмешательству:
продолжающееся внутриплевральное
кровотечение;
неустранимый дренированием клапанный пневмоторакс; 
не расправление легкого при активной аспирации в течение 4-5 дней; 
рецидивы спадения легкого;
пневмоплеврит или эмпиема плевры.
В настоящее время предпочтение отдается видеоторакоскопическим методам.
Осложнения СПТ. острая дыхательная недостаточность; острая сердечно-сосудистая недостаточность; кровоизлияния в плевральную полость; экссудативный плеврит; эмпиема плевры; подкожная эмфизема.

Прогноз у больных с первичным пневмотораксом благоприятный. В большинстве случаев больные остаются трудоспособными. При вторичном спонтанном пневмотораксе прогноз определяется характером основного заболевания.

Список используемой литературы
http://www.4medic.ru/page-id-55.html
Вишневский А.А., Шрайбер М.И. Военно-полевая хирургия. М., 1975.
 Лайт Р.У. Болезни плевры. Пер. с англ. М., 1986. 278 с.
Линденбратен Л.Д. и Наумов Л.Б. Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких. М., 1972.
Скворцов В.В., Тумаренко А.В., Скворцова Е.М. Диагностика и лечение пневмоторакса //Справочник врача общей практики. - 2010. - N 4. - С. 10-15.

http://www.4medic.ru/page-id-55.html

Вишневский А.А., Шрайбер М.И. Военно-полевая хирургия. М., 1975.

Линденбратен Л.Д. и Наумов Л.Б. Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких. М., 1972.

 Лайт Р.У. Болезни плевры. Пер. с англ. М., 1986
Скворцов В.В., Тумаренко А.В., Скворцова Е.М. Диагностика и лечение пневмоторакса //Справочник врача общей практики. - 2010. - N 4.









4